Człowiek najlepsza inwestycja. I. Dane ucznia / uczennicy: Prosimy o czytelne wypełnienie formularza.

Transkrypt

1 Człowiek najlepsza inwestycja Projekt pn. Podkarpacie stawia na zawodowców Data i godzina wpływu Nr formularza Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji w roku szkolnym 2013/2014 w ramach projektu Podkarpacie stawia na zawodowców współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2013 / 2014 Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w projekcie, będą uczestniczyć w wybranych przez siebie formach wsparcia I. Dane ucznia / uczennicy: Prosimy o czytelne wypełnienie formularza. Imię i Nazwisko Klasa Kierunek kształcenia Data urodzenia, wiek Adres zameldowania, miejscowość i kod pocztowy Telefon Adres poczty elektronicznej ( ) *Obszar wiejski- należy przez to rozumieć (zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego), tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. (przy właściwym wstaw w kratkę znak X ) II. Wybór formy wsparcia: Wstaw znak x przy NAZWA FORMY WSPARCIA wybranych formach wsparcia dla kierunku: technik budownictwa/technik żywienia i usług gastronomicznych/ technik organizacji usług gastronomicznych; Zajęcia wyrównawcze z matematyki dla klasy IV Zajęcia wyrównawcze z matematyki dla klasy III Zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego dla klasy IV Zajęcia z doradcą zawodowym dla klasy II Opieka pedagogiczno psychologiczna-zajęcia grupowe dla klasy I Opieka pedagogiczno psychologiczna-zajęcia indywidualne dla klasy I, II, III, IV dla kierunku: technik budownictwa kurs prawo jazdy kategorii B (dla osób pełnoletnich) dla kierunku: technik żywienia i usług gastronomicznych/technik organizacji usług gastronomicznych; kurs kelner barman (dla osób pełnoletnich) kurs baristy dla klasy I, II, III, IV dla kierunku: technik budownictwa staż dla kierunku: technik żywienia i usług gastronomicznych/technik organizacji usług gastronomicznych; staż

2 III. Do formularza zgłoszeniowego załączam następujące załączniki: Nr załącznika Treść załącznika Wpisać tak lub nie Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Oświadczenie o miejscu zameldowania i dochodach Oświadczenie o średniej ocen lub kserokopia świadectwa szkolnego Oświadczenie o opinii/orzeczeniu z poradni psychologiczno-pedagogicznej IV. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminu rekrutacji w roku szkolnym 2013/2014 w ramach projektu Podkarpacie stawia na zawodowców współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i akceptuję przedstawione w nim warunki Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych w celu przeprowadzenia rekrutacji do projektu Podkarpacie stawia na zawodowstwo (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Załącznik nr 1 do formularza zgłoszeniowego

3 OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMELDOWANIA Ja uczeń/ uczennica... (imię i nazwisko) zameldowana pod adresem kształcąca/y się w Zespole Szkół Tekstylno-Gospodarczych w Rakszawie w roku szkolnym 2013/14 w klasie... na kierunku... oświadczam, że jestem zameldowana na terenie miejskim / wiejskim* * właściwe podkreślić (Obszar wiejski- należy przez to rozumieć (zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego), tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej.) OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja.. (imię i nazwisko) oświadczam, że dochód netto mojej rodzinny nie przekracza kryterium dochodowego* zgodnie z zaświadczeniem o pobieraniu świadczeń rodzinnych za miesiąc listopad 2013r. wystawionym przez ośrodek pomocy społecznej. przekracza kryterium dochodowe* *zaznacz kwadrat znakiem X we właściwym miejscu.( kryterium dochodowe wyliczane na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. (Dz.U. 2006, Nr 139, poz.992 z późn. zm). Jednocześnie oświadczam, ze w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie w terminie 7 dni przed rozpoczęciem pierwszych zajęć przedłożę zaświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych za miesiąc listopad 2013r. wystawione przez ośrodek pomocy społecznej Czytelny podpis ucznia/uczennicy. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Załącznik nr 2 do formularza zgłoszeniowego

4 pieczęć szkoły OŚWIADCZENIE O ŚREDNIEJ OCEN Oświadczam, że uczennica/uczeń (imię i nazwisko)... kształcący się w roku szkolnym 2012/13 w klasie...w.. nazwa szkoły na kierunku... uzyskał(a) ze wszystkich nauczanych przedmiotów/ z przedmiotu (skreśl niewłaściwe) średnią ocen... Potwierdzam, że dane zamieszczone powyżej są zgodne z dokumentacją szkolną Czytelny podpis osoby upoważnionej Załącznik nr 3 do formularza zgłoszeniowego

5 OŚWIADCZENIE (dotyczy opinii/orzeczenia z poradni psychologiczno-pedagogicznej) Ja uczeń/ uczennica... (imię i nazwisko) kształcąca/y się w Zespole Szkół Tekstylno-Gospodarczych w Rakszawie w roku szkolnym 2013/14 w klasie... na kierunku... Oświadczam, że posiadam/nie posiadam* orzeczenie/opinię z poradni psychologicznopedagogicznej *skreśl niewłaściwe Jednocześnie oświadczam, ze w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie na zajęcia indywidualne Opieki pedagogiczno psychologicznej w terminie 7 dni przed rozpoczęciem ww. zajęć przedłożę kserokopię opinii lub orzeczenia wystawionej przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną