Jest wiele dowodów potwierdzających genetyczną skłonność do łuszczycy. Jednak nie ma

Transkrypt

1 Czynniki genetyczne Jest wiele dowodów potwierdzajcych genetyczn skłonnoć do łuszczycy. Jednak nie ma jednego okre lonego genu odpowiedzialnego za pocz tek choroby, ale wiele charakterystycznych, które mog zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania. Kilka badań wskazuje na rodzinne występowanie łuszczycy w 30 do 50% przypadków. Obserwacje jednojajowych bliźnit wykazały, że w 70% przypadków u obojga bliźniaków odnotowano wysiew łuszczycy. Je li dziedziczno ć byłaby jedyn przyczyn, prawdopodobieństwo zachorowania wyniosłoby 100%. To odkrycie dowodzi, że wysiew łuszczycy zależy również od innych czynników. Nasza wiedza na temat genów zwizanych z łuszczyc jest niepełna. Badania obserwacyjne rodzin, w których występuje łuszczyca wykazały, że z chorob zwi zane s okolice chromosomów. Ta grupa genów jest odpowiedzialna za powstanie stanu zapalnego na skórze i różni się między jedn rodzin a drug, oraz między jednym chorym a innym. 1 / 21

2 Naukowcy twierdz, że w cigu kilku lat będ mogli zaproponować różne metody leczenia odpowiednie dla specyficznych cech genetycznych u pacjentów z łuszczyc. Populacje bez objawów Niektóre nacje, takie jak Amerykanie żyjcy w Andach czy Eskimosi, nie choruj na łuszczycę. Wytłumaczeniem tego mog być różnice genetyczne i różnice warunków rodowiskowych. Czynniki immunologiczne Czynniki immunologiczne odpowiedzialne s za reakcje zapalne w obrębie naskórka. Struktura skóry Skóra składa się z naskórka, skóry właciwej i tkanki podskórnej. Naskórek zbudowany jest w głównej mierze z keratynocytów (komórek produkowanych przez warstwę rogow, która chroni skórę), melanocytów (komórek barwnikowych produkuj cych pigment, odpowiedzialnych za kolor i ochronę skóry), komórek Langerhansa (odgrywaj cych kluczow rolę w ochronie immunologicznej; występuj cych na zakończeniach nerwów poł czonych bezpo 2 / 21

3 rednio z centralnym o rodkiem nerwowym i kontroluj cych większo ć czynno ci skóry). W skórze zajętej łuszczyc zachodzi jeden podstawowy błd: Komórki wymieniaj się zbyt szybko. Wiemy, że podczas wysiewu łuszczycy naskórek odnawia się zbyt szybko cztery do szeciu razy szybciej niż w zdrowej skórze. Dzieje się tak dlatego, że keratynocyty w naskórku rozmnażaj się w sposób nieprawidłowy i wytwarzaj słabej jako ci keratynę, co skutkuje pojawieniem się łuski. Podstawowe komórki skóry właciwej fibroblasty, kontroluj proces wymiany keratynocytów. Jednak w łuszczycy ta funkcja jest zaburzona. Reakcje zapalne w skórze. W połczeniu z przyspieszonym cyklem wymiany keratynocytów, występuj reakcje zapalne na skórze. Za powstanie stanu zapalnego odpowiedzialne s dwa typy komórek: granulocyty obojętnochłonne (neurofile), cechuj ce się różnokształtno ci 3 / 21

4 j der komórkowych, oraz limfocyty T, odgrywaj ce kluczow rolę w odpowiedzi immunologicznej. Co się dzieje w skórze? Granulocyty obojętnochłonne zostaj przycignięte do warstwy rogowej naskórka. Odłczaj się od wierzchniej warstwy skóry i powoduj bezustanne podrażniania, które s bardziej dokuczliwe niż te wywołane drapaniem. W rezultacie rozpoczyna się proces ci głego bliznowacenia skóry. Odt d komórki te uczestnicz w podtrzymaniu stanu zapalnego skóry. Skóra jest również atakowana przez limfocyty T, które aktywuj procesy zapalne. W łuszczycy obserwujemy przewlekł i trwał aktywno ć komórek T. Limfocyty T s zaangażowane w rozpoczęcie i utrzymanie procesu zapalnego poprzez uwolnienie cytokin, które działaj pro-zapalnie. Łuszczycę można porównać do zaburzeń autoimmunologicznych. Jeli element komórkowy zostanie pomylony i potraktowany jak obcy, reakcj 4 / 21

5 układu odporno ciowego będzie zwielokrotniony atak komórek obronnych. Jednak sklasyfikowanie łuszczycy jako zaburzenia autoimmunologicznego jest kontrowersyjne. Wiemy, że zwi zek pomiędzy pojawianiem się zmian łuszczycowych z aktywno ci limfocytów T jest kluczowy w łuszczycy, ale brak jest dowodów na samoaktywację komórek T. Czynniki rodowiskowe. U osób z genetyczn predyspozycj do łuszczycy, wysiew choroby może być sprowokowany przez wewnętrzne lub zewnętrzne czynniki rodowiskowe. Wszystkie te czynniki mog przyspieszać odnawianie się skóry. Czynniki zewnętrzne obejmuj np. zmiany pór roku i otarcia skóry przez ubrania. Czynniki wewnętrzne obejmuj np. stres emocjonalny, choroby zaka ź ne i niektóre leki. Stres w szerokim tego słowa znaczeniu jest często odpowiedzialny za wysiew łuszczycy. Mówimy tu zarówno o niewielkich napięciach nerwowych zwizanych na przykład z powrotem do szkoły po wakacjach, jak i poważnych psychologicznych urazach. Stres jest ważnym czynnikiem prowokuj cym, który może powodować pierwszy wysiew choroby i odpowiadać za jej nawroty. Podejrzewa się, że leki takie jak betablokery, lit, chinolina, mog być bezporedni przyczyn wysiewu łuszczycy. Nagłe odstawienie kortykosterydów może również zaostrzyć łuszczycę. Łuszczyca wysiewna u dzieci często pojawia się po przej ciu lub w trakcie infekcji paciorkowcowej. Tryb życia i łuszczyca Niektóre nawyki mog zwiększać ryzyko rozwoju łuszczycy. Dotyczy to zwłaszcza palenia papierosów. Alkohol i otyło ć mog być również czynnikami prowokujc ymi wysiew. Nie możemy kontrolować łuszczycy, je 5 / 21

6 li nie będziemy brać pod uwagę wszystkich czynników prowokuj cych chorobę. Łuszczyca nie jest chorob zagrażaj c życiu, a głównym celem leczenia jest poprawa jako ci życia pacjenta. Dlatego to od pacjenta zależy, któr terapię zdecyduje się zastosować jako najbardziej odpowiedni dla siebie. Wybór metody leczenia powinien opierać się na rozmowie z lekarzem, który przedstawi pacjentowi wszystkie za i przeciw dostępnych opcji terapeutycznych. Rola systemu nerwowego w prowokowaniu pierwszego wysiewu i nawrotów łuszczycy Kilka zjawisk potwierdza tę hipotezę: - Zmiany łuszczycowe s dokładnie symetryczne. - Stres często współwystępuje z pierwszym wysiewem łuszczycy. - Na koniec, system nerwowy wytwarza okrelone substancje chemiczne, jak substancja P (neuropeptyd) i białka stymulowane przez alfa MSH, które mog przyspieszać odnowę naskórka. Odmiany łuszczycy trudne do zdiagnozowania. Łuszczyca dłoni i stóp Zmiany ograniczone do dłoni i stóp często stanowi problem diagnostyczny. Pogrubienie skóry w okolicach palców dłoni i stóp jest typowym objawem łuszczycy, ale może występować również przy: wyprysku, liszaju płaskim, łupieżu czerwonym mieszkowym, grzybicy skóry. Dlatego postawienie diagnozy bywa kłopotliwe. 6 / 21

7 Łuszczyca paznokci Płytka paznokciowa pokryta bruzdami to charakterystyczny objaw łuszczycy paznokci, rzadko występujcy przy innych chorobach takich jak łysienie plackowate, liszaj płaski lub wyprysk. Bywa, że łuszczyca paznokci jest mylona z infekcj powodowan przez grzyby skórne (grzyby pasożytnicze), ponieważ występuj ca onycholiza (odł czanie się płytki od macierzy) może być obserwowana w obu dermatozach. Ponieważ zmiany łuszczycowe na paznokciach mog być zainfekowane przez grzyby skórne, należy niekiedy zlecić badanie mikologiczne i zastosować dodatkowe leki. Erytrodermia łuszczycowa Jest to postać łuszczycy zajmujca duże powierzchnie skóry; towarzyszy jej ogólne zaczerwienienie i stan zapalny. Zmiany pokryte s łusk. Łuszczyca jest główn przyczyn erytrodermii, ale nie jedyn. Rzadziej powoduje j wyprysk, chłoniak, czy łupież czerwony mieszkowy. Niektóre leki mog również powodować erytrodermię. Łuszczyca stawowa Obwodowa forma łuszczycy stawowej i reumatoidalne zapalenia stawów s trudne do 7 / 21

8 rozróżnienia. Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekł, zapaln chorob stawów, obejmuj c stawy r k i nadgarstka. Jest to choroba bolesna, z tendencj do nasileń i zaników; może również prowadzić do ogólnego pogorszenia stanu zdrowia. Łuszczyca stawowa daje podobne objawy, ale klinicznie można odróżnić obie jednostki chorobowe. Reumatoidalne zapalenie stawów występuje symetrycznie i zwykle nie obejmuje stawów palców. Inaczej jest w przypadku łuszczycy. Łuszczycowe zapalenie stawów może przypominać zesztywniaj ce zapalenie stawów kręgosłupa. Jest to przewlekłe zapalenie obejmuj ce kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe. Choroba ma tendencję do zaników i nasileń. Różnicowanie jest szczególnie trudne kiedy nie występuj żadne zmiany na skórze. Połczenie kalcypotriolu i betametazonu Now form terapii miejscowej jest połczenie pochodnej witaminy D3 i kortykosterydu. Preparat powinien być nakładany raz dziennie i zapewnia szybki efekt oraz wysok skuteczno ć. Większo ć pacjentów uzyskuje satysfakcjonuj c poprawę już po czterech tygodniach leczenia.odnotowuje się niewiele działań niepoż 8 / 21

9 danych. W długotrwałych adaniach klinicznych preparat oceniono jako dobrze tolerowany. Ilo ć działań niepoż danych była podobna do tej, jak obserwuje się po stosowaniu samego kalcypotriolu, z t różnic, że znacznie rzadziej występowały podrażnienia skóry. Terapia zalecana jest pacjentom z łagodn, umiarkowan i ciężk postaci łuszczycy, zajmuj c nie więcej niż 30 % powierzchni ciała. Dostępny w postaci maci. Kalcypotriol Kalcypotriol jest to analog witaminy D3 stosowany w leczenia łuszczycy. Mechanizm działania preparatu nie do końca jest znany. Wiadomo, że reguluje on proces nadmiernego mnożenia się komórek skóry (hiperproliferacja keratynocytów) i wpływa na zmiany w układzie immunologicznym. Kalcypotriol należy stosować dwa razy dziennie, przez okres 8 tygodni. Po zakończeniu terapii u około 70 % pacjentów zmiany powinny całkowicie ustpić lub pozostawić tylko niewielkie l ady na skórze. Do najczę ciej obserwowanych działań niepoż danych należ : uczucie pieczenia, 9 / 21

10 wi d i podrażnienie. Mog wyst pić u % chorych. Preparaty dziegciowe Jest to bardzo stara grupa preparatów, ale wciż używana w lecznictwie szpitalnym lub jako dodatek do szamponów dla pacjentów z umiarkowan postaci łuszczycy na skórze głowy. Nieznany jest dokładny mechanizm działania, ale wiadomo, że preparaty dziegciowe zwiększaj wrażliwo ć skóry na wiatło, redukuj stan z apalny, wi d i złuszczanie się skóry. Mog także spowalniać proliferację komórek skóry. Poprawa zmian na skórze obserwowana jest już po 2 tygodniach leczenia, a całkowite ich ust pienie wymaga 2 miesięcy leczenia. Preparaty dziegciowe zawieraj około składników, ale tylko 50% tych substancji jest znana, dlatego poszczególne leki mog znacznie różnić się składem. Zasadniczy problem w stosowaniu tej grupy leków wi że się z ich nieprzyjemnym zapachem oraz trwałym plamieniem bielizny i ubrań. Kortykosterydy 10 / 21

11 Kortykosterydy i sterydy s często stosowane w leczeniu łagodnej i umiarkowanej postaci łuszczycy. Preparaty te działaj zwykle bardzo szybko, ale bezpieczeństwo ich stosowania w długotrwałej terapii nie zostało dot d udokumentowane. Sterydy dostępne bez recepty (w niektórych krajach) s za słabe, aby wykazać się skuteczno ci w leczeniu łuszczycy. Preparaty nawilżajce, olejki do kpieli Preparaty nawilżajce i olejki do kpieli zapewniaj odpowiednie nawilżenie skóry, pomagaj jej zdrowieć oraz utrzymuj j woln od zmian łuszczycowych w okresach remisji. Produkty te s dostępne bez recepty w wielu postaciach i różnych marek. Kwas salicylowy Kwas salicylowy ma właciwoci keratolityczne (redukuje warstwę rogow naskórka) i często ł czony jest z innymi preparatami miejscowymi, w celu zwiększenia ich skuteczno ci. Jest składnikiem wielu szamponów, mydeł, płynów i żeli. Kwas salicylowy pomaga usun ć łuskę, ale ma niewielki wpływ terapeutyczny na zmiany łuszczycowe. W aptekach dostępne s preparaty zawieraj 11 / 21

12 ce kwas salicylowy o różnej sile działania. Silniejsze postacie mog drażnić skórę, dlatego nie należy pozostawiać ich dłużej na skórze. Tazaroten Jest to miejscowy retinoid stosowany w leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci łuszczycy. Tazaroten zmniejsza proliferacje komórek skóry. Leki biologiczne w łuszczycy W przeciwieństwie do tradycyjnych, doustnych terapii systemowych, jak cyklosporyna i metotrexat, które oddziałuj na cały układ immunologiczny, leki biologiczne s precyzyjnie ukierunkowane i mog być lepiej tolerowane. Choć terapie biologiczne s wci ż stosunkowo nowe, ich ogólne bezpieczeństwo, ł cznie z potencjalnymi działaniami niepoż danymi ze strony układu immunologicznego, jest wci ż analizowane. Typowe działania niepoż dane dla leków biologicznych obejmuj infekcje dróg oddechowych, objawy grypo-podobne oraz reakcje w miejscu wkłucia (jak obrzęk, wi d, rumień). Objawy te s łagodne i (prawie we wszystkich przypadkach) rzadko wymagaj 12 / 21

13 od pacjenta rezygnacji z leczenia. Bezpieczeństwo w długotrwałym stosowaniu nie zostało gruntownie przebadane. Co jest ważne: Leki biologiczne stosowane s zwykle u pacjentów z umiarkowan i ciężk łuszczyc i/lub łuszczyc stawow, którzy nie odpowiadaj na inne metody leczenia. Musz być podawane w postaci iniekcji. S skuteczne u wielu pacjentów, ale odpowied ź na leczenie bywa różna (około 30% pacjentów nie reaguje na leczenie). Krótkoterminowe działania niepoż dane s zazwyczaj nieznaczne, choć reakcje typu alergicznego na wkłucie mog się pojawić. Długotrwałe bezpieczeństwo jest wci ż analizowane. Leki biologiczne koncentruj swoje działanie na limfocytach T lub na wzajemnym oddziaływaniu limfocytów T i komórek immunokompetentnych. Jak działaj terapie biologiczne? Leki biologiczne s to terapie immunologiczne. S one wytwarzane metodami biotechnologicznymi z wykorzystaniem inżynierii genetycznej. Działaj na limfocyty T, komórki, które s mediatorami stanu zapalnego w łuszczycy. Niektóre leki biologiczne hamuj aktywnoć limfocytów T. Inne blokuj stymulowanie reakcji zapalnej. Jeszcze inne redukuj ilo ć limfocytów T. Niezależnie od mechanizmu działania wszystkie one ukierunkowane s 13 / 21

14 na limfocyty T lub ich wzajemne oddziaływanie z komórkami immunokompetentnymi (komórki Langerhansa). Dermatolodzy zalecaj leczenie lekami immunosupresyjnymi jak cyklosporyna i metotrexat w ciężkich przypadkach. Jednak, w przeciwieństwie do tych leków, nowe terapie biologiczne koncentruj się tylko na okre lonych mechanizmach układu immunologicznego, bezpo rednio zaangażowanych w proces tworzenia łuszczycy. Leki te obejmuj białka fuzyjne, rekombinowane białka ludzkie i przeciwciała monoklonalne. Obecnie prowadzi się badania kliniczne nad kilkoma lekami biologicznymi, a niektóre z nich (np. do leczenia łuszczycy stawowej) zostały już zarejestrowane. Trwaj również badania nad now grup leków - immunoregulatorów, które stymuluj odpowied ź immunologiczn organizmu pacjenta. Dla kogo s przeznaczone nowe terapie? Nowe terapie biologiczne zapowiadaj prawdziwy postęp w leczeniu łuszczycy, ale nie s wolne od działań niepoż danych. Na tę chwilę stosowane s tylko u pacjentów z umiarkowan lub ciężk postaci łuszczycy i/lub łuszczyc stawow 14 / 21

15 , u których klasyczne terapie s nieskuteczne. Działania niepoż dane dotycz ce terapii biologicznych obejmuj : odnowienie gru ź licy, zakażenia bakteryjne, nawroty chorób o podłożu immunologicznym, jak stwardnienie rozsiane. Przed rozpoczęciem terapii zaleca się wykonanie wielu badań, np. test na gru ź licę, prze wietlenie klatki piersiowej. Leki biologiczne s stosowane od 4-5 lat. Pacjenci przyjmujcy je powinni być bardzo uważnie monitorowani, ponieważ wci ż nie wiemy dokładnie jakie s długoterminowe skutki terapii, a zwłaszcza ich wpływ na układ immunologiczny. Pierwsz dawkę leku pacjenci powinni otrzymywać w warunkach szpitalnych i pozostawać pod okiem specjalistów przez cały czas trwania leczenia. Koszt leków biologicznych jest stosunkowo wysoki, dlatego w praktyce stosuje się je w najcięższych przypadkach. Jakich rezultatów można spodziewać się po terapiach biologicznych? Leki biologiczne stosowane s do momentu redukcji zmian. Zwykle konieczne jest przyjmowanie ich przez dwa miesi ce, aby uzyskać poprawę między 40 60%. Leki te nie lecz łuszczycy (nie ma obecnie takiego leku), ale mog redukować objawy choroby. Stosowane s w monoterapii lub leczeniu skojarzonym z innymi lekami. Niektóre spo 15 / 21

16 ród tych leków (jak blokery TNF-alfa) od kilku lat z powodzeniem stosowane s przez reumatologów, w leczeniu takich chorób, jak reumatoidalne zapalenie stawów. W łuszczycy mog być one stosowane ł cznie z na wietlaniami promieniami UVB, co daje dłuższe okresy remisji. Podaje się je domię niowo, podskórnie lub dożylnie, raz w tygodniu lub raz na dwa tygodnie. Wyniki uzyskiwane po zastosowaniu terapii biologicznych s różne u poszczególnych chorych. Zdarzaj się również przypadki oporno ci na leczenie. Podobnie jak przy innych metodach terapeutycznych, wykazano znacz cy efekt placebo. Choć nasza wiedza na temat mechanizmów działania leków biologicznych jest coraz bogatsza, potrzeba jest więcej badań, aby okrelić optymalne połczenie i rozwinć sposoby monitorowania pacjentów, zapobiegaj ce pojawieniu się ryzyka w długim okresie. We współpracy z dr Patrick Brun, dermatologiem zwi zanym z Cannes University Hospital. Leczenie ogólne Leczenie ogólne nie jest bezporednio aplikowane na skórę, ale przyjmowane w postaci tabletek, iniekcji czy na wietlań. Tego rodzaju terapie wpływaj na cały organizm, dlatego s stosowane w bardziej zaawansowanych postaciach łuszczycy. 16 / 21

17 Jest wiele ogólnych terapii: Terapie biologiczne Leki biologiczne s to preparaty pochodzenia komórkowego modulujce system immunologiczny. Oddziałuj one na białka i komórki uczestnicz ce w procesie chorobowym. Leki biologiczne stosowane s w długotrwałym leczeniu wielu chorób, a niedawno zostały zatwierdzone do leczenia łuszczycy. S to przeciwciała, receptory, inhibitory lub fragmenty kwasów nukleinowych obniżajce stężenie czynników prozapalnych w organizmie, a także przeciwzapalne cytokiny moduluj ce reakcję odporno ciow organizmu. Cyklosporyna Cyklosporyna spowalnia wzrost komórek skóry, hamujc niektóre aktywnoci układu immunologicznego. Jest to lek o działaniu immunosupresyjnym i przeciwgrzybicznym. Cyklosporyna jest szeroko stosowana przy przeszczepach (zapobiega odrzuceniu organu). Lek ten został dopuszczony do leczenia łuszczycy, ale tylko w ciężkich przypadkach, które nie reaguj na inne dostępne metody leczenia. Dawki używane w leczeniu łuszczycy s dużo niższe niż te stosowane przy przeszczepach. Ponad 90% pacjentów stosuj cych cyklosporynę uzyskuje całkowit 17 / 21

18 redukcję zmian łuszczycowych. Działania niepoż dane mog być poważne, dlatego pacjenci s bardzo ostrożnie klasyfikowani do leczenia i monitorowani podczas trwania terapii. Działania niepożdane obejmuj niewydolnoć nerek, nadcinienie i mniej poważne: przerost dzi seł i nasilenie owłosienia. U mężczyzn może wyst pić powiększenie gruczołów sutkowych. Dużym problemem s nawroty, które następuj zaraz po odstawieniu cyklosporyny. Nawietlania Nie do końca wiadomo jak wiatło działa na skórę, ale pewne jest, że zarówno naturalne promienie słoneczne jak i różne formy na wietlań, mog korzystnie wpływać na zmiany łuszczycowe. Promienie UV stosowane s w leczeniu umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy, które nie reaguj na metody miejscowe. Fototerapia jest często stosowana na oddziałach szpitali i klinik. Obecnie dostępne s trzy metody nawietlań: Terapia UVB Aby rozpoczć nawietlania musisz otworzyć kabinę, założyć okulary ochronne oraz użyć innych wskazanych zabezpieczeń. Skóra powinna być wystawiona na działanie promieni UVB przez okre lony czas. Lampy powinny być obsługiwane przez dowiadczon y personel. Większo ć pacjentów wymaga seansów, aby uzyskać satysfakcjonuj c poprawę. Terapia PUVA PUVA jest terapi 18 / 21

19 ł cz c na wietlania promieniami UVA z doustnym przyjmowaniem leków fotouczulaj cych (psoralenów). Terapia PUVA jest metod skuteczn, ale ostatnie badania sugeruj, że może powodować uszkodzenia skóry, a nawet raka. Wskie pasmo UVB i fototerapia laserowa. Terapia ta polega na bardzo precyzyjnym nawietlaniu, wskim pasmem promieni UV, komórek skóry zajętych chorob. Ten rodzaj fototerapii jest bardzo skuteczny i zwykle już po seansach, w czasie 3-4 tygodni można uzyskać znaczn poprawę. Metotrexat (MTX) Metotrexat spowalnia nadmierny wzrost komórek skóry i działa immunosupresyjnie. W łuszczycy stosuje się go od roku Wczeniej MTX używany był do leczenia raka. Jest lekiem skutecznym, choć trzeba liczyć się z jego toksycznym działaniem na komórki i inne organy. Dostępny jest w postaci tabletek i zastrzyków. MTX jest przeciwwskazany dla osób regularnie spożywajcych alkohol, z niewydolnoci wtr oby lub nerek, obniżeniem odporno ci i aktywnym zakażeniem. Podczas leczenia należy dokładnie monitorować pracę nerek, w troby i szpik kostny (ł cznie z biopsj w 19 / 21

20 troby). MTX może powodować uszkodzenia płodu lub nawet poronienie, dlatego bezwzględnie nie może być stosowany przez kobiety ciężarne. Inne działania niepoż dane to: anemia, nudno ci, zmęczenie, brak apetytu, fototoksyczno ć, biegunka, ból głowy, gor czka, dreszcze. Doustne retinoidy S to pochodne witaminy A, które reguluj wzrost komórek skóry i normalizuj jej rogowacenie. Stosowane s w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy u pacjentów, którzy nie reaguj na inne metody leczenia. Działania niepożdane obejmuj: popękane usta, such skórę, suchoć luzówek nosa i oczu, wypadanie włosów, zmiany paznokciowe i wi d skóry. Retinoidy s przeciwwskazane u kobiet w ci ży i kobiet planuj cych ci że. Ze względu na poważne ryzyko uszkodzenia płodu zaleca się stosowanie antykoncepcji jeszcze przez 3 lata po zakończeniu leczenia. Kobiety te nie powinny także spożywać alkoholu przez 2 miesi ce po odstawieniu leków. 20 / 21

21 {jcomments off} 21 / 21