Cena jednostkowa netto [zł] ... czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY 1. Dane Wykonawcy: Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Wykonawca wpisany do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS*... Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczpospolitej Polskiej* (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą) Regon... NIP... tel.... fax Oferta na dostawę telewizorów z kablami antenowymi, pralek oraz lampek biurkowych do internatów i kwater internatowych w zasobie AMW. 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę ofertową brutto:... zł (cena wraz z podatkiem VAT, stawka podatku 23%), w tym cena netto... zł, podatek VAT...zł, w tym: zamówienie podstawowe:..zł brutto,.. zł netto, podatek VAT opcja: zł brutto,.. zł netto, podatek VAT Lp. 1 2 Opis dostawy Telewizory LED z kablem antenowym typ I Telewizory LED z kablem antenowym typ II Cena jednostkowa netto [zł] ZAMÓWIENIE PODSTAWOWE Ilość Wartość netto sztuk [zł] Ilość sztuk OPCJA Wartość netto [zł] 3 Pralki automatyczne typ I Pralki automatyczne typ II Pralki automatyczne typ III Lampki biurkowe RAZEM WARTOŚĆ NETTO [zł] 8 9 PODATEK VAT [ zł] (23%) RAZEM CENA BRUTTO [zł]... upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Strona 1 z 6

2 4. Oświadczamy, że w ramach zamówienia dostarczymy niżej wymieniony sprzęt: Telewizory LED z kablem antenowym typ I: Wykonawca może wskazać różne modele telewizorów (nie więcej niż 4), spełniających warunki sama w ramach typu I telewizora Telewizory LED z kablem antenowym typ II: Wykonawca może wskazać różne modele telewizorów (nie więcej niż 4), spełniających warunki sama w ramach typu II telewizora Pralki automatyczne typ I Wykonawca może wskazać różne modele pralek (nie więcej niż 2), spełniających warunki sama w ramach typu I pralki Pralki automatyczne typ II Pralki automatyczne typ III Lampki biurkowe: Wykonawca może wskazać różne modele lampek (nie więcej niż 4), spełniających warunki sama 5. Na dostarczone lampki udzielimy 12 miesięcy gwarancji. 6. Na dostarczone telewizory i pralki udzielimy miesięcy gwarancji (min. 24 max. 60 miesięcy)... upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Strona 2 z 6

3 7. Zamówienie zrealizujemy w terminie do r.. 8. Warunki płatności zgodne z ustanowionymi w zamówieniu. 9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 10. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i akceptujemy ją bez zastrzeżeń. 11. Oświadczamy, że akceptujemy warunki załączonego do SIWZ wzoru umowy i zobowiązujemy się do podpisania umowy w przypadku wyboru naszej oferty. 12. Oświadczamy, że wycena przedmiotu umowy uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia - jest kompletna. 13. Oświadczamy, że: - nie powierzamy podwykonawcom żadnej części (zakresu) oferowanego zamówienia* - powierzamy podwykonawcom następującą część (zakres) oferowanego zamówienia * (jeżeli Wykonawca nie wykreśli żadnej z powyższych opcji, Zamawiający uzna, że nie powierza podwykonawcom wykonania żadnej części zamówienia) 14. Oświadczamy, iż podmiotem, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 jest*: 15. Załącznikami do składnej oferty są: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7) Oferta zawiera:... stron. *niepotrzebne skreślić upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Strona 3 z 6

4 Załącznik nr 2 do SIWZ Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Dostawa telewizorów z kablami antenowymi, pralek oraz lampek biurkowych do internatów i kwater internatowych w zasobie AMW Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu pn. Dostawa telewizorów z kablami antenowymi, pralek oraz lampek biurkowych do internatów i kwater internatowych w zasobie AMW, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013, poz. 907 z późn. zmianami). upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Strona 4 z 6

5 Załącznik nr 3 do SIWZ Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia Dostawa telewizorów z kablami antenowymi, pralek oraz lampek biurkowych do internatów i kwater internatowych w zasobie AMW Oświadczam o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełniania warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zmianami). upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Strona 5 z 6

6 Załącznik nr 4 do SIWZ Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: 1)* Oświadczenie Wykonawcy Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późniejszymi zmianami), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). 2)* Oświadczam, że należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późniejszymi zmianami), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy * UWAGA: W przypadku, gdy wykonawca NIE NALEŻY do grupy kapitałowej należy skreślić ramkę oznaczoną 2). W przypadku, gdy wykonawca NALEŻY do grupy kapitałowej należy skreślić ramkę oznaczoną 1) oraz wypełnić listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. Strona 6 z 6