WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20 Część I. Dane osoby ubiegającej się o stypendium: Imiona i nazwisko: PESEL: NIP: Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Telefon: Wnoszę o przyznanie stypendium na rok szkolny /20... z uwagi na: (uzasadnienie:) na dziecko : Imiona i nazwisko i miejsce zamieszkania PESEL Rodzaj szkoły do której dziecko uczęszcza Klasa Adres szkoły Pieczątka szkoły oraz podpis Dyrektora placówki Stypendium przeznaczę na zakup:...

2 -2-3. Dane o wszystkich członkach rodziny zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą jednym gospodarstwie domowym i uzyskiwanych źródłach dochodu netto przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku: Imiona i nazwisko PESEL Rodzaj dochodu Kwota dochodu Piechowice, dnia Podpis wnioskodawcy :... Część II. Oświadczenia: 1) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe przedstawione wyŝej dane są zgodne ze stanem faktycznym; 2) zapoznałem (łam) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego; 3) nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych; 4) zobowiązuję się niezwłocznie informować Burmistrza Piechowic o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a takŝe o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia; 5) wyraŝam zgodę na przetwarzanie powyŝszych danych osobowych przez Urząd Miasta w Piechowicach. Piechowice, dnia. Podpis wnioskodawcy :.. Pouczenie: 1) jako dochód naleŝy wykazać: wynagrodzenie za pracę, zasiłek rodzinny, emeryturę lub rentę, dodatek mieszkaniowy, alimenty, zasiłek dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzonej działalności gospodarczej, inne stypendium i inne dochody; 2) dochody wymienione w pkt. 1 naleŝy udokumentować zaświadczeniami; 3) w przypadku pobierania świadczeń z pomocy społecznej w Piechowicach naleŝy przedłoŝyć zaświadczenie lub decyzję. -3-

3 Część III. (Wypełnia Urząd Miasta w Piechowicach). Lp. Imiona i nazwiska członków rodziny Opodatkowane Dochody (w zł) Nieopodatkowane Ogółem: RAZEM: 1) łączny miesięczny dochód rodziny wynosi:... zł; 2) w przeliczeniu na jedną osobę miesięczny dochód wynosi:......zł; 3) zgodnie z Regulaminem określonym uchwałą Rady Miasta na ucznia....moŝe zostać przyznane stypendium w kwocie.. zł miesięcznie. Piechowice, dnia :... Podpis pracownika :

4 WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Część I l. Dane osoby ubiegającej się o zasiłek: Imiona i nazwisko: PESEL: Stan cywilny: Miejsce zamieszkania: NIP: Obywatelstwo: Telefon: Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego. Uzasadnienie:.. w związku z nauką pobieraną przez ucznia: Imiona, nazwisko i miejsce zamieszkania PESEL Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza Klasa Adres szkoły Pieczątka szkoły oraz podpis Dyrektora placówki Piechowice, dnia Podpis wnioskodawcy..

5 -2- Część II. Oświadczenia: l) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe przedstawione wyŝej dane są zgodne ze stanem faktycznym; 2) zapoznałem(łam) się z warunkami przyznania zasiłku szkolnego; 3) wyraŝam zgodę na przetwarzanie powyŝszych danych osobowych przez Urząd Miasta w Piechowicach. Piechowice, dnia : Podpis wnioskodawcy :.