UMOWA UCZESTNICTWA nr do projektu Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych

Transkrypt

1 UMOWA UCZESTNICTWA nr do projektu Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych Zawarta w dniu r. w pomiędzy: Firmą GAMMA D. Didiuk i M. Wasilewski Spółka Jawna ul. Mysłowicka 15, Warszawa; reprezentowaną przez Michała Wasilewskiego Wspólnika, zwaną dalej Organizatorem / Wykonawcą, a: imię i nazwisko, miejsce zamieszkania (kod) miejscowość, ulica PESEL: Telefon: zwaną dalej Uczestniczką/ Uczestnikiem, zwanych dalej Stronami. Umowa zawarta jest w ramach projektu Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Oś priorytetowa 8. Nowoczesna edukacja., Działanie 8.3. Upowszechnianie kształcenia ustawicznego związanego z nabywaniem i doskonaleniem kwalifikacji zawodowych, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubuskiego na lata Jest realizowany na podstawie wniosku o numerze RPLB /16. 1 Przedmiot Umowy 1. Wykonawca zobowiązuje się do przygotowania, organizacji i poprowadzenia szkoleń oraz egzaminów, które będą przeprowadzone przez akredytowane centra egzaminacyjne uprawnione do egzaminowania i certyfikowania w zakresie: a) Kompetencji komputerowych A lub A+B b) Kompetencji językowych (angielski, niemiecki i francuski) na poziomie A lub B lub C (wg potrzeb uczestników/czek projektu UP). 2. Oferowane formy wsparcia w projekcie: a) szkolenie komputerowe kończące się egzaminem ECDL lub innym równoważnym na poziomie A lub A+B. Zakres szkolenia jest zgodny z podręcznikami oferowanymi na poszczególnych poziomach zaawansowania oraz dostosowany do wymagań jakie stawia procedura egzaminacyjna; b) szkolenie z języka angielskiego kończące się egzaminem TELC/TOIEC lub równoważnym. Zakres szkolenia jest zgodny z podręcznikami oferowanymi na poszczególnych poziomach zaawansowania (A lub B lub C) oraz dostosowany do wymagań jakie stawia procedura egzaminacyjna; c) szkolenie z języka niemieckiego kończące się egzaminem START DEUTSCH/GOETHE- ZERTIFIKAT B2/Goethe-Zertifikat/Großes Deutsches Sprachdiplom lub innym równoważnym. Zakres szkolenia jest zgodny z podręcznikami oferowanymi na poszczególnych poziomach

2 zaawansowania (A lub B lub C) oraz dostosowany do wymagań jakie stawia procedura egzaminacyjna; d) szkolenie z języka francuskiego kończące się egzaminem DELF/DALF lub innym równoważnym. Zakres szkolenia jest zgodny z podręcznikami oferowanymi na poszczególnych poziomach zaawansowania (A lub B lub C) oraz dostosowany do wymagań jakie stawia procedura egzaminacyjna. 3. Szkolenia zostaną przeprowadzone dla Uczestnika/ Uczestniczki (wybrać tylko jedną opcję i/lub wyboldować): w grupach 15 osobowych szkolenia komputerowe na poziomie A lub A+B kurs 150- godzinny; w grupach maksymalnie 12-osobowych szkolenie z języka angielskiego na poziomie (A lub B lub C) kurs 240-godzinny (4 semestry po 60 godzin, cykliczne testy i egzaminy wewnętrzne); w grupach maksymalnie 12-osobowych szkolenie z języka niemieckiego na poziomie (A lub B lub C) kurs 240-godzinny (4 semestry po 60 godzin, cykliczne testy i egzaminy wewnętrzne); w grupach maksymalnie 12-osobowych szkolenie z języka francuskiego na poziomie (A lub B lub C) kurs 240-godzinny (4 semestry po 60 godzin, cykliczne testy i egzaminy wewnętrzne). 4. Szkolenia odbędą się w miejscach i terminach oraz według harmonogramu przypisanego dla danej grupy, który zostanie przekazany do wiadomości po ustaleniu z Uczestnikami. 5. Uczestnik zgłasza się do udziału w wybranym szkoleniu komputerowym lub językowym zgodnie z ust. 2 i po rozwiązaniu testu wiedzy zostaje przypisany na odpowiedni poziom zaawansowania. 6. Szkolenie realizowane jest w wymiarze godzinowym wskazanym w ust. 3, przy założeniu, że 1 godzina szkoleniowa = 45 minut. 2 Obowiązki Wykonawcy 1. Rzetelne przygotowanie i poprowadzenie działań szkoleniowych oraz zorganizowanie egzaminów przeprowadzanych przez uprawnione Instytucje Certyfikujące, w zakresie weryfikacji kompetencji komputerowych w oparciu o certyfikację ECDL lub inną równoważną i językowych w oparciu o Certyfikację TELC/TOIEC lub START DEUTSCH 2 lub GOETHE-ZERTIFIKAT B2 lub Goethe-Zertifikat C2: Großes Deutsches Sprachdiplom lub DELF/DALF lub inne równoważne. 2. Przeprowadzenie egzaminów przez podmiot akredytowany do prowadzenia wymaganych dla danego szkolenia egzaminów. 3. Wydanie Certyfikatu potwierdzającego nabyte kwalifikacje/ kompetencje komputerowe lub językowe po spełnieniu warunków uczestnictwa w szkoleniach przez Uczestnika/czkę. 4. Zapewnienie: kadry o odpowiedniej wiedzy i kwalifikacjach oraz zaplecza technicznego (odpowiedniego pomieszczenia do przeprowadzenia zajęć, wyposażonego w sprzęt niezbędny do przeprowadzenia szkolenia). 5. Zapewnienie materiałów dydaktycznych (kompletów podręczników) adekwatnych do poziomu realizowanego szkolenia oraz w liczbie umożliwiającej przeprowadzenie zaplanowanej liczby godzin zajęć. 6. Przygotowanie alternatywnych form materiałów dydaktycznych (wersje elektroniczne dokumentów, druk powiększony, nagranie tłumaczenia na język migowy na nośniku elektronicznym etc.) w przypadku pojawienia się w projekcie osoby niepełnosprawnej i zaistniałej konieczności.

3 3 Oświadczenia i zobowiązania Uczestnika 1. Oświadczam, iż spełniam kryteria dostępu grupy docelowej projektu: zamieszkuję (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) na terenie województwa lubuskiego jestem osobą w wieku lata 1 zgłaszam z własnej inicjatywy chęć kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych oraz chęć podniesienia swoich umiejętności, wiedzy i kompetencji w zakresie języków obcych i ICT posiadam przynajmniej jeden ze statusów (prosimy zaznaczyć wszystkie te, które dotyczą Uczestnika/ Uczestniczki): jestem osobą w wieku powyżej 50 roku życia jestem osobą o niskich kwalifikacjach tj. do ISCED3 włącznie (wykształcenie podstawowe, gimnazjalne, ogólnokształcące, średnie zawodowe, zawodowe techniczne). 2. Oświadczam, że akceptuję regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych (zwany dalej regulaminem) oraz zobowiązuję się go przestrzegać. 3. Zobowiązuję się do: a) pełnego, aktywnego i sumiennego udziału w realizowanym projekcie; b) dołożenia należytej staranności w celu ukończenia udziału w projekcie; c) uczestnictwa w prowadzonych w ramach szkolenia zajęciach oraz akceptuję terminy i miejsca ich prowadzenia wyznaczone przez Organizatora; d) uczestnictwa w co najmniej 80% zajęć, potwierdzając obecność podpisem na listach obecności oraz informowania o planowanych nieobecnościach; e) w przypadku nieobecności Uczestnik/czka zobowiązuje się do samodzielnego uzupełnienia materiału z opuszczonych zajęć według wskazówek osoby prowadzącej zajęcia; f) podania danych niezbędnych do uzupełnienia części informacji w bazie danych systemu SL2014 prowadzonej przez Instytucję Zarządzającą, która nadzoruje realizację projektu celem monitoringu wskaźników, rozliczenia wydatków w projekcie, ewaluacji, weryfikacji wstępnej spełnienia kryteriów udziału w projekcie załącznik nr 4; g) przestrzegania zasad współżycia społecznego, zasad obowiązujących na poszczególnych szkoleniach, punktualnego przychodzenia na zajęcia i rzetelnego przygotowywania się do zajęć zgodnie z poleceniami trenerów; h) potwierdzania własnoręcznym podpisem otrzymywania materiałów dydaktycznych; i) zaliczenia egzaminu końcowego przeprowadzanego przez akredytowane centra egzaminacyjne uprawnione do egzaminowania i certyfikowania w zakresie określonym w regulaminie i dołożenia wszelkich starań do uzyskania pozytywnego wyniku. W przypadku nieobecności Uczestnik/czka zobowiązany/a jest do zaliczenia egzaminu w drugim terminie po uprzednim uzgodnieniu z Organizatorem; j) poddawania się monitoringowi zgodnie z zasadami opisanymi w regulaminie; k) przekazania informacji na temat mojej sytuacji po opuszczeniu projektu w okresie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie; l) udzielania Instytucjom zaangażowanym w realizację RPO WL na lata niezbędnych informacji dla celów ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości; m) w przypadku wystąpienia sytuacji uniemożliwiającej dalszy udział w projekcie niezwłocznego złożenia oświadczenia w tej kwestii wraz z wyjaśnieniem przyczyn; n) podpisania oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 3; 1 Wiek uczestników liczony jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. Zakres wsparcia został określony w Wytycznych w zakresie zasad realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego na lata w obszarze edukacji.

4 o) podpisanie deklaracji uczestnictwa w projekcie załącznik nr 5; p) podpisanie oświadczenia o spełnieniu kryteriów grupy docelowej załącznik nr 6; q) dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów pierwszeństwa w projekcie, o których mowa rozdziale III pkt. 2 regulaminu. 4. Oświadczam, że zostałam/em uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 4 Wartość przedmiotu umowy 1. Udział w projekcie jest bezpłatny. 2. Wartość (koszt) uczestnictwa w projekcie wynosi w przeliczeniu na uczestnika: a) Szkolenie komputerowe 2 547,00 zł brutto b) Szkolenie językowe: Języka angielski: osoba pełnosprawna: 1 553,90 zł brutto, a osoba z niepełnosprawnością 1 583,65 zł brutto Język niemiecki: osoba pełnosprawna: 1 640,94 zł brutto, a osoba z niepełnosprawnością 1 671,78 zł brutto Język francuski: osoba pełnosprawna: 1 670,68 zł brutto, a osoba z niepełnosprawnością 1 690,51 zł brutto 5 Kary umowne 1. Uczestnik/czka będzie obciążony/a karą pieniężną w wysokości wartości uczestnictwa w projekcie, w następujących przypadkach: a) gdy przedstawi fałszywe lub niepełne oświadczenia w procesie rekrutacji; b) gdy nie uzyska wymaganej frekwencji wskazanej w 3 ust. 3 lit. d i/lub nie dopełnieni, z przyczyn niezależnych od Wykonawcy, warunków uczestnictwa, w tym dotyczących dostarczenie wymaganych dokumentów (co może skutkować nie rozliczeniem przez Wykonawcę kosztu uczestnictwa w szkoleniu); c) gdy nie wypełni, bez usprawiedliwienia, jednego ze swych zobowiązań i po otrzymaniu pisemnego lub telefonicznego upomnienia (z którego zostanie sporządzona notatka służbowa) nadal ich nie wypełnienia lub nie przedstawi, w okresie 5 dni kalendarzowych, stosownych wyjaśnień; 2. W przypadku wykluczenia z uczestnictwa w projekcie Uczestnik/czka zobowiązany/a jest zwrócić równowartość kosztów uczestnictwa w projekcie do kwoty maksymalnej wskazanej w 4 ust Wykonawca może odstąpić od żądania zwrotu kosztów udziału w projekcie w przypadku, gdy przerwanie udziału w nim spowodowane jest działaniem siły wyższej, chorobą, innymi zdarzeniami losowymi niezależnymi od Uczestnika/czki lub w innych przypadkach, które Wykonawca uzna za zasadne. Podstawą do zwolnienia jest przedstawienie pisemnego, udokumentowanego wniosku w terminie 3 dni od dnia wystąpienia przyczyny uniemożliwiającej udział w projekcie. 4. Uczestnik/czka daje upoważnienie Wykonawcy do wystawienia faktury VAT w przypadku zaistnienia sytuacji wymienionych w ust. 1 i ust. 3.

5 5. Uczestnik zobowiązuje się, na podstawie wystawionej faktury VAT, do dokonania płatności bez protestu w terminie 14 dni od daty wystawienia faktury VAT. 6 Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Poprzez podpisanie umowy Uczestnik poświadcza, że zapoznał się z i akceptuje warunki Regulaminu projektu. 3. Strony deklarują zgodnie, że będą dążyły do rozstrzygania wszelkich ewentualnych sporów polubownie. 4. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. Sprawy wynikłe na tle niniejszej umowy rozstrzygał będzie Sąd właściwy dla siedziby Wykonawcy. 5. Niniejsza umowa obowiązuje do dnia ostatecznego rozliczenia projektu. 6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 7. Uczestnik oświadcza, że akceptuje Regulamin projektu, programy szkoleń, warunki umowy, w tym kary umowne. 8. Załączniki stanowią integralną część umowy. Spis załączników do umowy szkoleniowej dla Uczestnika/czki: 1. Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy (z załącznikami) 2. Załącznik nr 2 Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych 3. Załącznik nr 3 Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 4. Załącznik nr 4 Zakres danych niezbędnych do przetwarzania 5. Załącznik nr 5 Deklaracja uczestnictwa w projekcie 6. Załącznik nr 6 Oświadczenie o spełnieniu kryteriów grupy docelowej Wykonawca: Uczestnik/ Uczestniczka: (podpis osoby/osób upoważnionej/nych) (podpis Uczestnika/ Uczestniczki)

6 ZAŁĄCZNIK NR 3 DO UMOWY SZKOLENIOWEJ OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister właściwy ds. Rozwoju Regionalnego, z siedzibą przy Placu Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego - Lubuskie 2020 w odniesieniu do zbioru pn. Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych na podstawie: a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych, w szczególności potwierdzenia Kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego - Lubuskie Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu projekt - Gamma D. Didiuk i M. Wasilewski Spółka Jawna, ul. Mysłowicka 15, Warszawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu pn. -. (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji

7 Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO -Lubuskie Podanie danych jest warunkiem koniecznym do otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 8. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 9. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego - Lubuskie 2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 10. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta). 11. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 12. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 2 *W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 DO UMOWY SZKOLENIOWEJ ZAKRES DANYCH NIEZBĘDNYCH DO PRZETWARZANIA Lp. Zakres danych Dane 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika Indywidualny 3 Imię Dane uczestnika 4 Nazwisko 5 Płeć 6 Wiek w chwili przystępowania do projektu 7 PESEL 8 Wykształcenie 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu 12 Miejscowość Dane kontaktowe 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Kod pocztowy 15 Województwo 16 Powiat 17 Gmina 18 Telefon kontaktowy 19 Adres poczty elektronicznej ( ) 20 Data rozpoczęcia udziału w projekcie Dane dodatkowe 21 Data zakończenia udziału w projekcie 22 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 23 Wykonywany zawód Dane 24 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia)

9 dodatkowe 25 Sytuacja w momencie zakończenia udziału w projekcie 26 Zakończenie udziału we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa TAK/NIE * 27 Rodzaj przyznanego wsparcia (nazwa szkolenia) 28 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 29 Data zakończenia udziału we wsparciu 30 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia** TAK/NIE/ODMOWA PODANIA INFORMACJI * 31 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK/NIE/ * 32 Osoba z niepełnosprawnościami** TAK/NIE/ODMOWA PODANIA INFORMACJI* 33 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowy bez osób pracujących TAK/NIE * 34 w tym: w gospodarstwie domowy bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu TAK/NIE * 35 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK/NIE * 36 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)** * Niepotrzebne skreślić ** Dane wrażliwe TAK/NIE/ODMOWA PODANIA INFORMACJI*

10 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO UMOWY SZKOLENIOWEJ DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie pn. Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych nr RPLB /16, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego z Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie Zostałam/em poinformowana/y o tym, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych i w pełni go akceptuję. data i czytelny podpis uczestnika/czki

11 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO UMOWY SZKOLENIOWEJ OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WYMAGAŃ GRUPY DOCELOWEJ PROJEKTU W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacji w ramach projektu Lubuska akademia kompetencji językowych i komputerowych oświadczam, że: jestem osobą w wieku lata, jestem osobą zamieszkującą w województwie lubuskim zgodnie z Kodeksem Cywilnym oraz przynależę do co najmniej jednej z poniższych grup: jestem osobą o niskich kwalifikacjach i/lub jestem osobą w wieku lata. Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. data i czytelny podpis uczestnika/czki