Pracowniczy Fundusz Pomocy Humanitarnej Wniosek o przyznanie zapomogi

Transkrypt

1 Pracowniczy Fundusz Pomocy Humanitarnej Wniosek o przyznanie zapomogi Celem Pracowniczego Funduszu Pomocy Humanitarnej korporacji MeadWestvaco (Employee Relief Fund) jest udzielenie pomocy poszkodowanym pracownikom, którzy są uprawnieni do jej otrzymania, w zakresie najpilniejszych potrzeb w trakcie pierwszych krytycznych tygodni po wystąpieniu katastrofy. Pracownicy, którzy poważnie ucierpieli wskutek katastrof naturalnych lub spowodowanych działalnością człowieka, bądź też dotknięci tragediami pozostającymi poza ich kontrolą mogą skorzystać z zapomogi finansowej w celu zaspokojenia swoich podstawowych potrzeb bytowych, takich jak żywność, odzież lub schronienie; tym niemniej jednak fundusz nie obejmuje pomocy w zakresie napraw uszkodzonych wiat i płotów ani usuwania drzew. Do katastrof, których dotyczy ten fundusz, można zaliczyć huragany, tornada, powodzie, trzęsienia ziemi lub pożary domu/mieszkania w głównym miejscu zamieszkania (nie dotyczy posesji wynajmowanych). Fundusz nie pokrywa szkód wyrządzonych w stodołach, zabudowaniach gospodarskich, ogrodzeniach, basenach ani wolnostojących garażach. Ponadto fundusz nie uwzględnia żadnych roszczeń z tytułu poniesionych wydatków za usługi medyczne lub dentystyczne, bądź też w związku z trudnościami finansowymi spowodowanymi niegospodarnym zarządzaniem pieniędzmi, niewłaściwą oceną sytuacji bądź zaniedbaniem, ani szkód, które powstały zanim utworzono fundusz w październiku 2005 roku. Ponieważ do określenia wysokości przyznawanej kwoty konieczne jest podanie poufnych osobistych danych finansowych, wszystkie wnioski zostaną rozpatrzone z zachowaniem ścisłej poufności i należytej staranności. Wysokość zapomogi jest uzależniona od potrzeb i przyznawana w zróżnicowanej kwocie w przedziale od USD $1,000-$5,000. Po rozpatrzeniu wniosków czek opiewający na całość kwoty zapomogi zostanie wysłany do wnioskodawców uprawnionych do jej otrzymania. Przyznane zapomogi finansowe nie są uważane za dochód przez Rząd Federalny Stanów Zjednoczonych i nie są opodatkowane. Pracownicy powinni dowiedzieć się w swoim Stanowym Urzędzie Podatkowym, czy podlegają one opodatkowaniu stanowemu. Osoby spoza terenu Stanów Zjednoczonych, którym przyznano pomoc, powinny zapytać swoich osobistych doradców podatkowych, w jaki sposób traktowane są otrzymane przez nich zapomogi. Procedury: Należy w całości wypełnić wniosek i w razie potrzeby dołączyć stosowną dokumentację. Przedłożenie niekompletnego wniosku lub niedołączenie dodatkowych wymaganych dokumentów może opóźnić proces rozpatrzenia wniosku i/lub skutkować jego odrzuceniem. Termin złożenia wniosku: Wnioski o zapomogę należy przedłożyć w ciągu 180 dni od daty wystąpienia katastrofy. Wypełnione dokumenty można przesłać faksem poufnym na numer , a spoza terenu Stanów Zjednoczonych na numer Formularz można również wysłać pocztą na adres: MeadWestvaco Employee Relief Fund 501 South 5 th Street Richmond, VA USA

2 Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że wedle mojej najlepszej wiedzy informacje zawarte w tym wniosku są zgodne z prawdą, prawidłowe i kompletne oraz że ubiegam się o przyznanie pomocy wyłącznie za wydatki, które nie zostały mi zwrócone z ubezpieczenia bądź z jakichkolwiek innych źródeł. Na żądanie zgadzam się dostarczyć dalszą dokumentację poświadczającą informacje podane przeze mnie w tym wniosku. Rozumiem, że korporacja MeadWestvaco i Pracowniczy Fundusz Pomocy Humanitarnej zapewniają uzasadnione i odpowiednie administracyjne, techniczne i fizyczne zabezpieczenia w celu ochrony danych osobowych pracowników przed utratą, niedozwolonym wykorzystaniem, niepowołanym dostępem, ujawnieniem bądź zniszczeniem. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych i danych osób niepełnoletnich pozostających pod moją opieką, przez ograniczoną liczbę upoważnionych osób stowarzyszonych w Pracowniczym Funduszu Pomocy Humanitarnej lub w korporacji MeadWestvaco, do celów rozpatrzenia mojego wniosku o zapomogę i przyznania płatności, tam gdzie ma to zastosowanie. Podpisy wnioskodawcy i innych pełnoletnich osób (powyżej 18 lat), których dane osobowe są podawane: Imię i nazwisko wnioskodawcy drukowanymi literami Podpis wnioskodawcy Data Imię i nazwisko współwnioskodawcy drukowanymi literami Podpis współwnioskodawcy Data Podpis innej osoby Data Podpis innej osoby Data Wypełnia tylko Pracowniczy Fundusz Pomocy Humanitarnej Otrzymano List wysłano: Tak Nie Dodatkowe informacje Rozpatrzono Przyznana kwota Data przyznania zapomogi / / Strona 2 z 9

3 Część A Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko Nazwisko Imię Inicjały/Drugie imię Aktualny adres zamieszkania Adres stałego zamieszkania (Jeśli inny niż aktualny adres zamieszkania) Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego Jednostka biznesowa/zakład (np. CSG, MCOP, Chemical, Rigesa, Packaging Systems, itp.) Adres miejsca pracy Tel. służbowy Nr wewnętrzny Należy wymienić osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy, które są objęte Planem świadczeń firmy MeadWestvaco i których również dotyczy niniejszy wniosek o przyznanie pomocy: Imię i nazwisko Rodzaj pokrewieństwa/relacji z wnioskodawcą Wiek Strona 3 z 9

4 Część B Informacje o katastrofie Niektóre informacje, które należy podać w tej części, mają charakter finansowy. Należy zaznaczyć poniżej walutę, w jakiej zostaną podane te kwoty. Zaznaczyć ( ) Kraj Waluta Argentyna peso argentyńskie (ARS) Australia dolar australijski (AUD) Belgia euro (EUR, ) Brazylia real brazylijski (BRL) Kanada dolar kanadyjski (CAD) Chile peso chilijskie (CLP) Czechy korona czeska (CZK) Francja euro (EUR, ) Niemcy euro (EUR, ) Hongkong dolar Hongkongu (HKD) Indie rupia indyjska (INR) Irlandia euro (EUR, ) Włochy euro (EUR, ) Japonia jen (JPY) Malezja ringgit (MYR) Meksyk peso meksykańskie (MXN) Holandia euro (EUR, ) Nowa Zelandia dolar nowozelandzki (NZD) Chiny yuan (CNY) Polska złoty (PLN) Rosja rubel (RUB) Singapur dolar singapurski (SGD) RPA rand (ZAR) Korea Południowa won (KRW) Hiszpania euro (EUR, ) Szwecja korona szwedzka (SEK) Szwajcaria frank szwajcarski (CHF) Tajlandia bat (THB) Wielka Brytania funt szterling (GBP, ) Stany Zjednoczone dolar amerykański (USD, $) Strona 4 z 9

5 Imię i nazwisko wnioskodawcy drukowanymi literami Rodzaj katastrofy Data wystąpienia katastrofy / / Czy ubiegał/-a się Pan/-i już o pomoc lub kontaktował/-a się w tej sprawie z jakimiś lokalnymi/krajowymi organizacjami lub agencjami stanowymi? Tak Nie Jeśli tak, jakie to były organizacje? Czerwony Krzyż/Czerwony Półksiężyc Inne (Armia Zbawienia, Federalna Agencja Zarządzania Kryzysowego FEMA, itp.) Proszę wymienić: Czy w sprawie pomocy skontaktowały się już z Panem/-ią jakieś organizacje? Tak Nie Jeśli tak, proszę je wymienić. Należy pamiętać o podaniu nazwy organizacji i rodzaju otrzymanej pomocy (agregat prądotwórczy, odzież itp.). W przypadku otrzymania pomocy finansowej, należy wpisać wysokość kwoty i cel, na jaki została przyznana (np. wydatki związane z przeprowadzką, wsparcie po katastrofie itp.), jeśli dotyczy. Załączyć dodatkowe kartki, jeśli brakuje miejsca na opis. B-1 Organizacja Rodzaj pomocy/cel, na jaki przyznano pomoc Kwota Czy posiada Pan/i własny dom/mieszkanie czy je wynajmuje? (Zaznaczyć kółkiem). Posiadam Wynajmuję Czy posiada Pan/i ubezpieczenie własnościowej/wynajmowanej nieruchomości (np. na wypadek powodzi) obejmujące tę katastrofę lub z innych źródeł uzyskał/a Pan/i odszkodowanie lub pokrycie wydatków? (Zaznaczyć kółkiem). Tak Nie Jeśli tak, proszę określić zakres ubezpieczenia oraz przyznaną kwotę odszkodowania. Załączyć dodatkowe kartki, jeśli brakuje miejsca na opis. B-2 Rodzaj ubezpieczenia Kwota pokrywana przez ubezpieczenie Kwota podlegająca potrąceniu Przyznana/Należna kwota odszkodowania OGÓŁEM: Strona 5 z 9

6 Imię i nazwisko wnioskodawcy drukowanymi literami Proszę wymienić szkody, które wystąpiły w głównej nieruchomości, oraz przybliżony koszt napraw i/lub wydatki na podstawowe potrzeby bytowe, które nie zostały pokryte przez ubezpieczenie (np. na żywność, schronienie, odzież). Zaznaczyć odpowiednie pole i wskazać przybliżony koszt napraw. Załączyć dodatkowe kartki, jeśli brakuje miejsca na opis. Uwaga: Kwoty potrącone z odszkodowania i utracone zarobki nie podlegają zwrotowi z Pracowniczego Funduszu Pomocy Humanitarnej. B-3 Główne miejsce zamieszkania/ Szkody w nieruchomości i jej wyposażeniu Całkowicie Częściowo Minimalnie Nie uległo zniszczeniu Przybliżony koszt napraw Cała posesja Pokój dzienny i przylegające części Jadalnia i przylegające części Kuchnia Sypialnia nr 1 Sypialnia nr 2 Sypialnia nr 3 Meble Odzież Inne (Podać jakie) Inne (Podać jakie) Inne (Podać jakie) KOSZTY OGÓŁEM: Strona 6 z 9

7 Imię i nazwisko wnioskodawcy drukowanymi literami B-4 Wydatki na podstawowe potrzeby bytowe Całkowicie Częściowo Minimalnie Nie uległo zniszczeniu Przybliżony koszt napraw/zakupu Tymczasowe zakwaterowanie Agregat prądotwórczy Paliwo Inne (Podać jakie) KOSZTY OGÓŁEM: Całkowita wartość szkód nieobjętych ubezpieczeniem: (Należy dostarczyć dokumentację poświadczającą poniesione wydatki.) Część C Informacje o dochodach rodziny Załączyć w razie potrzeby dodatkowe kartki. Jak często wypłacane jest Panu/-i wynagrodzenie? (Zaznaczyć kółkiem). Co tydzień Co 2 tygodnie 2 razy w miesiącu Raz w miesiącu C-1 Moje dochody Dochody (przed opodatkowaniem) Miesięczne Roczne Dochody mojego męża/mojej żony/partnera Dochody innej osoby dorosłej w rodzinie Zasiłek z ubezpieczenia społecznego Emerytura/Renta Zasiłek dla bezrobotnych Talony na żywność/zasiłek w ramach dodatkowego programu żywnościowego dla kobiet, niemowląt i dzieci (WIC) Alimenty /zasiłki na dziecko Inna pomoc państwowa OGÓŁEM: Strona 7 z 9

8 Imię i nazwisko wnioskodawcy drukowanymi literami C-2 Wydatki wnioskodawcy Miesięczne Zaległe Czynsz/Spłata hipoteki Koszty utrzymania samochodu nr 1 Koszty utrzymania samochodu nr 2 Opłaty za media (gaz, energia elektryczna) Koszty ogrzewania/opału Opłaty za telefon(y) Wydatki na żywność Wydatki na odzież Koszty utrzymania kart kredytowych Opłaty za opiekę nad dzieckiem Abonament za telewizję kablową Składki na ubezpieczenie domu/ mieszkania/ lokalu wynajmowanego Składki na ubezpieczenie zdrowotne Składki na ubezpieczenie pojazdu(-ów) Inne: Inne: OGÓŁEM: PODLICZENIE Dochody miesięczne (przed opodatkowaniem) minus(-) Wydatki miesięczne równa się (=) OGÓŁEM (Kwota ogółem z tabeli C-1) (Kwota ogółem z tabeli C-2) Strona 8 z 9

9 Imię i nazwisko wnioskodawcy drukowanymi literami Część D Osobiste oświadczenie i dodatkowe informacje Podać wszelkie informacje, które mogą pomóc Komisji ds. przeglądu w podjęciu decyzji o przyznaniu zapomogi (np. wydatki na doraźne potrzeby życiowe, takie jak żywność, odzież, schronienie lub paliwo, koszty ewakuacji itp.). Przydatne może być podanie konkretnych dat. Strona 9 z 9