M czyzna z bólem w odcinku l dêwiowo-krzy owym kr gosłupa opis przypadku Man with lumbosacral pain case study

Transkrypt

1 66 DOI: /RGR Joanna Dmowska-Chalaba M czyzna z bólem w odcinku l dêwiowo-krzy owym Man with lumbosacral pain case study Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Joanna Dmowska-Chalaba, Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, Warszawa, tel , jdmowska@interia.pl Streszczenie Bólem krzyża nazywa się ból dolnego odcinka kręgosłupa, tzw. odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Jest to dolegliwość niezwykle powszechna, stanowi jedną z głównych przyczyn niezdolności do pracy oraz pogorszenia jakości życia. W większości przypadków jest wynikiem mechanicznego uszkodzenia różnych struktur tworzących i otaczających kręgosłup, może jednak wynikać z choroby zapalnej stawów. Jak ważne jest podjęcie właściwej diagnostyki przy przedłużających się dolegliwościach bólowych, pokazuje przypadek 47-letniego mężczyzny z objawami zapalnego bólu kręgosłupa. W badaniu rezonansu magnetycznego u chorego stwierdzono cechy zapalenia krążka międzykręgowego i przyległych trzonów kręgowych oraz aktywnego obustronnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Ostatecznie rozpoznano spondyloartropatię osiową i rozpoczęto leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz sulfasalazyną, uzyskując poprawę kliniczną. Właściwa diagnostyka umożliwiła wczesne postawienie diagnozy i włączenie odpowiedniego leczenia. Słowa kluczowe: spondyloartropatia, zapalny ból kręgosłupa, spondylodiscitis Abstract Back pain particularly in the lumbo-sacral part of spine is a common medical condition and one of the main reasons behind incapacity to work or a poorer quality of life. In most cases back pain results from mechanical damage of multiple structures that form and surround the spine. However, lumbosacral pain may also be the symptom of inflammatory arthritis. The reported case of a 47-year-old man with the symptoms of inflammatory spinal pain points to the importance of proper diagnostics with protracted pain condition. MRI test of the patient showed the features of discitis and the inflammation of the adjacent vertebral body as well as the inflammation of both sacroiliac joints. Eventually, axial spondyloarthropathy was diagnosed and the treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs and sulfasalazine was administered. The patient improved clinically. A proper diagnostics enables an early detection of a medical condition and is critical to introduce proper treatment. Key words: spondyloarthropathy, inflammatory back pain, spondylodiscitis 66 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial- NoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited.

2 M czyzna z bólem w odcinku l dêwiowo-krzy owym WST P Zespół bólowy lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa jest częstym problemem zdrowotnym, z którym zgłaszają się pacjenci. Czynniki środowiskowe towarzyszące współczesnemu człowiekowi, takie jak brak aktywności fizycznej, przewlekły stres, nadwaga oraz przeciążanie kręgosłupa, sprawiają że bóle krzyża zaliczamy do chorób cywilizacyjnych. Inną przyczyną dolegliwości bólowych są naturalne procesy degeneracyjne w obrębie krążków międzykręgowych, które osłabiają odporność kręgosłupa i zmniejszają jego wytrzymałość. Ból kręgosłupa może wynikać również (choć znacznie rzadziej) z choroby zapalnej stawów, która może obejmować szkielet osiowy. Tak właśnie dzieje się w przypadku spondyloartropatii (SpA) grupy przewlekłych chorób zapalnych charakteryzujących się zapaleniem stawów obwodowych, stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa, przyczepów ścięgnistych i innych narządów (zmiany mogą dotyczyć układu krążenia, układu oddechowego, przewodu pokarmowego oraz narządu wzroku). Określane są jako seronegatywne, ze względu na brak w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Choroby te skojarzone są z występowaniem antygenu HLA-B27 i rozpoczynają się zwykle w młodym wieku (<40. roku życia). Podstawą podejrzenia SpA jest występowanie zapalnego bólu kręgosłupa (inflammatory back pain, IBP). Kryteria rozpoznania IBP zostały zdefiniowane przez Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) w 2009 r. [1]: pierwsze objawy przed 40. rokiem życia, podstępny początek, poprawa po ćwiczeniach, brak poprawy w spoczynku, ból nocny (poprawa po wstaniu z łóżka). Spełnienie co najmniej 4 z 5 z wymienionych kryteriów pozwala rozpoznać zapalny ból kręgosłupa (czułość 77%, swoistość 91,7%). Do grupy spondyloartropatii należą: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenia stawów towarzyszące nieswoistym zapaleniom jelit oraz niezróżnicowana spondyloartropatia. W rozpoznaniu SpA wykorzystywano kryteria Amora i kryteria diagnostyczne European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) z 1991 r., a obecnie stosuje się kryteria ASAS [2 4]. Proponowany przez ASAS podział spondyloartropatii zapalnych (z 2010 r.) uwzględnia dwie grupy: tzw. SpA osiowe, z dominującym zajęciem szkieletu osiowego, w tym stawów krzyżowo-biodrowch (zmiany zapalne mogą być uwidocznione w badaniach obrazowych badaniu radiologicznym (RTG) lub badaniu rezonansu magnetycznego (MR)); tzw. SpA obwodowe, które spełniają kryteria klasyfikacyjne dla chorych na SpA, ale dominuje w ich obrazie zajęcie stawów obwodowych [4,5] (tab. 1 i 2). W przebiegu spondyloartropatii osiowych mogą być zajęte nie tylko stawy krzyżowo-biodrowe, ale może występować również zapalenie krążka międzykręgowego i przyległych trzonów kręgów (spondylodiscitis). Przedstawiony przypadek kliniczny potwierdza konieczność podjęcia wczesnej diagnostyki różnicowej, zwłaszcza gdy podejrzewamy zapalne podłoże dolegliwości. Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii osiowej według ASAS [4] Chorzy z bólem krzyża trwającym >3 miesięcy i w wieku <45 lat w chwili wystąpienia dolegliwości Zapalenie SKB w badaniu obrazowym a i >=1 cecha SpA b lub HLA-B27 i >=2 inne cechy SpA b a zapalenie SKB w badaniu obrazowym aktywne (ostre) zapalenie w badaniu MR silnie wskazujące na zapalenie SKB związane ze SpA potwierdzone radiologicznie zapalenie SKB według zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich b cechy SpA zapalny ból kręgosłupa zapalenie stawów zapalenie przyczepów ścięgnistych (w obrębie pięty) zapalenie błony naczyniowej oka zapalenie palców (dactylitis) łuszczyca choroba Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego dobra odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) SpA w wywiadzie rodzinnym HLA-B27 zwiększone stężenie CRP CRP (C-reactive protein) białko C-reaktywne; HLA-B27 (human leukocyte antygen B27) antygen zgodności tkankowej; MR rezonans magnetyczny; SKB stawy krzyżowo-biodrowe; SpA spondyloartropatia 67

3 Joanna Dmowska-Chalaba Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii obwodowej według ASAS [4] >=1 z poniższych cech SpA zapalenie błony naczyniowej oka łuszczyca choroba Leśniowskiego i Crohna/ zapalenie okrężnicy poprzedzające zakażenie HLA-B27 zapalenie SKB w badaniu obrazowym SKB stawy krzyżowo-biodrowe Zapalenie stawów lub przyczepów ścięgnistych lub palców oraz lub >=2 inne cechy SpA zapalenie stawów zapalenie przyczepów ścięgnistych zapalenie palców zapalny ból krzyża (kiedykolwiek) SpA w wywiadzie rodzinnym Opis przypadku Czterdziestosiedmioletni mężczyzna został przyjęty do Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w styczniu 2016 r. z powodu dolegliwości bólowych zlokalizowanych w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa. Chory skarżył się na okresowe bóle krzyża, występujące od około 4 lat, nasilające się po całym dniu pracy w piekarni. W lipcu 2015 r. wystąpił ból i obrzęk prawego stawu kolanowego. W badaniu USG stawu uwidoczniono wysięk w zachyłku nadrzepkowym 10 mm, bez patologii błony maziowej, oraz obszary chondromalacji II/III stopnia w okolicy dołu międzykłykciowego stawu kolanowego. Pacjent przyjmował niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), uzyskując poprawę kliniczną. Dolegliwości ustąpiły po około 2 tygodniach. Od około 3 miesięcy zmienił się charakter dolegliwości bólowych w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa. Ból nasilał się w nocy i podczas odpoczynku, a zmniejszał po ćwiczeniach fizycznych. Towarzyszyła mu sztywność poranna trwająca około 15 minut. Chory doraźnie stosował NLPZ. Z uwagi na nasilenie dolegliwości pacjent wykonał ambulatoryjnie badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego. W badaniu tym uwidoczniono podchrzęstny obrzęk szpiku w trzonie L4 z towarzyszącym obrzękiem krążka międzykręgowego L3/L4 obraz sugerujący osteodiscitis (zapalenie krążka międzykręgowego i przyległych części kostnych) (ryc. 1) oraz dokanałowe uwypuklenie krążków L1/L2 i L3/L4/L5, wywierające ucisk na brzuszną powierzchnię worka opony twardej, i obustronne spłycenie zachyłków bocznych kanału kręgowego z uciskiem odpowiednich korzeni nerwowych. Ponadto wykazano cechy procesu zapalnego w objętych badaniem stawach krzyżowo-biodrowych. Pacjent został skierowany do dalszej diagnostyki. Chory negował występowanie w przeszłości stanów gorączkowych, zapalenia błony naczyniowej oka, infekcji dróg moczowych i przewodu pokarmowego, nie chorował na łuszczycę, nie zgłaszał także żadnych dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i przewodu pokarmowego. Matka choruje na łuszczycę skóry. W chwili przyjęcia do Kliniki chory skarżył się na ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym o charakterze zapalnym, z promieniowaniem do prawej kończyny dolnej, oraz dolegliwości bólowe prawego stawu kolanowego z jego niewielkim obrzękiem. W badaniu fizykalnym stwierdzono ograniczenie ruchomości kręgosłupa, głównie w odcinku piersiowym (próba palce podłoga: 27 cm, objaw Otta: 0 cm), prawidłową rozszerzalność Rycina 1. Obraz MR kręgosłupa lędźwiowego (sekwencja STIR), z uwidocznionym zapaleniem krążka międzykręgowego L3/L4 oraz podchrzęstnym obrzękiem szpiku trzonu L4 68

4 M czyzna z bólem w odcinku l dêwiowo-krzy owym klatki piersiowej (6 cm), bez istotnego zaburzenia ruchomości w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa (odległość broda dołek jarzmowy: 0 cm, odległość potylica podłoże: 0 cm, objaw Schöbera: 5,5 cm). Ponadto obserwowano niewielki wysięk w obrębie prawego stawu kolanowego. Nie stwierdzono innych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych prawidłowe wartości parametrów stanu zapalnego (CRP: 7 mg/l, OB: 25 mm/h), prokalcytonina 0,066 ng/ml (wynik ujemny), w morfologii krwi: Hb 13,5 mg/dl, HCT 40,7%, RBC 4,6 106 kom./μl, MCV 88,0 fl, MCH 29,3 pg, MCHC 33,2 g/dl, WBC 4, kom./μl, PLT kom./μl, w rozmazie bez nieprawidłowości. Analiza moczu nie wykazała zmian. Wyniki badań biochemicznych: kreatynina 1,0 mg/dl, kwas moczowy 5,0 mg/dl, białko całkowite 7,2 g/dl, bilirubina 0,7 mg/dl, glukoza 97 mg/dl, cholesterol całkowity 98,2 mg/dl, AspAT 21 j./l, AlAT 31 j./l, stężenie sodu 144 mmol/l, potasu 4,4 mmol/l. Parametry układu krzepnięcia były prawidłowe. W surowicy nie stwierdzono obecności HLA-B27, antygenu HBs ani przeciwciał anty-hcv. Negatywne były wyniki oznaczeń czynnika reumatoidalnego w klasie IgM 20 j.m./ml (norma <20) i przeciwciał anty-ccp. Miano przeciwciał przeciwjądrowych oznaczonych metodą immunofluorescencji pośredniej wynosiło 1:80 (wynik ujemny). Uzyskano również ujemne wyniki oznaczeń przeciwciał dla antygenów Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica IgA. Obecne były przeciwciała przeciwko antygenom Yersinia enterocolitica w klasie IgG nieistotne kliniczne. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej i w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej obraz był prawidłowy. Na zdjęciach radiologicznych kręgosłupa nie stwierdzono istotnych zmian (ryc. 2), w RTG stawów krzyżowo-biodrowych widoczne były cechy podchrzęstnej sklerotyzacji powierzchni stawowej prawego stawu krzyżowo-biodrowego od strony talerza biodrowego, powierzchnie stawowe gładkie, szerokość szpar stawowych w graniach normy (ryc. 3). W badaniu MR stawów krzyżowo-biodrowych uwidoczniono masywny obrzęk szpiku z cechami restrykcji dyfuzji w prawym stawie krzyżowo-biodrowym oraz w lewym stawie krzyżowo-biodrowym od strony kości biodrowej cechy wczesnego zapalenia obu stawów krzyżowo-biodrowych (ryc. 4). W USG stawu kolanowego średniociśnieniowy niewielki wysięk bez uchwytnej patologii błony maziowej. W elektrokardiogramie stwierdzono miarowy rytm zatokowy, o częstości 75/min, normogram, bez zaburzeń przewodzenia. Na podstawie całości obrazu klinicznego u chorego rozpoznano spondyloartropatię osiową. Kontynuowano systematyczne stosowanie NLPZ (diklofenak w dawce 150 mg/ Rycina 2. Obraz RTG przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa wyrównanie fizjologicznej kyfozy kręgosłupa piersiowego, drobne zmiany zwyrodnieniowe na krawędziach trzonów przejścia Th/L, niewielkie sklinowacenie niektórych trzonów Th i nierówność płytek granicznych, jak po przebytej chorobie Scheuermanna dobę) i rozpoczęto leczenie sulfasalazyną w dawce 2 g/ dobę. Ocena aktywności choroby w skali BASDAI (wskaźnik aktywności zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 4,2; ocena bólu kręgosłupa w skali VAS (wizualna skala analogowa Visual Analog Scale) 30 mm. Dyskusja Wczesne rozpoznanie seronegatywnej spondyloartropatii zapalnej jest istotne z uwagi na możliwość wdrożenia skutecznego leczenia już od początku choroby. Obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne SpA wg ASAS pozwalają na rozpoznanie choroby mimo braku zmian uwidocznionych na rutynowym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, z wykorzystaniem jako metody obrazowania rezonansu magnetycznego tych stawów. 69

5 Joanna Dmowska-Chalaba Rycina 3. Obraz RTG stawów krzyżowo-biodrowych Rycina 4. Obraz MR stawów krzyżowo-biodrowych sekwencja STIR Kryteria pozytywnego MR wg ASAS [3] zostały przedstawione na ryc. 5. Obrazowanie metodą MR umożliwiło rozpoznanie SpA (postaci osiowej) u omawianego chorego. Za rozpoznaniem tym przemawiają ból o charakterze zapalnym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, dobra reakcja na NLPZ oraz cechy aktywnego obustronnego sacroiliitis w badaniu MR. W omawianym przypadku ból zapalny kręgosłupa wystąpił już po 45. roku życia. Z reguły u 95% chorych z ZZSK dolegliwości bólowe charakterystyczne dla SpA występują przed 45. rokiem życia, co zostało uwzględnione w kryteriach rozpoznania, jednak wiadomo, że u 5% mogą wystąpić w wieku późniejszym. Chory nie spełniał natomiast warunków rozpoznania ZZSK wg zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich z 1984 r. [6]. Rozpoznanie jest pewne, jeżeli spełnione jest kryterium radiologiczne i co najmniej jedno kryterium kliniczne. Kryteria kliniczne to: 1) ból dolnej części pleców i uczucie sztywności trwające dłużej niż 3 miesiące, z poprawą po ćwiczeniach, ale nieustępujące w czasie odpoczynku; 2) ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyznach strzałkowej i czołowej; 3) ograniczenie rozszerzalności oddechowej w odniesieniu do wartości prawidłowych skorelowanych z wiekiem i płcią. Kryterium radiologiczne wg Steinbrockera: sacroiliitis 2. stopień obustronnie lub stopień jednostronnie. W omawianym przypadku w badaniu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych zmiany o charakterze podchrzęstnej sklerotyzacji w RTG (odpowiadające 2. stopniowi) opisywane były jedynie w prawym stawie krzyżowo-biodrowym, prawidłowa była ruchomość w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i rozszerzalność klatki piersiowej. Mimo 3-letniego wywiadu chorobowego u pacjenta nie obserwowano postępu procesu usztywnienia w kręgosłupie. Uwidocznienie zapalenia krążka międzykręgowego wymaga różnicowania, czy zapalenie ma charakter infekcyjny, czy towarzyszy chorobie zapalnej stawów. W omawianym przypadku nie było w wywiadach interwencji zabiegowych czy badań inwazyjnych mogących być źródłem patogenu i przyczyną infekcyjnego zapalenia krążka. Chory nie gorączkował, nie stwierdzono podwyższonych parametrów stanu zapalnego, a ograniczenie ruchomości kręgosłupa występowało w innym odcinku niż opisywana zmiana zapalna krążka międzykręgowego. Reasumując, rozpoznanie infekcyjnego zapalenia było mało prawdopodobne [8]. Obecność łuszczycy skóry u matki chorego sugeruje diagnostykę różnicową w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów kręgosłupa (ŁZS), w którym również może być zajęty szkielet osiowy. U opisanego chorego nie stwierdzono zmian typowych dla łuszczycy w obrębie skóry ani paznokci. Fakt ten nie wyklucza ŁZS, gdyż jak wiadomo, objawy ze strony układu ruchu mogą wystąpić wcześniej niż zmiany skórne. W ŁZS zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych są jednak niesymetryczne, chociaż może występować spondylodiscitis. W chwili obecnej chory nie spełnia kryteriów klasyfikacyjnych rozpoznania ŁZS (2 pkt wg kryteriów 70

6 M czyzna z bólem w odcinku l dêwiowo-krzy owym Tabela 3. Kryteria pozytywnego MR wg ASAS [3] 1. Niezbędne jest ujawnienie aktywnych zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych: a) konieczny jest jednoznaczny obrzęk szpiku kostnego (w sekwencji STIR) lub osteitis (w czasie T1 po gadolinie) silnie sugerujące SpA, zlokalizowane w typowych miejscach anatomicznych. Jeśli jest tylko jedna zmiana (sygnał) sugerująca aktywne zapalenie, to musi ona być obecna w co najmniej dwóch kolejnych przekrojach. Jeśli jest więcej niż jedna zmiana (sygnał) w pojedynczym przekroju, to taki obraz może być również wystarczający do rozpoznania SpA. Zmiany powinny być zlokalizowane podchrzęstnie lub w okołostawowym szpiku kostnym; b) obecność wyłącznie zmian zapalnych, jak zapalenie błony maziowej, przyczepów ścięgnistych lub torebki stawowej bez obrzęku szpiku/osteitis jest niewystarczająca do spełnienia kryterium sacroiliitis w obrazie MR; c) zmiany strukturalne, takie jak złogi tłuszczu, stwardnienie (sclerosis), nadżerki lub ankiloza kostna, prawdopodobnie odzwierciedlają przebyte zapalenie, ale przy braku obrzęku szpiku/osteitis nie spełniają kryteriów dodatniego wyniku MR wg ASAS. 2. Jeśli jest tylko jedna zmiana (sygnał) sugerująca aktywne zapalenie, musi ona być obecna w co najmniej dwóch kolejnych przekrojach. Jeśli jest więcej niż jedna zmiana w pojedynczym przekroju, jeden przekrój może być wystarczający. CASPAR Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Brak jest również danych w wywiadzie i odchyleń w badaniach laboratoryjnych, które sugerowały rozpoznanie reaktywnego zapalenia stawów. U chorego kontynuowano terapię NLPZ oraz sulfasalazyną, uzyskując szybką poprawę kliniczną. Sulfasalazyna jest skuteczna u chorych na SpA z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych, jak również z zajęciem stawów kręgosłupa. Lek wykazuje działanie przeciwzapalne, które związane jest głównie z jego właściwościami immunomodulacyjnymi. Stosowanie sulfasalazyny rozpoczęto od dawki 0,5 g/dobę, zwiększając ją co tydzień, do dawki 2 g/ dobę. Pacjent wymaga dalszej obserwacji i kontroli reumatologicznej. W razie braku skuteczności powyższego leczenia należy rozważyć zwiększenie dawki sulfasalazyny do 3 g/dobę, a przy utrzymującej się dużej aktywności zapalnej choroby można zastosować inhibitory czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor, TNF-α). PODSUMOWANIE Ze względu na znaczny postęp w leczeniu SpA wczesne ustalenie rozpoznania może mieć istotne znaczenie dla chorego. Szybkie wdrożenie nowoczesnego leczenia zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami może w istotny sposób poprawić rokowanie i zapobiec niepełnosprawności. Ważnym ogniwem pozwalającym na wczesne rozpoznanie i skierowanie chorego do reumatologa są lekarze innych specjalności. To do nich często należy wyselekcjonowanie spośród wielu pacjentów z bólem pleców (kręgosłupa) lub stawów tych, u których należy podejrzewać zapalne podłoże dolegliwości. Młody wiek chorego, ból nasilony bardziej w nocy i nad ranem, któremu towarzyszy uczucie sztywności porannej, obrzęk choćby jednego stawu i zwiększone wartości wskaźników stanu zapalnego (OB, CRP) powinny skłaniać do dalszej diagnostyki. Zastosowanie kryteriów klasyfikacyjnych ASAS ułatwia wczesne rozpoznanie spondyloartropatii osiowej. Obecne kryteria dla SpA pozwalają o 5 10 lat wyprzedzać rozpoznanie postaci radiologicznej SpA, w tym ZZSK. Wśród chorych ze spondyloartropatią osiową odsetek chorych z rozpoznanym ZZSK zwiększa się wraz z czasem trwania objawów. Początkowo, gdy objawy trwają do roku, nieradiologiczna spondyloartropatia stanowi około 2/3 rozpoznań, a ZZSK 1/3. Gdy objawy trwają 3 6 lat, częstość jest podobna, natomiast gdy trwają powyżej 10 lat, 2/3 chorych spełnia kryteria rozpoznania ZZSK. Konflikt interesów Autorka nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R et al.: New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68: Amor B, Dougados M, Mijiyawa M: Classification Criteria of Spondyloarthropathies. Revue du Rhumatisme 1990; 57: Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al.: The assessment of spondyloarthritis international society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: Rudwaleit M, Landewe R, van der Heijde D et al.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009; 68: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: v an der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: Stanisławska-Biernat E, Świerkot J, Tłustochowicz W: Spondyloartropatie: zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie reumatologii dotyczące diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych. Reumatologia 2012; 2: Maślińska M, Gasik R: Różnicowanie infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego i seronegatywnej spondyloartropatii. Spondylodiscitis and suspected seronegative spondyloarthropathy. Reumatologia 2011; 49: