Elektroterapia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Transkrypt

1 Elektroterapia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów Choroba zwyrodnieniowa stawów Choroba zwyrodnieniowa jest przewlekłym zasadniczo niezapalnym schorzeniem, zajmującym zwykle jeden lub kilka stawów, rozwijającym się na skutek nieprawidłowego obciążenia powierzchni stawowych. W zależności od stawu objętego procesem chorobowym dolegliwości są różne, główne to ograniczenie ruchu i ból. Celem elektroterapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz działanie przeciwzapalne w przypadkach z towarzyszącymi procesami zapalnymi. Ból może mieć charakter miejscowego bólu stawowego, ale także okołostawowego bólu mięśniowego albo nerwowego będącego wyrazem odruchowego skurczu albo podrażnienia nerwowego (zwyrodnieniowe zmiany kręgosłupa). Ból i mechanizmy przewodnictwa bólowego Celem pracy była ocena przydatności elektroterapii w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Przedstawiono różne typy zabiegów elektroterapeutycznych: galwanizację, jontoforezę, TENS, prądy diadynamiczne i interferencyjne. Opisano główne wskazówki metodyczne. Słowa kluczowe: elektroterapia, choroba zwyrodnieniowa stawów, ból, stan zapalny Ból to czucie nocyceptywne stanowiące dla organizmu informację o czynnikach szkodliwych, mobilizujące liczne mechanizmy obronne ustroju. Swoiste receptory czucia bólu (nagie zakończenia nerwowe) posiadają wybiórczą wrażliwość na bodźce mechaniczne, Application of electrotherapy in osteoarthritis (AO) The purpose of the study was an assessment of the usefulness of electrotherapy in osteoarthritis. In this paper different types of electrotherapeutical procedures termiczne, chemiczne itp. Pobudzenie bólowe z receptorów przekazywane jest do rdzenia i wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego dwoma rodzajami włókien: grubszymi, mielinowymi typu A o dużej prędkości przewodzenia z receptorów o niższym progu pobudliwości oraz włóknami szarymi, cienkimi typu C, wolno przewodzącymi z receptorów o wyższym progu pobudliwości (uszkodzenie tkanki). Bodźce przewodzone włóknami A drogą rdzeniowo-wzgórzową docierają do jądra bocznego brzusznego tylnego wzgórza, a stąd do kory ciemieniowej (zakrętu zaśrodkowego), gdzie są umiejscawiane i rozpoznawane (ból zlokalizowany). Bodźce przewodzone włóknami cienkimi C docierają do wieloneuronowego układu wstepującego (MAS), a stąd do tworu siatkowatego, układu rąbkowego i podwzgórza, by wreszcie przez rozlaną projekcję wzgórza dotrzeć do niespecyficznych okolic kory. Następuje tu rozległa reakcja: czucie bólu połączone z cierpieniem, napięciem emocjonalnym i objawami wegetatywnymi. Ważne znaczenie w przekazywaniu bólu mają substancje chemiczne neuroprzekaźniki, neuromodulatory i hormony. Do najistotniejszych należą: substancja P (m. in. transmiter w rogach tylnych rdzenia), kininy (peptydy w płynach tkankowych, galvanization, iontophoresis, TENS, diadynamic and interference currents are presented. The main methodological hinds are described. Key words: electrotherapy, OA, pain, inflammation. wysiękach zapalnych, surowicy krwi itd.), enkefaliny, endorfiny, dynorfiny oraz endomorfiny 1 i 2 wychwytywane przez swoiste receptory opioidowe w śródmózgowiu, podwzgórzu i pniu mózgu, a także steroidy. Sterowanie procesem prowadzenia bólu nie jest w pełni poznane i obecnie funkcjonuje kilka hipotez, które próbują przybliżyć wyjaśnienie tego problemu. Pierwsza z nich to teoria bramkowa (teoria sterowania wrotami bólu ang. gate control theory) Melzacka i Walla. Zgodnie z nią bodziec biegnący grubymi (12-20 µm), szybko przewodzącymi włóknami rdzennymi A β ( m/s) aktywuje neurony istoty galaretowatej Rolanda w rogach tylnych rdzenia, a te z kolei powodują blok presynaptyczny na styku wolniej przewodzących ból (5-15 m/s), cienkich włókien (1-4 µm) A δ oraz bezrdzennych włókien C (< 1 µm, 0,2-2 m/s) z ciałem komórki jądra własnego rogu tylnego, co hamuje przepływ impulsów bólowych do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast przedłużone działanie bodźców nocyceptywnych i ich nasilenie hamuje aktywność komórek istoty galaretowatej, otwierając wrota dla bólu. Przepustowość wrót zależy od proporcji pobudzonych włókien grubych i cienkich. Teoria ta niemal od początku ma swoich zagorzałych przeciwników, zwłaszcza Schmidta i Iggo, według których potencjał rogu tylnego rdzenia jest przeciwny do wynikającego z opisanej teorii, co ich zdaniem dowodzi braku jej słuszności. Jak twierdzi Kerr (autor teorii ośrodkowej równowagi hamowania, ang. central inhibitory balance theory), blokada bólu stanowi wynik bloku postsynaptycznego wstawkowych neuronów brzeżnych (z którymi włókna bólowe mają połączenie) przez neurony istoty galaretowatej. Man i Chen (autorzy teorii dwóch bramek kontroli bólu, ang. two gate control theory) sądzą, że podobnie jak istota galaretowata dla nerwów rdzeniowych jest miejscem kontroli impulsacji bólowej, tak dla nerwów czaszkowych miejsce kontroli lokalizuje się we wzgórzu. Ta furtka wzgórzowa jako nadrzędna ma również kontrolować impulsację z nerwów rdzeniowych, a mechanizm blokady ma być podobny jak w teorii bramkowej. Elektroterapia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów Liczne piśmiennictwo omawia zastosowanie elektroterapii w walce z bólem w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Wykorzystuje się w tym celu zarówno prąd stały, jak i zmienny, głównie pulsujący (małej i średniej częstotliwości). cd. na str REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006

2 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/

3 Rehabilitacja w praktyce prezentacje ELEKTROSTYMULATORY Nazwa i symbol urządzenia DuoterPlus Diatronic DT-10B Producent Astar ABR s.c. Bielsko-Biała EiE Otwock Przeznaczenie, zastosowanie elektroterapia, elektrodiagnostyka i laseroterapia! Aparat DuoterPlus przeznaczony jest do wykonywania zabiegów z elektro- i laseroterapii. Szeroka gama prądów umożliwia wykonywanie zabiegów fizykoterapeutycznych w bardzo dużym zakresie, począwszy od działania przeciwbólowego, na odnowie biologicznej skończywszy. Dwa kanały pozwalają na stymulację każdej grupy mięśniowej. Urządzenie wykonuje dokładną elektrodiagnostykę układu nerwowo-mięśniowego. Laseroterapia bezinwazyjnie wspomaga leczenie wielu schorzeń układu kostnego, mięśniowego oraz schorzeń skóry leczenie zespołów bólowych choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, nerwobóli, zespołów naczyniowych, zapaleń okołostawowych, chorób zwyrodnieniowych stawów, półpaśca, zaburzeń krążenia obwodowego, selektywna stymulacja przeciwbólowa, leczenie źle gojących się ran, stymulacja zrostu kostnego po złamaniach, stymulacja mięśni u osób wrażliwych na terapię prądową i dzieci, zabiegi jonoforezy i galwanizacji Ilość kanałów dwa niezależne amplitudowo jeden Rodzaje generowanych prądów i uzyskiwanego natężenia Programowanie generuje prądy: diadynamiczne, galwaniczny, pseudogalwaniczny, UR wg Träberta, impulsowe (przebieg prostokątny oraz trójkątny), interferencyjne wg Nemeca, Kotza, TENS (symetryczny i asymetryczny), tonoliza. Tryb elektrodiagnostyki umożliwia wyznaczanie krzywej I/t. Maksymalne natężenie prądu: prądy unipolarne: 60 ma i prądy bipolarne: 100 ma 120 wbudowanych programów zabiegowych (80 elektroterapia; 40 laseroterapia), 80 programów użytkownika (można zaprogramować najczęściej stosowane przebiegi), 20 sekwencji zabiegowych (w jednym ciągu zabiegowym można ustawić do 8 różnych przebiegów prądów; urządzenie przełącza zaprogramowane prądy automatycznie) prądy diadynamiczne wg Bernarda prąd Träberta (UR) (2-5) stymulacja TENS stymulacja HV (wysokonapięciowa) jonoforeza galwanizacja prąd średni dla DF 0-26 ma prąd średni dla MF 0-13 ma częstotliwość TENS, HV Hz czas impulsu TENS, HV µs amplituda prądu TENS, UR ma amplituda prądu HV ma natężenie prądu galwanicznego 0-30 ma sekwencje prądu diadynamicznego programy gotowe programy własne obsługi Czas zabiegu 0-60 min 1-99 min Wymiary (bez uchwytów na sondy): 35 x 26 x 13,5 cm 135 x 200 x 290 mm Waga 4,5 kg 2,5 kg Zasilanie 230 V, 50 Hz, 40 W 230 V/50 Hz/50 VA Zabezpieczenia rozwarcie obwodu pacjenta, system wymuszonego chłodzenia, autotest wykrywanie przerwy w obwodzie pacjenta, sygnał dźwiękowy, specjalny podwójny system izolujący Wyposażenie standardowe komplet przewodów, elektrody silikonowe, pokrowce wiskozowe, pasy rzepowe, instrukcja użytkowania, kompendium elektrody silikonowe w 2 rozmiarach 4 sztuki elektrody metalowe w 3 rozmiarach 6 sztuk podkłady wiskozowe, opaski mocujące, przewód pacjenta, bezpiecznik, instrukcja użytkowania, taśma aluminiowa i deklaracja zgodności Wyposażenie dodatkowe sondy laserowe R oraz IR, elektrody punktowe, elektrody samoprzylepne, krokodylki, woreczki z piaskiem, torba mieszcząca aparat z wyposażeniem i stolik elektroda cyrklowa (końcówki 18 i 36 mm) elektroda punktowa (końcówki kuliste i płaskie) inne nietypowe elektrody, podkłady i przewody obciążniki z piaskiem walizka do aparatu Certyfikaty, atesty, dopuszczenia znak CE, wpis do Rejestru Wyrobów Medycznych, deklaracja zgodności oznakowanie CE Gwarancja 24 miesiące 24 miesiące Serwis gwarancyjny i pogwarancyjny Astar ABR s.c. APARATY ZASTĘPCZE!!! w siedzibie producenta i autoryzowane serwisy w całej Polsce Cena zł zł brutto (z VAT) Nazwa dostawcy Astar ABR s.c. EiE, Elektronika i Elektromedycyna Sp.J. Kod i miejscowość Bielsko-Biała Otwock Ulica Strażacka 81 Zaciszna 2 Osoba do kontaktów handlowych Marek Kasprzycki, Rafał Twarowski, Piotr Wiewióra, Sebastian Jonkisz każdy pracownik chętnie pomoże tel , fax astarmed@astar-abr.com.pl malew@eie.com.pl www REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006

4 Interdynamic ID-8C Madyn D61 Physioter D60 EiE Otwock Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o. Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o. leczenie zespołów bólowych narządów ruchu; stymulacja mięśni w zanikach prostych, niedowładach, przykurczach; elektrogimnastyka sportowców celem zwiększenia siły i masy mięśniowej; leczenie chorób zwyrodnieniowych stawów; stosowanie w stanach pourazowych: skręceniach stawów, stłuczeniach tkanek miękkich; odbudowa napięcia mięśniowego po urazie lub operacji; selektywna stymulacja przeciwbólowa; leczenie źle gojących się ran; stymulacja zrostu kostnego po złamaniach; stymulacja mięśni; leczenie zaburzeń krążenia obwodowego wykonywanie zabiegów elektrostymulacji za pomocą prądów diadynamicznych oraz prądów impulsowych średniej częstotliwości z obwiednią prądów diadynamicznych. Automatyczna elektrodiagnostyka wyznaczanie krzywej I/t. Pomiar stanu zużycia elektrod 2 dla prądów interferencyjnych 2 w pełni niezależne 2 w pełni niezależne wykonywanie zabiegów elektrostymulacji za pomocą wszystkich rodzajów prądów. Automatyczna elektrodiagnostyka wyznaczanie krzywej I/t. Pomiar stanu zużycia elektrod prądy interferencyjne wg Nemeca prąd Träberta (UR) (2-5) stymulacja wg Kotza (rosyjska) stymulacja TENS jonoforeza galwanizacja elektrogimnastyka częstotliwość interferencyjna Hz natężenie prądu int. RMS 0-50 ma częstotliwość TENS Hz czas impulsu TENS µs amplituda prądu TENS, KOTZ, UR ma natężenie prądu galwanicznego 0-30 ma programy gotowe programy własne obsługi W trybie CC stałego prądu: prądy galwaniczne: ciągły i przerywany (0-60 ma), prądy diadynamiczne: MF, DF, CP, CP ISO, LP, RS, MM, (BASIS 25 ma, DOSIS 50 ma), prądy impulsowe średniej częstotliwości: MF, DF, CP, CP-ISO, LP, RS, MM (0-100 ma), prądy średniej częstotliwości: neofaradyczny, Kotza (rosyjska stymulacja), falujący, Träberta (0-100 ma), mikroprądy: bipolarny i unipolarny (0-1 ma).w trybie CC stałego napięcia zakres wynosi 99 V. Tryb CV jest niedostępny dla prądów: galwanicznych i mikroprądów 40 komórek pamięci, 8 zestawów własnych po maksymalnie 4 przebiegi w zestawie, 34 predefiniowane zestawy terapeutyczne (z możliwością zmiany parametrów zabiegu) w trybie CC stałego prądu: prądy galwaniczne: ciągły i przerywany (0-60 ma), prądy diadynamiczne: MF, DF, CP, CP ISO, LP, RS, MM, (BASIS 25 ma, DOSIS 50 ma), prądy impulsowe średniej częstotliwości: MF, DF, CP, CP-ISO, LP, RS, MM, (0-100 ma), prądy impulsowe (0-60 ma) i impulsowe średniej częstotliwości (0-100 ma): trójkątny i prostokątny (z obwiednią sinusoidalną, trójkątną i prostokątną, uni- i bipolarną), tonoliza trójkątna, sinusoidalna, prostokątna (każda jako unipolarna i bipolarna) (0-100 ma), prądy średniej częstotliwości: neofaradyczny, Kotza (rosyjska stymulacja), falujący, Träberta (0-100 ma), prądy interferencyjne: Nemeca, izoplanarny, dipolowy, dwupolowy (0-100 ma), prądy typu TENS: symetryczny, asymetryczny, falujący, wybuchowy (0-120 ma), mikroprądy: bipolarny i unipolarny (0-1 ma). W trybie CC stałego napięcia, zakres wynosi 99 V. Tryb CV jest niedostępny dla prądów: galwanicznych, interferencyjnych i mikroprądów 40 komórek pamięci, 8 zestawów własnych po maksymalnie 4 przebiegi w zestawie, 77 predefiniowanych zestawów terapeutycznych (z możliwością zmiany parametrów zabiegu) 1-99 min 0-99 min 0-99 min 135 x 200 x 290 mm 105 x 255 x 202 mm (wysokość, szerokość, głębokość) 105 x 255 x 202 mm (wysokość, szerokość, głębokość) 2,5 kg 1,9 kg 1,9 kg 230 V/50 Hz/50 VA ~230 V/50 Hz ~230 V/50 Hz wykrywanie przerwy w obwodzie pacjenta, sygnał dźwiękowy, specjalny podwójny system izolujący elektrody silikonowe w 2 rozmiarach 8 sztuk elektrody metalowe w 3 rozmiarach 10 sztuk podkłady wiskozowe, opaski mocujące, przewód pacjenta, bezpiecznik, instrukcja użytkowania, taśma aluminiowa i deklaracja zgodności klasa izolacji II, typ izolacji BF. Sygnalizacja rozwarcia w obwodzie pacjenta, przekroczenia dopuszczalnej wartości prądu, ostrzeżenie przed użyciem niewłaściwej kombinacji wyposażenia, ostrzeżenie przed możliwością wystąpienia prądów skrośnych, sygnalizacja przekroczenia dopuszczalnej temperatury pracy przewód do elektroterapii, przewód do mikroprądów, przewód do pomiaru stanu zużycia elektrod oraz kabel zasilający klasa izolacji II, typ izolacji BF. Sygnalizacja rozwarcia w obwodzie pacjenta, przekroczenia dopuszczalnej wartości prądu, ostrzeżenie przed użyciem niewłaściwej kombinacji wyposażenia, ostrzeżenie przed możliwością wystąpienia prądów skrośnych, sygnalizacja przekroczenia dopuszczalnej temperatury pracy przewód do elektroterapii, przewód do mikroprądów, przewód do pomiaru stanu zużycia elektrod oraz kabel zasilający elektrody specjalne: ośmiopolowe na połówkę i cały kręgosłup czteropunktowe do miejscowego stosowania prądów interferencyjnych (np. na pojedynczy krąg) elektrody punktowe z różnymi końcówkami inne nietypowe elektrody, podkłady i przewody obciążniki z piaskiem walizka do aparatu elektrody silikonowo-węglowe, elektroda punktowa, woreczki wiskozowe i opaski mocujące elektrody silikonowo-węglowe, elektroda punktowa, woreczki wiskozowe i opaski mocujące oznakowanie CE CE 0120, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003, zgłoszenie do Rejestru Wyrobów Medycznych URPL 24 miesiące 24 miesiące 24 miesiące w siedzibie producenta i autoryzowane serwisy w całej Polsce producenta producenta zł brutto (z VAT) PLN (brutto) PLN (brutto) CE 0120, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003, wpis do Rejestru Wyrobów Medycznych URPL EiE, Elektronika i Elektromedycyna SJ Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o. Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o Otwock Kraków Kraków Zaciszna 2 Pachońskiego 9 Pachońskiego 9 każdy pracownik chętnie pomoże Bartosz Frydrych Marek Pawlikowski Bartosz Frydrych Marek Pawlikowski , , , malew@eie.com.pl marketing@marpelectronic.com.pl marketing@marpelectronic.com.pl REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/

5 cd. ze str. 20 Prąd stały Prąd stały wykazuje miejscowe działanie przeciwbólowe. Po zamknięciu obwodu pod anodą gromadzą się jony ujemne, podwyższa się próg pobudliwości nerwów i zmniejsza się ich przewodnictwo. Stan zmniejszonej pobudliwości pod anodą określa się jako anelektrotonus. Zabiegi galwanizacji poprzecznej (anodowej mniejsza elektroda dodatnia po stronie stawu o większych dolegliwościach bólowych) wykonuje się codziennie lub co drugi dzień. W stanach podostrych stosuje się słabą dawkę natężenia prądu (0,01-0,1 ma/cm 2 powierzchni elektrody czynnej), natomiast w stanach przewlekłych wykorzystuje się średnią dawkę natężenia prądu elektrycznego (0,1-0,3 ma/cm 2 powierzchni elektrody czynnej). Czas galwanizacji powinien wynosić od 15 do 20 minut. Pełny cykl leczenia obejmuje od 10 do 20 zabiegów. Galwanizacja, niestety, nie prowadzi do długotrwałej analgezji, ponieważ efekt przeciwbólowy równy jest czasowi przepływu prądu. Przepływ prądu stałego powoduje też rozszerzenie naczyń i zwiększone ukrwienie galwanizowanej okolicy, co pozwala wydłużyć nieco czas zniesienia bólu. W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów stosuje się również jontoforezę. Pod wpływem prądu stałego o małym natężeniu (0,01-0,1 ma/cm 2 powierzchni elektrody czynnej) wprowadza się substancje lecznicze. Czas, częstość powtarzania i całkowita ilość zabiegów jest podobna jak w przypadku galwanizacji. Wykonuje się przede wszystkim jontoforezy z użyciem chlorowodorku lignokainy (roztwór 1-2%, jony lignokainy wprowadza się z elektrody dodatniej), chlorowodorku histaminy (roztwór 0,1%, jony histaminy wprowadza się z elektrody dodatniej) oraz NLPZ w postaci żelów. Skuteczność jontoforezy jest ograniczona przez wywoływanie podrażnień lub uczuleń skóry, brak jednoznacznego dawkowania w zależności od głębokości penetracji leku oraz czasochłonność podawania leku w porównaniu do metod doustnych i iniekcyjnych. Prąd zmienny Przeciwbólowe działanie prądów o niskiej i średniej częstotliwości zwykle tłumaczy się podniesieniem progu pobudliwości zakończeń nerwowych, adaptacją włókien czuciowych, blokadą przewodzenia bólu według teorii Melzacka i Walla, Kerra i Chena, a ponadto wzmożeniem wydzielania opioidów (endorfin), których wyższe stężenie po elektrostymulacji wykazano doświadczalnie. W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się następujące odmiany przezskórnej elektrostymulacji nerwów (ang. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation TENS): konwencjonalną, pseudoakupunkturową, uderzeniową, krótką i intensywną. TENS o wysokiej częstotliwości, H-F (ang. high frequency), zwana również stymulacją konwencjonalną (ang. conventional high frequency TENS) opiera się na częstotliwości impulsów elektrycznych równej 100 Hz (czas trwania µs), a więc jest podobna do częstotliwości wyładowań grubych włókien czuciowych A β. W metodzie tej wykorzystuje się blokadę przewodzenia bólu według Melzacka i Walla, ponieważ stymulując szybkie włókna A β uzyskuje się blokadę w rdzeniu kręgowym dla bodźców bólowych biegnących wolniejszymi włóknami A β i C. Podczas zabiegu należy stopniowo (od 0,1 ma) zwiększać natężenie w stymulatorze do wartości (zwykle ma), przy których chory zacznie odczuwać mrowienie (niebolesne parestezje). W trakcie elektrostymulacji może dojść do adaptacji i zaniku odczuć, należy wtedy ponownie zwiększać natężenie aż do wystąpienia niebolesnych parestezji. Stosuje się różne kształty impulsów, najczęściej trójkątno-szpiczaste (ang. spike) lub prostokątne. TENS o niskiej częstotliwości, L-F (ang. low frequency), znana również jako pseudoakupunkturowa (ang. acupuncture like low frequency TENS), bazuje na częstotliwości 1-4 Hz i czasie trwania impulsów 200 µs. W metodzie tej pobudzeniu ulegają włókna typu A δ i C, co oznacza, że nie dochodzi do blokady presynaptycznej (teoria bramkowa). Efekt analgetyczny jest wynikiem znacznej produkcji endorfin. Cechą charakterystyczną tego rodzaju stymulacji jest zarówno widoczny skurcz towarzyszący każdemu impulsowi (jeśli stosowane jest znaczne natężenie ma), jak i fakt pojawienia się efektu przeciwbólowego dopiero po upływie około 30 minut po zabiegu. TENS o niskiej częstotliwości, skojarzona z wiązkami szybkiej stymulacji L-F PT TENS (ang. low frequency pulse train TENS), zwana również przezskórną elektrostymulacją uderzeniową (ang. burst frequency TENS), stosowana jest na bazie częstotliwości impulsów podstawowych wynoszącej 2 Hz. Cechą charakterystyczną jest to, że każdy z podstawowych impulsów inicjuje następującą po nim, krótkotrwałą wiązkę (zazwyczaj 7-10 impulsów) szybkiej stymulacji o częstotliwości Hz. Natężenie zabiegu jest zwykle duże i powinno prowadzić do skurczu mięśni. L-F PT jest obecnie najbardziej popularną metodą, ponieważ pozwala na pobudzenie obu mechanizmów działania przeciwbólowego zarówno teorii bramkowej, jak i produkcji opioidów. TENS krótki intensywny (ang. brief-intense TENS) jest stymulacją o częstotliwości Hz, czasie trwania impulsów µs i natężeniu prądu wywołującym drżenia i skurcze mięśniowe. Ten zabieg jest najczęściej stosowany w celu natychmiastowego uśmierzenia bólu, np. podczas przygotowania do bolesnych Ryc. 1. TENS w chorobie zwyrodnieniowej barku Ryc. 2. TENS w chorobie zwyrodnieniowej łokcia 24 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006

6 ćwiczeń rehabilitacyjnych (terapia manualna, redresje). TENS w przypadkach bólu ostrego stosuje się w postaci stymulacji ciągłej albo przerywanej (2 godziny stymulacji, 2 godziny przerwy) przez godzin, a później tylko na żądanie chorego (możliwość samodzielnego uruchamiania stymulatora). Natomiast optymalny model terapii w dolegliwościach bólowych o charakterze przewlekłym zakłada aplikowanie TENS w sposób przerywany 2-3 razy dziennie po minut, a w sytuacji prowadzenia rehabilitacji jedynie w poradni (warunki ambulatoryjne): 2-3 razy w tygodniu przez 5-6 tygodni. W miejscu dolegliwości bólowych należy ułożyć elektrodę ujemną. Przykładowe umiejscowienia elektrod w wybranych chorobach zwyrodnieniowych przedstawiono na ryc Od około 40 lat w celach przeciwbólowych używa się prądów powstałych w wyniku prostowania prądu sieciowego (50 Hz) w różnych kombinacjach i różnej modulacji, opisanych przez Bernarda i nazwanych prądami diadynamicznymi. Bernard przedstawił sześć rodzajów prądów (DF, MF, CP, LP, RS i MM) posiadających składową stałą i nałożoną na nią składową zmienną (sinusoidalną, pulsującą z częstotliwością 50 lub 100 Hz). W chorobie zwyrodnieniowej wykonuje się elektrostymulację poprzeczną prądami DF, CP i LP (czas trwania zabiegu 9 minut kolejno: DF 3 minuty, CP 3 minuty oraz LP 3 minuty). Natężenie prądu stałego wynosi od 2 do 6 ma. Natężenie prądu diadynamicznego jest zwiększane płynnie aż do momentu odczuwania go przez chorego, poniżej progu bólu. Ogólna liczba zabiegów to 6-10 codziennie lub co drugi dzień. W podobnych przypadkach wykorzystuje się także prądy interferencji średniej częstotliwości modulowane amplitudowo małą częstotliwością (prądy Nemeca). W wyniku superpozycji dwóch sinusoidalnych prądów przemiennych o nieznacznie różniących się częstotliwościach (np i 4100 Hz) w tkance dochodzi do ich interferencji z częstotliwością dudnień równą różnicy częstotliwości nośnych (100 Hz). Oba prądy generowane są w obwodach i aplikowane na stymulowaną okolicę przez cztery elektrody. Stymulację przeprowadza się z zastosowaniem pola interferencyjnego statycznego lub dynamicznego, jak również stereointerferencyjnego (generowanego w trzech obwodach), gdzie wektor interferencji posiada skomplikowaną strukturę i dynamikę przestrzenną. Prąd elektryczny a stan zapalny Prąd elektryczny stosuje się także w przypadkach choroby zwyrodnieniowej przebiegających ze stanem zapalnym. Efekt przeciwzapalny tłumaczy się syntezą kolagenu i fibroblastów, podwyższeniem ilości ATP i zwiększoną inkorporacją aminokwasów do protein pod wpływem prądu elektrycznego. Zjawiska te udokumentowano w wielu eksperymentach przeprowadzanych na zwierzętach. Zdolność prądu do zwiększania produkcji ATP odnotowano też po stymulacji błon chloroplastów roślinnych (mimo braku światła). W 1968 roku Mitchell otrzymał nagrodę Nobla w dziedzinie chemii za teorię chemoosmotyczną, która wykazuje między innymi, że źródłem energii potrzebnej do fosforylacji ADP i ATP jest gradient protonowy występujący w błonie chloroplastów u roślin i błonie mitochondrialnej u zwierząt, przy czym jest to energia czerpana z pośredników chemicznych zawierających wysokoenergetyczne wiązania fosforanowe. Teoria ta służy wyjaśnieniu, dlaczego energia Ryc. 3. TENS w chorobie zwyrodnieniowej nadgarstka Ryc. 4. TENS w chorobie zwyrodnieniowej stawu krzyżowo-biodrowego REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/

7 elektryczna zdolna jest stymulować regenerację tkanek. Prąd elektryczny ma wytwarzać wspomniany gradient. Gdy migrujące protony przechodzą przez błony mitochondrialne, tworzone jest ATP, a jego wzmożona produkcja stymuluje transport aminokwasów. Czynniki te jednocześnie przyczyniają się do wzrostu syntezy protein i niwelowania zapalenia. Podsumowanie Wydaje się, że z punktu widzenia obecnego stanu wiedzy najbardziej skutecznymi metodami z zakresu elektroterapii chorób zwyrodnieniowych stawów są TENS oraz jontoforeza. Zabiegi z użyciem prądów diadynamicznych i interferencyjnych mają również korzystne działanie, jednak w porównianiu do przezskórnej elektrostymulacji nerwów wydają się odnosić mniejszy skutek. Postęp w praktycznym wykorzystaniu elektroterapii w zwyrodnieniowych chorobach stawów jest znacznie większy niż w zrozumieniu podstawowych mechanizmów oddziaływania prądu elektrycznego na przewodnictwo bólowe i stan zapalny. Mimo licznych pozytywnych i zachęcających wyników klinicznych wiele pytań pozostaje nadal bez odpowiedzi, nie brakuje też niechętnych krytyków, którzy nie wykazali istotnej przewagi leczniczej metod elektrycznych nad grupami kontrolnymi. Zatem należy bacznie śledzić dalszy rozwój elektroterapii w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i ostrożnie podchodzić do wszelkich zwłaszcza nowych prób ich zastosowania klinicznego, aż do momentu pełnej weryfikacji naukowej. W literaturze można również znaleźć próby stosowania zabiegów elektroterapeutycznych, tj. prądy o niskim natężeniu (mikroprądy), prądy Leduca, fala F. Nie ma na razie jednoznacznych (wiarygodnych) wyników, które świadczą o przydatności tych metod. DR MED. JAKUB TARADAJ Ryc. 5. TENS w chorobie zwyrodnieniowej kolana Piśmiennictwo u autora i w RwP+ ( 26 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006

8 Piśmiennictwo: 1. Gołąb B.: Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, PZWL, Warszawa, Janzen R., Keidel W. D., Herz A., Steichele C. I.: Pain: Basic principles pharmacology, Schmidt R. F.: Aspekty fizjologiczne i patofizjologiczne bólu, PZWL, Świst - Chmielewska D.: Możliwości terapeutyczne przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS), Post Reh, T1, 2001, Wordliczek J., Dobrogowski J.: Zabiegi neuromodulacyjne [w] Ból i jego leczenie, Dobrogowski J., Kuś M., Sedlak K., Wordliczek J., PWN - Springer, Verlag, Warszawa, 1996, Worz R.: Farmakoterapia bólu, PZWL, Warszawa, 1992