Ogólne Warunki Świadczenia Usług (zwane dalej OWU) Pakiet Podstawowy I Kod Pakietu: Benefitplan B4A_H0_K1Z1_DP_POD_HOR

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Świadczenia Usług (zwane dalej OWU) Pakiet Podstawowy I Kod Pakietu: Benefitplan B4A_H0_K1Z1_DP_POD_HOR 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Świadczenia Usług (zwanych dalej OWU) Horizon Personal Care sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Pańska 96/83, Warszawa wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , NIP , REGON , kapitał zakładowy w wysokości: 100,000 złotych (dalej HPC24 lub Zleceniodawca) zawiera umowy z Klientami na świadczenie Udzielanie świadczeń zdrowotnych realizowanych przez firmę LUX MED. Sp. z o.o. (zwanym dalej Zleceniobiorca) 2. HPC24 zawiera umowę o Udzielanie świadczeń zdrowotnych na cudzy rachunek Klienta, tj. na rachunek Klienta Zleceniodawcy i Członków rodzin wskazanych w Liście zgłoszeniowej stanowiącej załącznik nr 2 do Umowy. 2 DEFINICJE 1. Benefitplan - określony kodem zakres Świadczeń zdrowotnych przysługujących danej Osobie Uprawnionej wraz z warunkami ich wykonania. 2. Choroba - nieprawidłowy, według ogólnie uznanej wiedzy medycznej, stan fizyczny lub psychiczny organizmu; 3. Ciąża o przebiegu fizjologicznym - ciąża o przebiegu prawidłowym, niewymagająca podczas swojego przebiegu objęcia opieką perinatalną w ośrodku referencyjnym, hospitalizacji będącej w bezpośrednim związku z ciążą, w szczególności na oddziale patologii ciąży z przyczyn leżących po stronie zarówno matki jak i płodu; 4. Ciąża wysokiego ryzyka - ciąża charakteryzująca się zagrożeniem dla zdrowia lub życia matki lub płodu, związanym z występowaniem czynników ryzyka statystycznie zwiększających częstość powikłań ciąży i porodu, które mogą mieć związek ze schorzeniami występującymi przed ciążą, schorzeniami występującymi w trakcie ciąży, nałogami, przeszłością położniczą i ginekologiczną, schorzeniami występującymi w rodzinie; 5. Członek rodziny - współmałżonek Klienta Zleceniodawcy albo Partner życiowy lub Dzieci; 6. Dziecko dziecko własne Klienta Zleceniodawcy, współmałżonka Klienta Zleceniodawcy albo jego Partnera życiowego a także dziecko przez nich przysposobione, od pierwszego dnia jego życia, a które w dniu przystąpienia do Umowy nie ukończyło 18 roku życia, a w przypadku uczęszczania przez Dziecko do szkoły (w rozumieniu art. 2 pkt. 2) ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U ze zm.) oraz do szkoły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U ze zm.)], nie ukończyło 26 lat; 7. Data uzyskania uprawnień data wskazana w potwierdzeniu, od której rozpoczyna się świadczenie usług medycznych, w ramach Umowy. Data uzyskania uprawnień jest pierwszym dniem miesiąca przypadającego po dacie złożenia przez Klienta poprawnie wypełnionej Listy zgłoszeniowej oraz uiszczeniu przez Klienta Opłaty za pierwszy Okres Płatności. W przypadku List zgłoszeniowych zgłoszonych i opłaconych po 20 dniu danego miesiąca, data uzyskania uprawnień jest pierwszym dniem drugiego w kolejności miesiąca przypadającego po dacie złożenia przez Klienta poprawnie wypełnionej Listy zgłoszeniowej oraz uiszczeniu przez Klienta Opłaty za pierwszy Okres Płatności. 8. Data zawarcia umowy data przesłania Klientowi potwierdzenia 9. Dokument finansowy faktura elektroniczna zgodna z art. 2 ustawy o VAT wystawiana Klientowi za Usługę - rozumie się przez nią fakturę w formie elektronicznej wystawioną i otrzymaną w dowolnym formacie elektronicznym. Paragon fiskalny jest wydawany Klientowi w siedzibie spółki Horizon Personal Care sp. z o.o. przy ul. Pańskiej 96/83 w Warszawie;. 10. E-Karta Pacjenta (E-Karta) - imienna karta identyfikacyjna udostępniona w formie elektronicznej Osobie Uprawnionej przez Zleceniobiorcę za pośrednictwem Portalu Pacjenta na stronie internetowej Zleceniobiorcy na mobilnym Portalu Pacjenta pod adresem: a także na aplikacjach mobilnych LUX MED. E-Karta może być wydrukowana lub wyświetlana na urządzeniu mobilnym Osoby Uprawnionej zapewniającym prawidłowy odczyt E-Karty, a wraz z innymi dokumentami wskazanymi w OWU lub Umowie potwierdza prawo Osoby Uprawnionej do korzystania ze Świadczeń zdrowotnych; 11. Klient osoba fizyczna posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną, której przepisy szczególne przyznają zdolność prawną i która zawarła z HPC24 umowę zakupu Pakietu Medycznego uprawniającego do skorzystania z Usług. 12. Konsument osoba fizyczna będąca konsumentem w rozumieniu art k.c., która dokonuje Zlecenia niezwiązanego bezpośrednio z prowadzoną przez nią działalnością gospodarczą; 13. Kwota Transakcji oznacza kwotę należą HPC24 z tytułu zawartej Umowy 14. Lekarz - osoba posiadająca odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami polskiego prawa w tym w szczególności ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. z dnia 27 września 2011 r. (Dz.U. Nr 277, poz z późn.zm.); 15. Lista Zgłoszeniowa- lista Osób Uprawnionych przypisanych do określonego Benefitplanu, której wzór stanowi załącznik 2 do Umowy; 16. Osoba Uprawniona (Pacjent) osoba fizyczna w wieku lat a w przypadku Dziecka do 26 lat wskazana przez Klienta w Liście zgłoszeniowej jako Osoba Uprawniona do otrzymywania Świadczeń zdrowotnych; 17. Pakiet Medyczny oferta w ramach której HPC24 zapewnia Klientowi możliwość korzystania z usług realizowanych w Placówkach Medycznych, na warunkach i w sposób opisany w niniejszym OWU; 18. Pakiet Indywidualny - pakiet, w ramach którego opieką medyczną Zleceniobiorcy objęty jest wyłącznie Klient; 19. Pakiet Partnerski - pakiet, w ramach którego, na zasadach określonych w Umowie, opieką medyczną Zleceniobiorcy objęty jest Klient oraz jeden Członek rodziny; 20. Pakiet Rodzinny - pakiet, w ramach którego, na zasadach określonych w Umowie, opieką medyczną Zleceniobiorcy objęty jest Klient oraz Członkowie rodziny; 21. Partner Życiowy - osoba prowadząca z Klientem wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca Klientem w związku małżeńskim, niezłączona pokrewieństwem, ani stosunkiem prawnym takim, jak przysposobienie lub powinowactwo; 22. Placówka Medyczna - jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą, uprawniona do udzielania Świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych lub szpitalnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczpospolitej Polskiej; 23. Placówki Własne - ogólnodostępne ambulatoryjne Placówki medyczne Zleceniobiorcy działające pod marką LUX MED i Medycyna Rodzinna, wskazane na Placówki współpracujące - podmioty wykonujące działalność leczniczą współpracujące z LUX MED wskazane na stronie Portal Pacjenta - aplikacja udostępniona świadczona przez Zleceniobiorcę Osobom Uprawnionym, dostępna pod adresem internetowym w ramach której Osoba Uprawniona ma możliwość m.in. umawiania i odwoływania wizyt, podglądu wizyt zarezerwowanych i odbytych, podglądu do wystawionych skierowań, dostępu do E-Karty oraz innych funkcjonalności udostępnionych przez Zleceniobiorcę; 26. Rabat wskazana w Umowie, określona w odniesieniu do Świadczenia zdrowotnego zniżka procentowa lub kwotowa od ustalonej w Placówce medycznej aktualnej ceny Świadczenia zdrowotnego; 27. Rocznica Umowy pierwszy dzień miesiąca odpowiadający dacie wejścia w życie Umowy, w którym rozpoczyna się kolejne 12 miesięcy jej obowiązywania. W przypadku, gdy Umowa weszła w życie w innym terminie niż pierwszy dzień miesiąca, pierwszy dzień miesiąca następującego po dniu odpowiadającemu dacie wejścia w życie Umowy, w którym rozpoczyna się kolejne 12 miesięcy jej obowiązywania Strona 1 z 13

2 28. Umowa zobowiązanie zawarte poprzez akceptację niniejszych Ogólnych Warunków świadczenia Usług drogą elektroniczną, telefoniczną lub pisemnie wskutek czego Klientowi zostanie aktywowany wybrany Pakiet Medyczny i udostępniona zostanie możliwość korzystania ze Świadczeń Zdrowotnych oferowanych przez HPC24 lub Zleceniobiorcę. 29. Usługi Świadczenie Zdrowotne i inne, związane z realizacją Zleceń w ramach posiadanego Pakietu Medycznego.; 30. Świadczenie Zdrowotne - konsultacja lekarza lub konsultacje w zakresie psychologii, dietetyki, logopedii, fizjoterapii realizowane przez Zleceniobiorcę, wizyta domowa lub zlecone przez lekarza Zleceniobiorcy badanie lub zabieg: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź nieszczęśliwym wypadkiem oraz Świadczenia Zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane przez Zleceniobiorcę zgodnie z zakresem określonym w Benefitplanie;. 31. Zleceniodawca Horizon Personal Care sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Pańska 96/83, (00-837) Warszawa, wpisana pod numerem KRS do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, której nadano NIP oraz numer REGON , o kapitale zakładowym w wysokości: ,00 zł opłaconym w całości. 32. Zleceniobiorca - LUX MED Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Postępu 21C, (02-676) Warszawa, wpisana pod numerem KRS do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, której nadano NIP oraz numer REGON , o kapitale zakładowym w wysokości: ,00 zł opłaconym w całości. 3 ZAWARCIE, OBOWIĄZYWANIE UMOWY I ROZWIĄZANIE UMOWY 1. Zleceniobiorca rozpocznie udzielanie Świadczeń Zdrowotnych na podstawie niniejszej Umowy, zgodnie z Datą uzyskania uprawnień przez Osobę uprawnioną, przy czym nie wcześniej niż od dnia otrzymania od HPC24 wszystkich informacji wskazanych w Liście zgłoszeniowej otrzymanej od Klienta. 2. Klient zobowiązany jest do podać wszystkie informacje, które są wymagana do uzyskania uprawnień przez Osoby uprawnione, które wskazane są w Liście zgłoszeniowej. 3. W okresie obowiązywania Umowy Klient zobowiązany jest poinformować HPC24 o zmianie wszelkich danych istotnych do wykonywania warunków Umowy. Umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy, licząc od Daty uzyskania uprawnień. 4. Umowa po okresie 12 miesięcy zostanie przedłużona na czas nieokreślony. W takim przypadku Klient może dezaktywować Pakiet Medyczny i wypowiedzieć Umowę z 1-miesięcznym wypowiedzeniem złożonym w formie dyspozycji przesłanej do HPC24 drogą: 4.1. elektroniczną na adres pakietymedyczne@hpc24.pl lub 4.2. korespondencyjną na adres: Horizon Personal Care sp. z o.o., Warszawa, ul. Pańska 96/83 lub 4.3. telefoniczną, przechodząc weryfikację (w takim przypadku może być wymagane w szczególności podanie danych osobowych, kontaktowych oraz numeru PESEL) dzwoniąc pod numer infolinii W przypadku, jeżeli Klient w trakcie Okresu Obowiązywania Umowy nie opłaci Pakietu Medycznego na kolejny miesiąc (wpłata nie zostanie zaksięgowana do 20 dnia poprzedzającego miesiąc obowiązywania Pakietu Medycznego), HPC24 ma prawo do zawieszenia Usług. 6. Złożenie wypowiedzenia przez Klienta w sposób opisany w punkcie 4 niniejszego paragrafu w trakcie trwania Okresu Obowiązywania Umowy skutkuje rozwiązaniem Umowy po upływie Okresu Obowiązywania Umowy. 7. Wypowiedzenie Umowy terminowej w okresie pierwszych 12 miesięcy może skutkować naliczeniem opłaty dodatkowej liczonej jako różnica sumy opłat abonamentowych należnych za cały Okres Obowiązywania Umowy za Pakiet Medyczny oraz iloczynu miesięcznej opłaty abonamentowej i liczby miesięcy uiszczonych przez Klienta w formie abonamentu za Pakiet Medyczny. 8. Klientowi będącemu Konsumentem przysługuje prawo do odstąpienia od Umowy w terminie 14 dni od jej zawarcia. Odstąpienie można złożyć w formie pisemnej na przykład przy użyciu formularza będącego Załącznikiem nr 3 Formularz odstąpienia od Umowy i przekazanie go do HPC24 następującą drogą: 8.1. elektroniczną na adres pakietymedyczne@hpc24.pl lub 8.2. korespondencyjną na adres: Horizon Personal Care sp. z o.o., Warszawa, ul. Pańska 96/83 9. W przypadku odstąpienia Klient niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 14 dni otrzyma zwrot uiszczonej opłaty abonamentowej. Opłata zostanie zwrócona na rachunek bankowy wskazany w Formularzu odstąpienia od Umowy. 10. Uprawnienie o którym mowa w punkcie 7 niniejszego paragrafu nie przysługuje Klientowi, który rozpoczął korzystanie z Usług. 11. Odpowiedzialność Zleceniobiorcy z tytułu Umowy wygasa: w ostatnim dniu okresu na jaki została zawarta Umowa, a w przypadku Umowy zawartej na czas nieokreślony w chwili, gdy Klient nie zaakceptuje warunków kolejnej Umowy zgodnie z 5 pkt w przypadku śmierci Klienta, w następnym dniu roboczym, po otrzymaniu przez Zleceniobiorcę informacji o śmierci Klienta, w odniesieniu do konkretnej Osoby Uprawnionej: z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku, gdy Osoba Uprawniona (Pacjent) przekroczyła limit wieku dla określonego pakietu uprawniającego do objęcia Opieką Medyczną LUX MED. Klient zostanie wtedy poinformowany o możliwości zmiany pakietu dla osoby Uprawionej (Pacjenta) lub rezygnacji z niniejszej Umowy w przypadku śmierci Osoby Uprawnionej (Pacjenta), w następnym dniu roboczym, po otrzymaniu Informacji o śmierci Osoby Uprawnionego (Pacjenta) przez Klienta. 4 OSOBA UPRAWNIONA 1. Osobami Uprawnionymi do otrzymywania Świadczeń zdrowotnych wykonywanych na podstawie Umowy są wyłącznie osoby wskazane przez Zleceniodawcę w sposób określony w Umowie. 2. Prawo Osoby Uprawnionej do określonych Świadczeń zdrowotnych uzależnione jest od wieku Pacjenta i jest każdorazowo określone w Umowie. 3. Osoba Uprawniona nie może dokonać przelewu swoich praw wynikających z Umowy na osobę trzecią. 5 PŁATNOŚCI ORAZ SPOSOBY OTRZYMYWANIA FAKTURY 1. Płatności za Pakiet Medyczny realizowane są w cyklach miesięcznych z góry nie później niż do 20 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc którego dotyczy płatność. 2. Pierwsza płatność aktywująca Pakiet Medyczny dokonywana jest za pośrednictwem Sklepu HPC24 a kolejne płatności Klient możne regulować bezpośrednio: 2.1. na rachunek bankowy HPC24 o numerze: podając w tytule przelewu imię i nazwisko, rodzaj pakietu oraz okres jakiego płatność dotyczy lub 2.2. za pośrednictwem linka wygenerowanego przez system płatności HPC24 EspagoLink lub 2.3. po kontakcie z Konsultantem HPC24 w inny ustalony sposób. 3. Akceptacja niniejszego OWU oznacza wyrażenie zgody na przesyłanie Dokumentów finansowych drogą elektroniczną na adres mailowy wskazany przy zawarciu Umowy (podany podczas procesu rejestracji i aktywacji konta w Sklepie HPC24). 4. HPC24 zastrzega sobie prawo do zmiany wysokości ceny Pakietu Medycznego raz w roku w miesiącu grudniu. Najpóźniej na miesiąc przed HPC24 przedstawi Klientowi nowe warunki Umowy, które będą miały zastosowanie do Okresu Obowiązywania Umowy począwszy od grudnia danego roku. W przypadku, gdy Klient nie zaakceptuje nowych warunków Umowy powinien najpóźniej na do 20 listopada danego roku złożyć pisemne oświadczenie o braku akceptacji Strona 2 z 13

3 zaproponowanych warunków, wówczas Umowa rozwiązuje się z upływem dnia poprzedzającego dzień wprowadzający nowe warunki Umowy. W przypadku niezłożenia oświadczenia, o którym mowa w zdaniu poprzednim Umowa obowiązuje na zasadach zaproponowanych przez HPC HPC24 zobowiązuje się do poinformowania Klienta o prognozowanej wysokości ceny za Pakiet Medyczny w formie elektronicznej na adres wskazany w trakcie rejestracji nie później niż na 30 dni przed rozpoczęciem obowiązywania nowych stawek. W przypadku braku adresu HPC24 powiadomienie może być dokonane pisemnie listem przesłanym na adres Klienta podany podczas rejestracji. 6. Zmiana wynagrodzenia o którym mowa w punkcie 4 powyżej nie stanowi zmiany Umowy i tym samym do jej skuteczności nie jest wymagane podpisanie aneksu do Umowy. Nadto zmiana tego wynagrodzenia nie skutkuje prawem do naliczenia przez HPC24 dodatkowych opłat. 7. Zmiana wynagrodzenia o którym mowa w punkcie 4 powyżej i wypowiedzenie przez Klienta Umowy nie stanowi podstawy do naliczenia dodatkowych opłat przez HPC24. 6 ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH OSOBOM UPRAWNIONYM 1. Świadczenia zdrowotne oferowane w ramach Umowy dostępne są wyłącznie w Placówkach własnych oraz w Placówkach współpracujących w godzinach ich funkcjonowania. 2. Warunkiem udzielenia Świadczenia zdrowotnego w ramach Umowy jest uprzednie uzgodnienie terminu jego wykonania ze Zleceniobiorcą w sposób wskazany w ust. 3 poniżej. 3. Termin wykonania Świadczenia zdrowotnego w Placówkach własnych można zarezerwować osobiście w Placówce własnej lub za pośrednictwem: 3.1. Komunikatora e-center, który jest dostępny na stronie Aplikacji Portal Pacjenta, która jest dostępna na stronie - po założeniu specjalnego konta i dopełnieniu pozostałych formalności rejestracyjnych: 3.3. infolinii, pod numerem: ; 3.4. Innego sposobu wskazanego przez Zleceniobiorcę. 4. Termin wykonania Świadczenia zdrowotnego w Placówkach współpracujących można zarezerwować osobiście w Placówce współpracującej, dzwoniąc bezpośrednio do Placówki współpracującej lub w inny sposób wskazany przez Zleceniobiorcę. 5. Badania diagnostyczne i laboratoryjne wykonywane są w ramach Umowy wyłącznie na podstawie wskazań medycznych wynikających z procesu diagnostycznego i leczenia prowadzonego przez Lekarza Zleceniobiorcy oraz wystawionego przez Lekarza Zleceniobiorcy skierowania. Dotyczy to również pozostałych Świadczeń zdrowotnych wymagających skierowania. 6. Korzystanie ze Świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez Zleceniobiorcę odbywa się po okazaniu przez Osobę Uprawioną potwierdzającego jej tożsamość dokumentu tożsamości oraz po zarejestrowaniu Pacjenta w systemie informatycznym Zleceniobiorcy. 7. Pacjent powinien stawić się na wizytę z co najmniej 10-minutowym wyprzedzeniem przed wyznaczoną godziną wykonania Świadczenia zdrowotnego. 8. W przypadku stawienia się Pacjenta z 10-minutowym lub większym opóźnieniem, Zleceniobiorca może odmówić wykonania Świadczenia zdrowotnego. 9. W przypadku, gdy Pacjent nie będzie mógł stawić się na umówioną wizytę z przyczyn losowych, powinien niezwłocznie odwołać zaplanowana wizytę w sposób opisany w ust. 3 powyżej. 10. Jeżeli Pacjent nie ukończył 18 roku życia, na udzielenie Świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy Pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zezwolenie sądu opiekuńczego. 11. Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. W przypadku Pacjenta, który nie ukończył 18 roku życia, rodzice są zobowiązani towarzyszyć takiemu Pacjentowi w trakcie wykonywania Świadczeń zdrowotnych. 12. Jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia konsultacji lekarskiej lub badania diagnostycznego bez ingerencji w integralność fizyczną Pacjenta, który nie ukończył 18 roku życia, zgodę na przeprowadzenie takiego Świadczenia zdrowotnego może wyrazić także opiekun faktyczny tego Pacjenta. Uprzednio opiekun faktyczny jest zobowiązany do przedstawienia pisemnej zgody przedstawiciela ustawowego Pacjenta, który nie ukończył 18 roku życia, na wykonanie takiego Świadczenia zdrowotnego oraz zgody tego przedstawiciela ustawowego na przekazanie opiekunowi faktycznemu informacji o stanie zdrowia Pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 13. Zarówno przedstawiciel ustawowy Pacjenta, który nie ukończył 18 lat, jak i opiekun faktyczny takiego Pacjenta, obecni podczas udzielania Świadczeń zdrowotnych temu Pacjentowi, są zobowiązani do przedstawienia Zleceniobiorcy dokumentu tożsamości potwierdzającego ich tożsamość. 14. W przypadku, kiedy Zleceniobiorca w sposób określony w przepisach obowiązującego prawa nie uzyska potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Osoby Uprawnionej ubiegającej się o udzielenie takiego świadczenia przez Zleceniobiorcę (w szczególności wyrażającej wolę nabycia leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, dla którego wydana została decyzja administracyjna o objęciu refundacją), a Osoba Uprawniona wie, że ma do nich prawo, wówczas Osoba Uprawniona okaże Zleceniobiorcy dowód osobisty, paszport, prawo jazdy albo w przypadku osoby, która nie ukończyła 18. roku życia legitymację szkolną oraz przedstawi Zleceniobiorcy dokument potwierdzający powyższe uprawnienia Osoby Uprawnionej lub złoży pisemne oświadczenie o przysługującym Osobie Uprawnionej prawie do Świadczeń zdrowotnych. 15. Zleceniobiorca uprawniony jest do powierzania wykonywania Świadczeń zdrowotnych objętych Umową, w szczególności badań diagnostycznych i specjalistycznych konsultacji lekarskich, innym podmiotom wykonującym działalność leczniczą uprawnionym do wykonywania tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Wynagrodzenie należne na rzecz tych podmiotów z tytułu wykonania ww. zleceń uiszcza Zleceniobiorca. Zleceniobiorca dołoży należytej staranności przy wyborze wspomnianych podmiotów. 7 E-KARTA PACJENTA 1. Po wprowadzeniu danych Osób Uprawnionych do systemu informatycznego Zleceniobiorca wygeneruje i udostępni Osobie Uprawnionej E-Kartę Pacjenta. 2. Udostępnienie E-Karty odbywać się będzie za pośrednictwem Portalu Pacjenta dostępnego na stronie internetowej Zleceniobiorcy, Mobilnym Portalu Pacjenta oraz mobilnych aplikacjach udostępnionych przez Zleceniobiorcę. 3. Uzyskanie dostępu do E-Karty przez Osobę Uprawnioną zależne jest od założenia przez nią konta oraz dopełnienia formalności rejestracyjnych pozwalających na uzyskanie dostępu do Portalu Pacjenta w zakresie minimum pierwszego poziomu, a w przypadku aplikacji mobilnych drugiego poziomu dostępu, jak również pobranie i zainstalowanie stosownej aplikacji. 4. E-Karta Pacjenta powinna być okazana wraz z: 4.1. dowodem osobistym lub prawem jazdy wydanym przez polski organ administracji publicznej - w przypadku obywateli polskich; 4.2. paszportem lub kartą pobytu - w przypadku osób nieposiadających obywatelstwa polskiego; które potwierdzają tożsamość Osoby Uprawnionej i na tej podstawie Zleceniobiorca ustala prawo do otrzymywania Świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Zleceniobiorcę w zakresie opisanym w Benefitplanie, z zastrzeżeniem ust. 6 niniejszego paragrafu. W przypadku odmowy okazania ww. dokumentu tożsamości Zleceniobiorca może odmówić wykonania Świadczenia zdrowotnego. 5. E-Karta Pacjenta jest imienną kartą w formie elektronicznej udostępnianą dla każdej Osoby Uprawnionej i posługiwać się nią może wyłącznie wskazana przez Zleceniodawcę Osoba Uprawniona, dla której E-Karta Pacjenta została wydana. 6. E-Karta Pacjenta jest udostępniana Osobie Uprawnionej na czas posiadania uprawnień w ramach posiadanego Benefitplanu. Po rozwiązaniu Umowy, wygaśnięciu Umowy lub wykreśleniu Osoby Uprawnionej z Listy, E-Karta Pacjenta traci swoją ważność z upływem ostatniego dnia ważności uprawnień w ramach Umowy. 8 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Strona 3 z 13

4 1. W związku z udzielaniem Świadczeń zdrowotnych Zleceniobiorca prowadzi dokumentację medyczną Osoby Uprawnionej. 2. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania Osobom Uprawnionym, przedstawicielom ustawowym Osób Uprawnionych i osobom trzecim określają właściwe przepisy prawa. 3. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem wnioskodawcy, a w przypadkach określonych w przepisach prawa również na koszt wnioskodawcy. 4. Dokumentacja związana z wykonaniem Umowy sporządzana jest w języku polskim, poza przypadkami, gdy przepis prawa przewiduje możliwość sporządzenia dokumentacji medycznej w języku łacińskim. 5. Zleceniobiorca wyda Zleceniodawcy dokumentację medyczną na podstawie stosownego upoważnienia Osoby Uprawnionej, zgodnie z przepisami obowiązującego prawa. 9 WYŁĄCZENIA 1. O ile Umowa, w tym załączniki nie stanowią inaczej, wynagrodzenie Zleceniobiorcy za Świadczenia zdrowotne udzielane na podstawie Umowy nie obejmuje: 1.1. diagnozowania i leczenia zaburzeń płodności, w tym ciąży będącej wynikiem ww. postępowania o ile jest to ciąża wysokiego ryzyka; 1.2. diagnozowania i leczenia związanego ze zmianą płci; 1.3. przeprowadzania zabiegów aborcji oraz leczenia ich następstw; 1.4. prowadzenia ciąży wysokiego ryzyka; 1.5. diagnozowania i leczenia protetycznego, ortodontycznego, periodontologicznego, implantologicznego; 1.6. diagnozowania i leczenia oraz zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej oraz kosmetologii a także leczenia niepożądanych następstw wymienionych w zdaniu poprzednim procedur; 1.7. diagnozowania i leczenia niezleconego lub niewykonanego w Placówkach własnych i współpracujących przez Zleceniobiorcę; 1.8. wystawiania orzeczeń, zaświadczeń, oświadczeń, wniosków niezwiązanych z koniecznością kontynuacji procesu diagnostycznego i terapeutycznego prowadzonego w Placówce własnej lub Placówce współpracującej (wyłączenie nie dotyczy świadczeń medycyny pracy - o ile jest objęte zakresem Świadczeń zdrowotnych, druków ZUS ZLA); 1.9. leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego oraz pobytów rehabilitacyjnych, w domu opieki lub innej placówce opiekuńczo-leczniczej lub leczniczopielęgnacyjnej, w której Osoba uprawniona przebywa z przyczyn medycznych, rodzinnych lub społecznych; leczenia zakażenia wirusami HIV (AIDS), wirusami wirusowego zapalenia wątroby (z wyłączeniem WZW typu A) oraz schorzeń będących następstwem w/w zakażeń; będących wynikiem uczestnictwa Osoby Uprawnionej w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nielicencjonowanych linii lotniczych; badań diagnostycznych niezbędnych do planowego leczenia szpitalnego, realizowanego w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 2. O ile Umowa, w tym załączniki, nie stanowią inaczej wynagrodzenie Zleceniobiorcy za Świadczenia zdrowotne udzielane na podstawie Umowy nie obejmuje Świadczeń zdrowotnych, których konieczność udzielenia Osobie Uprawnionej wynika bezpośrednio lub pośrednio z: 2.1. działań wojennych, działań zbrojnych, stanu wojennego, wojny domowej, rewolucji, stanu wyjątkowego, cywilnego zamachu stanu, aktów terroryzmu, służby wojskowej, udziału w misjach wojskowych lub stabilizacyjnych, czynnego uczestnictwa Pacjenta w zamieszkach, rozruchach lub strajkach; 2.2. stosowania naukowo nieuznanych metod leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do użytku w Polsce oraz ich następstw, jak również udziału Pacjenta w eksperymentach medycznych, badaniach klinicznych lub podobnych badaniach związanych ze zdrowiem, oraz ich następstw; 2.3. transplantacji organów lub tkanek, komórek, hodowli komórkowych (pochodzenia naturalnego lub sztucznego), w tym także z wykorzystaniem autoprzeszczepu, wszczepianie implantów i urządzeń; 2.4. Wyczynowego uprawiania sportów lub uprawnia Sportów wysokiego ryzyka; 2.5. epidemii, stanów klęski żywiołowej lub katastrof naturalnych ogłoszonych i potwierdzonych przez właściwe organy administracji państwowej; 2.6. działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego oraz czynników biologicznych i chemicznych w zakresie szkodliwym dla człowieka; 2.7. prowadzenia pojazdu przez Pacjenta bez uprawnień lub prowadzenia pojazdu bez aktualnego badania technicznego, zgodnych z obowiązującymi przepisami lub prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jednolity z dnia 10 stycznia 2012 r. Dz.U. z 2012 r. poz. 124 z późn. zm.); 2.8. usiłowania popełnienia przez Pacjenta samobójstwa, samookaleczenia, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub wykroczenia; 2.9. działania umyślnego, samodzielnego diagnozowania, leczenia, modyfikacji zaleconego leczenia; pozostawania pod wpływem, nadużycia lub zatrucia dobrowolnie spożywanymi: alkoholem, narkotykami, innymi substancjami odurzającymi lub psychotropowymi, tytoniem, lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniem Lekarza; detoksykacji, zabiegów odwykowych oraz leczenia odwykowego; Uzyskania Świadczeń zdrowotnych za pomocą czynów zakazanych, prób wyłudzenia lub celowego wprowadzenia Zleceniobiorcy w błąd. 10 ODPOWIEDZIALNOŚĆ LUX MED 1. Zleceniobiorca co do zasady ponosi odpowiedzialność za szkody poniesione przez Zleceniodawcę bądź Osoby Uprawnione, o ile szkody te pozostają w bezpośrednim związku z wykonywaniem Umowy. Jednakże Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za poniesione przez Zleceniodawcę lub Osoby Uprawnione szkody pozostające w bezpośrednim związku z wykonywaniem Umowy, jeżeli do nich dojdzie: 1.1. na skutek działania siły wyższej lub 1.2. na skutek niezastosowania się Pacjenta do zaleceń personelu medycznego Zleceniobiorcy lub 1.3. w razie nieotrzymania od Zleceniodawcy, Osoby Uprawnionej lub przedstawiciela ustawowego Osoby Uprawnionej informacji potrzebnych do wykonania Świadczenia zdrowotnego, zatajenia takich informacji, a także w przypadku, gdy podane przez Zleceniodawcę, Osobę Uprawnioną, przedstawiciela Osoby Uprawnionej lub opiekuna faktycznego informacje okażą się nieprawdziwe; 1.4. w przypadkach, gdy nie można przypisać winy Zleceniobiorcy, a w sytuacji określonej w art. 430 Kodeksu cywilnego, nie można przypisać winy osobie, której Zleceniobiorca powierzył wykonanie czynności. 2. Zleceniobiorca oświadcza, że posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania Świadczeń zdrowotnych. 11 PRAWA I OBOWIĄZKI OSÓB UPRAWNIONYCH 1. Osoba Uprawniona jest zobowiązana do: 1.1. ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich wydawanych przez Lekarzy; 1.2. przestrzegania zasad organizacji pracy w Placówkach medycznych w części dotyczącej pacjentów; Strona 4 z 13

5 1.3. przestrzegania terminów wykonania Świadczeń zdrowotnych uzgodnionych ze świadczeniodawcą; 1.4. przybycia w uzgodnionym terminie do Placówki medycznej lub poinformowania Zleceniobiorcę o rezygnacji ze Świadczenia zdrowotnego niezwłocznie, nie później niż 6 godzin przed ustalonym terminem jego wykonania; w przypadku gdy Osoba Uprawniona nie skorzysta z wcześniej umówionego Świadczenia zdrowotnego oraz nie odwoła tego Świadczenia zdrowotnego na co najmniej 6 godzin przed jego ustaloną godziną, ww. Osoba Uprawniona utraci na okres 30 dni biegnących od godziny umówionego Świadczenia zdrowotnego, możliwość umawiania Świadczenia zdrowotnego tego samego rodzaju jak ww. nieodwołane Świadczenie zdrowotne w Placówkach własnych i Placówkach współpracujących. Powyższe nie ma wpływu na możliwość umawiania jakichkolwiek Świadczeń zdrowotnych opłacanych bezpośrednio przez Osobę Uprawioną zgodnie z aktualnym cennikiem Placówki własnej lub Placówki współpracującej; 1.5. powstrzymania się od wszelkich działań utrudniających lub uniemożliwiających udzielenie świadczenia przez Zleceniobiorcę. 12 DANE OSOBOWE 1. Administratorem danych osobowych w rozumieniu odpowiednich przepisów o ochronie danych osobowych jest Horizon Personal Care sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Pańska 96/83, Warszawa. 2. HPC24 zastrzega sobie prawo ujawnienia wybranych informacji dotyczących Klienta właściwym organom bądź osobom trzecim, które zgłoszą żądanie udzielenia takich informacji, w oparciu o odpowiednią podstawę prawną oraz zgodnie z przepisami obowiązującego prawa. Poza przypadkami wskazanymi w zdaniu poprzednim informacje dotyczące Klienta nie zostaną ujawnione żadnej osobie trzeciej, bez zgody Klienta. 3. Dane dotyczące Klienta, w tym dane osobowe, będą przechowywane przez okres nie dłuższy niż jest to konieczne w związku z realizacją uprawnień wynikających z Pakietu Medycznego, a następnie zostaną usunięte z systemów informatycznych HPC Podanie przez Klienta danych osobowych przy składaniu Zlecenia jest dobrowolne. Niepodanie danych osobowych wymaganych w przypadku realizacji Zlecenia uniemożliwia złożenie Zlecenia. 5. Klientowi przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo ich poprawiania, uzupełniania oraz prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i ich usunięcia, zwracając się w tym celu do HPC Dane osobowe Klientów, będących osobami fizycznymi, przetwarzane są przez HPC24 w celu wykonania obowiązków opisanych w niniejszym OWU W celu umożliwienia realizacji płatności on line za Zlecenie HPC24 może przekazywać dane osobowe Klienta w zakresie imienia i nazwiska, adresu, adresu poczty oraz numeru telefonu do: 6.1. PSP Polska sp. z o.o., z siedzibą w Poznaniu przy ul. Kanclerskiej 15, Poznań; 6.2. Elavon Financial Services Designated Activity Company (Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością o Wyznaczonym Przedmiocie Działalności) Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, ul. Puławska 17, Warszawa; 6.3. PayPro S.A z siedzibą w Poznaniu, ul. Kanclerska 15, Poznań 7. W celu umożliwienia realizacji Świadczeń Medycznych HPC24 zobowiązane jest przekazywać dane osobowe Klienta w zakresie imienia i nazwiska, numeru PESEL, adresu poczty oraz numeru telefonu do Zleceniobiorcy. 8. HPC24 informuje, że w celu zapewnienia przestrzegania odpowiednich przepisów dotyczących danych osobowych w zakresie przetwarzania danych osobowych w celu udzielania Świadczeń Zdrowotnych oraz prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 186) dane Klienta przetwarzane są przez Lux Med sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Postępu 21C, (02 676) Warszawa, wpisaną pod numerem KRS do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP oraz numer REGON Zakres przetwarzania danych przez Zleceniobiorcę opisany jest w Załączniku nr 4 Obowiązek informacyjny. 13 REKLAMACJA 1. Przedmiotem reklamacji może być wykonanie Usługi niezgodnie z warunkami lub zasadami określonymi w niniejszym OWU. 2. Reklamacje Klient może składać telefonicznie lub korespondencyjnie na adres: Horizon Personal Care sp. z o.o.,(00-837)warszawa, ul. Pańska 96 lokal Reklamacje będą rozpatrywane niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 21 dni od daty ich otrzymania przez HPC24. Jeżeli rozpatrzenie reklamacji nie jest możliwe we wskazanym terminie, HPC24 rozpatrzy ją najpóźniej w terminie 7 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności rozpatrzenie jej było możliwe. 4. O sposobie rozpatrzenia reklamacji HPC24 niezwłocznie powiadamia Klienta w formie pisemnej lub w innej z nim uzgodnionej, w szczególności przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość. 5. W razie uznania reklamacji za zasadną, HPC24 podejmie niezwłocznie odpowiednie działania. 14 POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE KLIENTÓW BIZNESOWYCH 1. Niniejszy paragraf OWU oraz postanowienia w nim zawarte dotyczą wyłącznie Klientów nie będących Konsumentami. 2. W wypadku Klientów nie będących konsumentami, HPC24 jest uprawniona, a Klient wyraża niniejszym zgodę na przeniesienie przez HPC24 w całości lub w części praw wynikających z niniejszej Umowy na stronę trzecią. 3. Odpowiedzialność HPC24 w stosunku do Klienta nie będącego Konsumentem, bez względu na jej podstawę prawną, jest ograniczona - zarówno w ramach pojedynczego roszczenia, jak również za wszelkie roszczenia, w sumie do wysokości zapłaconej ceny, nie więcej jednak niż do kwoty jednego tysiąca złotych. HPC24 ponosi odpowiedzialność w stosunku do Klienta nie będącego Konsumentem tylko za typowe szkody przewidywalne w momencie zawarcia umowy i nie ponosi odpowiedzialności z tytułu utraconych korzyści w stosunku do Klienta nie będącego Konsumentem. 4. Wszelkie spory powstałe pomiędzy HPC24, a Klientem niebędącym Konsumentem zostają poddane sądowi właściwemu ze względu na siedzibę HPC POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Nie stanowią zmiany warunków Umowy i nie wymagają doręczenia Klientowi zmiany OWU związane z: 1.1. rozszerzeniem funkcjonalności kanałów dostępu; 1.2. wprowadzeniem nowych kanałów przyjmowania, akceptacji oraz realizacji zleceń lub przyjmowania płatności. 2. HPC24 zastrzega sobie prawo do zmiany OWU w każdym czasie. W przypadku zmiany OWU, jego doręczenie odbywać się będzie poprzez umieszczenie na stronach Sklepu HPC Prawem właściwym dla świadczonych usług drogą elektroniczną jest prawo Rzeczypospolitej Polskiej. W sprawach nieuregulowanych w OWU zastosowanie mają w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną, przepisów o ochronie danych osobowych oraz ustawa o prawach konsumenta. 4. Wszelkie spory powstałe pomiędzy HPC24, a Konsumentem zostają poddane sądowi właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania Konsumenta. 5. OWU wchodzi w życie z dniem 29 kwietnia 2019 roku i obowiązuje do odwołania. 6. Załączniki stanowią integralną część niniejszego OWU: 6.1. Załącznik nr 1 Pakiet Podstawowy I Benefitplan B4A_H0_K1Z1_DP_POD_HOR ; 6.2. Załącznik nr 2. Lista zgłoszeniowa ; Strona 5 z 13

6 6.3. Załącznik nr 3. Formularz odstąpienia od Umowy ; 6.4. Załącznik nr 4. Obowiązek Informacyjny. Strona 6 z 13

7 Załącznik nr 1 Pakiet Podstawowy I Benefitplan B4A_H0_K1Z1_DP_POD_HOR Szczegółowe definicje usług Konsultacje specjalistów wariant podstawowy Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, w sytuacjach: chorobowych oraz pomocy w nagłych zachorowaniach. Usługa zawiera: wywiad, poradę Lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia i dotyczy konsultacji w następującym zakresie: interny pediatrii Lekarza medycyny rodzinnej Uwaga: Usługa Konsultacje specjalistów wariant podstawowy nie obejmuje: konsultacji Lekarzy dyżurnych, konsultacji Lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również Lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Konsultacje specjalistów wariant I Usługa obejmuje nielimitowany dostęp bez skierowania do konsultacji Lekarzy w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED w sytuacjach chorobowych, pomocy w nagłych zachorowaniach oraz poradnictwa ogólnomedycznego. Konsultacje specjalistyczne obejmują: wywiad, poradę lekarza specjalisty wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. W przypadku: Pacjentów powyżej 18 r.ż. wizyty dotyczą konsultacji w następującym zakresie: chirurgii ogólnej laryngologii ginekologii neurologii okulistyki urologii Pacjentów do 18 r.ż. wizyty dotyczą konsultacji w następującym zakresie: chirurgii laryngologii okulistyki ginekologii (od 16 r.ż.) neurologii Uwaga: Usługa Konsultacje specjalistów wariant I nie obejmuje: konsultacji Lekarzy dyżurnych, konsultacji Lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również Lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Również pozostałe konsultacje są odpłatne. Zabiegi pielęgniarskie Usługi obejmujące pomiary podstawowe, drobne zabiegi w tym diagnostyczne, zgodnie z kompetencjami wykonywane przez pielęgniarkę lub położną samodzielnie lub na zlecenie Lekarza, w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych uzależniony jest od zakresu konsultacji Lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach zakresu usług, wieku Pacjenta i dostępności zabiegu w ambulatoryjnej Placówce medycznej wskazanej przez LUX MED. Zabiegi pielęgniarskie obejmują: Zabiegi ambulatoryjne pielęgniarskie: Iniekcja dożylna Iniekcja podskórna / domięśniowa Kroplówka w sytuacji doraźnej Podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej Pomiar temperatury ciała (bez skierowania Lekarza) Założenie / zmiana / usunięcie opatrunek mały Pobranie krwi Mierzenie RR / ciśnienia (bez skierowania Lekarza) Strona 7 z 13 Pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania Lekarza) Usługa położnej w gabinecie badanie palpacyjne piersi Uwaga: Materiały i środki medyczne takie, jak: opatrunki, bandaże, venflon, strzykawki, waciki, plastry, igły, surowica antytoksyna tężcowa, środki dezynfekujące, użyte do ww. zabiegów, są bezpłatne. Za pozostałe materiały i środki medyczne zużyte do ww. zabiegów od Pacjenta pobierana jest opłata. Zabiegi ambulatoryjne wariant I Usługi obejmujące pomiary podstawowe, zabiegi w tym diagnostyczne, niewymagające hospitalizacji oraz reżimu sali operacyjnej. Zgodnie z kompetencjami wykonywane przez Lekarza lub pielęgniarkę lub położną, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub poza konsultacją lekarską w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych uzależniony jest od zakresu konsultacji Lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach zakresu usług, wieku Pacjenta i dostępności zabiegu w ambulatoryjnej Placówce medycznej wskazanej przez LUX MED. Zabiegi ambulatoryjne obejmują: Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza niechirurgiczne Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne: Szycie rany do 1,5 cm Usunięcie kleszcza chirurgiczne Usunięcie kleszcza niechirurgiczne Założenie / zmiana / usunięcie opatrunek mały (niewymagający opracowania chirurgicznego) Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym, po zabiegach wykonywanych w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych przedmuchiwanie Kateteryzacja trąbki słuchowej Płukanie ucha Usunięcie ciała obcego z nosa / ucha Proste opatrunki laryngologiczne Koagulacja naczyń przegrody nosa Usunięcie szwów po zabiegach wykonywanych poza Placówkami medycznymi wskazanymi przez LUX MED kwalifikacja przypadku po ocenie Lekarza LUX MED (nie wykonujemy zdejmowania szwów po porodzie) Elektrokoagulacja naczyń przegrody nosa Usunięcie tamponady nosa Zaopatrzenie krwotoku z nosa dwie strony

8 Zaopatrzenie krwotoku z nosa jedna strona Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym po zabiegach laryngologicznych wykonywanych w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Standardowe* badanie dna oka Dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynną ogniskową) Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Usunięcie ciała obcego z oka Usunięcie szwów po zabiegach laryngologicznych wykonywanych poza Placówkami medycznymi wskazanymi przez LUX MED kwalifikacja przypadku po ocenie Lekarza LUX MED Badanie ostrości widzenia Standardowe* badanie autorefraktometrem Podanie leku do worka spojówkowego Standardowy* pomiar ciśnienia śródgałkowego Donosowe podanie leku obkurczającego śluzówki nosa w sytuacji doraźnej Założenie / zmiana / usunięcie sączka w przewodzie słuchowym zewnętrznym Standardowe* badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych (dot. Pacjentów powyżej 18 r.ż.) Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy Znieczulenia Znieczulenie miejscowe: nasiękowe lub powierzchowne Uwaga: Materiały i środki medyczne, takie jak: opatrunki, bandaże, venflon, strzykawki, waciki, plastry, igły, surowica antytoksyna tężcowa, środki dezynfekujące, szwy i nici chirurgiczne, użyte do ww. zabiegów, są bezpłatne. Za pozostałe materiały i środki medyczne zużyte do ww. zabiegów, od Pacjenta pobierana jest opłata. Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa wariant podstawowy Usługa obejmuje niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej, wykonywane w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Liczba realizowanych badań nie jest limitowana. Wszystkie badania diagnostyczne dostępne w ramach usługi wykonywane są na podstawie skierowań wystawionych przez Lekarzy Placówek medycznych wskazanych przez LUX MED, wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego ww. placówkach. Diagnostyka laboratoryjna: Badania hematologiczne i koagulologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny INR / Czas protrombinowy OB / ESR APTT Badania biochemiczne i hormonalne oraz markery nowotworowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Glukoza test obciążenia 75 g glukozy po 5 Transaminaza GOT / AST godzinach Bilirubina całkowita Kreatynina Chlorki / Cl Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN Cholesterol całkowity Potas / K Test obciążenia glukozą (4 pkt, 75 g, 0, 1, 2, 3 Sód / Na h) Żelazo / Fe Glukoza na czczo Żelazo / Fe 120 min po obciążeniu (krzywa Glukoza 120' po jedzeniu wchłaniania) Glukoza 60' po jedzeniu Żelazo / Fe 180 min po obciążeniu (krzywa Glukoza test obciążenia 75 g glukozy po 4 wchłaniania) godzinach Badania serologiczne i diagnostyka infekcji wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub HBs Ag / antygen Żelazo / Fe 240 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 300 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 60 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) TSH / htsh PSA całkowite anty TP) dawniej WR Badania moczu wraz z pobraniem materiału (mocz) do badania: Mocz badanie ogólne Badania bakteriologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej): Posiew moczu Kał posiew ogólny Antybiogram do posiewu (mocz, kał) Badania kału wraz z pobraniem materiału do badania: Kał badanie ogólne Badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania: Standardowa* cytologia szyjki macicy Szybkie testy paskowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Cholesterol badanie paskowe Glukoza badanie glukometrem Troponina badanie paskowe Diagnostyka obrazowa: Badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG spoczynkowe Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej Placówce medycznej): RTG czaszki oczodoły RTG oczodoły + boczne (2 projekcje) RTG czaszki PA + bok RTG jamy brzusznej na stojąco RTG klatki piersiowej Badania ultrasonograficzne: USG jamy brzusznej Inne badania diagnostyczne: Spirometria bez leku Audiometr standardowy* RTG klatki piersiowej + bok RTG klatki piersiowej bok z barytem RTG klatki piersiowej PA + bok z barytem RTG żeber (1 strona) w 2 skosach RTG mostka AP RTG mostka / boczne klatki piersiowej Strona 8 z 13

9 Uwaga: W związku z rozwojem technologii nazwy lub metody wykonania poszczególnych badań diagnostycznych mogą ulegać zmianie, co nie będzie ograniczać zakresu usług określonych w niniejszej umowie. Jeżeli efektem zastosowania nowej metody, będzie rozszerzenie ww. zakresu usług, to usługi wynikające z rozszerzenia zakresu, nie będą objęte zakresem usług. Wynik badania wydawany jest na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej Placówce medycznej. O ile nie zaznaczono inaczej usługa: nie obejmuje testów paskowych a diagnostyka obrazowa w zakresie USG obejmuje prezentację 2D bez dodatkowych opcji. Dostęp do Placówek medycznych wskazanych przez LUX MED Dostęp do Placówek własnych LUX MED i Medycyna Rodzinna, oraz do Placówek współpracujących, których aktualna lista dostępna jest na Portalu Pacjenta oraz na właściwej podstronie * Standardowe - powszechnie dostępne i powszechnie stosowane na terenie RP Strona 9 z 13

10 Załącznik nr 2. LISTA ZGŁOSZENIOWA Listę zgłoszeniową należy pobrać ze strony wypełnić w wersji elektronicznej i przesłać mailem na adres: pakietymedyczne@hpc24.pl. Przesłanie Listy zgłoszeniowej jest warunkiem koniecznym do aktywacji Pakietu Medycznego. Link do pobrania Listy zgłoszeniowej: Strona 10 z 13

11 Załącznik nr 3. Formularz odstąpienia od Umowy Miejscowość, data Imię i nazwisko Konsumenta Adres zamieszkania Do: Horizon Personal Care sp. z o.o. Ul. Pańska 96/ Warszawa Formularz odstąpienia od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa Oświadczam, że odstępuję od umowy z HPC24 zawartej dnia... w... Proszę o zwrot kwoty... zł (słownie...złotych) na konto nr... w banku Czytelny podpis Konsumenta Strona 11 z 13

12 Załącznik nr 4. Obowiązek informacyjny Poniżej znajdziesz wszelkie niezbędne informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych w związku z objęciem opieką zdrowotną LUX MED. Kto jest administratorem moich danych? Administratorem Twoich danych osobowych przetwarzanych na potrzeby objęcia opieką zdrowotną jest LUX MED sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-676) ul. Postępu 21C (dalej jako LUX MED ). Z kim mogę się skontaktować w kwestiach związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych? Jakie jest źródło moich danych skąd są pozyskiwane? Jaki jest zakres przetwarzanych przez LUX MED moich danych osobowych? We wszelkich sprawa związanych z przetwarzaniem Twoich danych osobowych przez LUX MED możesz skontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych dostępny pod adresem daneosobowe@luxmed.pl. Objęcie opieką zdrowotną LUX MED odbywa się na podstawie umowy zawartej pomiędzy LUX MED a podmiotem będącym Twoim pracodawcą. Twoje dane są udostępniane przez Twojego pracodawcę, zgodnie z przyjętym w Twojej firmie sposobem zgłaszania do benefitów pracowniczych. Jeżeli jesteś osobą najbliższą pracownika przekazuje on Twoje dane swojemu pracodawcy, tak aby ten z kolei mógł zgłosić Ciebie do objęcia opieką. W pierwszej kolejności potrzebujemy otrzymać zgłoszenie Twojej osoby do objęcia opieką zdrowotną. W tym celu potrzebujemy następujący zestaw Twoich danych: imię, nazwisko, nr PESEL, płeć oraz data urodzenia (w przypadku osób nieposiadających nr PESEL), główna miejscowość opieki, adres zamieszkania, pokrewieństwo (w przypadku osób zgłaszanych przez członka rodziny). Możemy również otrzymać Twój adres oraz numer telefonu, ale dane te nie są nam niezbędne do objęcia opieką zdrowotną. Podczas korzystania z opieki zdrowotnej tworzymy Twoją dokumentację medyczną, w której odnotowujemy wszystkie informacje dotyczące procesu leczenia, w szczególności są tam informacje o Twoim stanie zdrowia jak również mogą znaleźć się informacje o Twoich nałogach czy preferencjach seksualnych. Zbieramy te informacje, jeżeli jest to niezbędne do postawienia diagnozy i poprowadzenia w sposób właściwy Twojego procesu leczenia. Przetwarzamy Twoje dane osobowe jako podmiot leczniczy a celem tego przetwarzania jest zapewnienie opieki zdrowotnej i zarządzanie systemami i usługami opieki zdrowotnej, przez co rozumiemy: Podstawa prawna Cel przetwarzania (pełne nazwy aktów prawnych znajdziesz na końcu formularza) Ustalenie Twojej tożsamości przed udzieleniem świadczenia, w szczególności poprzez zgłoszenie do objęcia opieką medyczną, weryfikację danych podczas umawiania wizyty na odległość (np. przez naszą infolinię) jak również w naszych placówkach własnych i placówkach współpracujących na terenie Polski, na stanowiskach recepcyjnych czy w gabinecie lekarskim. Art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. z art. 25 pkt 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz 10 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia MZ. Jaki jest cel przetwarzania moich danych osobowych? Jako podmiot leczniczy jesteśmy zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej. Realizujemy Twoje prawa jako naszego pacjenta, np. odbieramy i archiwizujemy Twoje oświadczenia, w których upoważniasz inne osoby do dostępu do Twojej dokumentacji medycznej oraz udzielania im informacji o stanie Twojego zdrowia. Kontaktujemy się z Tobą pod podanym przez Ciebie numerem telefonu czy adresem , aby np. potwierdzić rezerwację bądź odwołanie terminu konsultacji lekarskiej, przypomnieć Ci o tej konsultacji, poinformować o konieczności przygotowania się do umówionego zabiegu czy poinformować o możliwości odbioru wyniku badań. Zapewnienie Ci odpowiedniej opieki, będącej odpowiedzią na Twoje potrzeby oraz poprawa jakości naszych usług są dla nas priorytetem, dlatego też w trakcie okresu trwania opieki lub po wykonaniu danej usługi możemy kierować do Ciebie krótkie ankiety z prośbą o informację zwrotną, abyś mógł poinformować nas, co jeszcze możemy zrobić lepiej; zapewniamy, że ankiety te będziemy wysyłać z taką częstotliwością i w taki sposób, aby nie były one dla Ciebie uciążliwe i nie naruszały Twojego prawa do prywatności; jednocześnie możesz w każdej chwili poinformować nas, że nie chcesz otrzymywać od nas takich treści wtedy zablokujemy ich wysyłkę, zgodnie z Twoim żądaniem. Jako administrator danych będący przedsiębiorcą mamy prawo do dochodzenia roszczeń z tytułu prowadzonej przez nas działalności gospodarczej i tym samym przetwarzania Twoich danych w tym celu. Art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. z art. 24 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz Rozporządzenia MZ. Art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 9 ust. 3 oraz art. 26 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz 8 ust. 1 Rozporządzenia MZ Art. 6 ust. 1 lit. b oraz f RODO, jako tzw. prawnie uzasadniony interes administratora, jakim jest opieka około obsługowa nad pacjentem oraz sprawniejsze zarządzanie grafikami. Art. 6 ust. 1 lit. b oraz f RODO, jako tzw. prawnie uzasadniony interes administratora, którym jest poprawa jakości usług oraz ich dostosowanie do potrzeb pacjentów. Art. 6 ust. 1 lit. b oraz f RODO, jako tzw. prawnie uzasadniony interes administratora, którym jest dochodzenie naszych roszczeń i obrona naszych praw. Strona 12 z 13