WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku Rewal, dnia r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 3 września 2018 r. do 19 czerwca 2018 r. I. Dane osobowe ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium WÓJT GMINY REWAL 1.Nazwisko 2.Imiona 3.PESEL ucznia/słuchacza 4.Data i miejsce urodzenia 5.Imiê i nazwisko ojca 6.Imiê i nazwisko matki 7.Numer telefonu kontaktowego II. Nazwa banku i numer konta stypendysty lub przedstawiciela ustawowego np. rodzica 1.Imię i nazwisko posiadacza rachunku 2.Stopień pokrewieństwa 3.Pełna nazwa banku 4.Numer konta bankowego III. Adres zamieszkania 1.Adres zamieszkania ul. nr domu nr mieszkania kod pocztowy - miejscowość 2.Adres zameldowania na pobyt stały ul. nr domu nr mieszkania kod pocztowy - IV. Uzasadnienie składania wniosku 1. Oświadczam, że do wspólnego gospodarstwa domowego wchodzą wymienione niżej osoby, które w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osiągnęły następujące dochody: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewie ństwa Miejsce zatrudnienia lub nauki Nr wniosku Wysokość netto dochodu w zł Dochód razem

2 2. Powierzchnia posiadanego gospodarstwa rolnego...hektarów (liczba) przeliczeniowych x 164,59 zł =...zł miesięcznie. 3. Wyliczenie miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym: a) Suma miesięcznego dochodu z części IV pkt b) Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego z pkt c) Dochód razem (a+b) d) Dochód (c) podzielony przez liczbę członków rodziny: Uczeń/słuchacz znajduje się trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów. Miesięczna wysokość dochodu na jedną osobę nie przekracza kryterium dochodowego (514 zł netto), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej. Ponadto w rodzinie występują (właściwe zaznaczyć w kratce x ): bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm lub narkomania, inna okoliczność, o której mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty 5. Uczeń *otrzymuje/nie otrzymuje (*niewłaściwe skreślić )inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości...zł miesięcznie*/jednorazowo* przyznane przez na okres od... do... 6.*Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna (*można wpisać kilka form zaznaczając w kratce x ): Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich,nauczycielskich kolegiów języków obcych oraz kolegiów parowników służb społecznych). 7.Załączniki dołączone do złożonego wniosku (właściwe zaznaczyć x i wpisać ilość dołączonych zaświadczeń): Zaświadczenia o dochodach netto z ostatniego miesiąca uzyskiwanych przez członków rodziny. Zaświadczenia z Urzędu Gminy o ilości ha przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego Zaświadczenia z GOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wraz z podaną wysokością za ostatni miesiąc (dotyczy ucznia/słuchacza, którego rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej). Dla osób powyżej 18 roku życia nieposiadających dochodów należy załączyć zaświadczenie ze szkoły/kolegium/uczelni o pobieraniu nauki. Dla osób bezrobotnych należy załączyć zaświadczenie z PUP z ostatniego miesiąca o pozostawaniu bez pracy. Inne...

3 V. Oświadczenia potwierdzenie prawdziwości danych przez wnioskodawca 1.Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. 2.Oświadczam, że zobowiązuję się powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego. 3. Jestem świadomy/a, że należności z tytułu niezależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji programu stypendialnego (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Art Kodeksu karnego stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub utaja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Potwierdzam, że zapoznałem/łam się z treścią wyż. cyt, przepisu i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku stypendialnym (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) VI. Informacja o szkole i opinia Dyrektora w sprawie zasadności i rodzaju form pomocy (wypełnia szkoła) 1.Nazwa szkoły/kolegium 2.Adres szkoły/kolegium ul. nr budynku kod pocztowy - Miejscowość 3. Potwierdzenie Dyrektora szkoły prawdziwości danych wymienionych w części VI wniosku. 4. Opinia dyrektora w sprawie zasadności i rodzaju form pomocy. Ubiegający się o stypendium szkolne...jest uczniem klasy Ze względu na sytuację materialną i rodzinną ucznia przyznanie stypendium uważam za celowe, ponieważ (miejscowość i data) telefon (podpis i pieczęć Dyrektora Szkoły)

4 Pouczenie: Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium jest: 1. uczęszczanie dziecka do szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej, kolegium języków obcych, szkoły policealnej; 2. wiek do 24 lat; 3. zamieszkiwanie przez ucznia na terenie Gminy Rewal; 4. trudna sytuacja materialna sytuacja rodziny o niskim miesięcznym dochodzie na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne, nie większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej ( Dz.U. 2013, poz.182). Kwota ta podlega weryfikacji w trybie przepisów art. 9 w/w ustawy. Do dochodu wlicza się dochody wszystkich osób wspólnie gospodarujących i zamieszkujących pod wspólnym adresem; Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, a w szczególności: 1) zaświadczenia o zarobkach z uwzględnieniem dochodów z tytułu zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych, 2) zaświadczenia o ilości hektarów przeliczeniowych lub nakaz podatkowy (przelicznik 164,58 zł za 1 ha przeliczeniowy), 3) odcinki renty, emerytury lub wypłat alimentów, 4) decyzja o przyznanych dodatkach mieszkaniowych świadczeniach rodzinnych, pielęgnacyjnych lub innych, 5) zaświadczenia o wysokości dochodu z prowadzonej działalności gospodarczej, 6) zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z wyszczególnieniem rodzaju i wysokości świadczenia, 7) zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej, 8) zaświadczenia lub decyzje z Powiatowego Urzędu Pracy o prawie i wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy. Od dochodu odlicza się alimenty świadczone na rzecz innych osób. Inne odliczenia (np. zajęcie wynagrodzenia przez bank lub komornika) nie uprawnia do dokonania odliczeń od dochodu Uległy zmianie zasady dokumentowania dochodu przez wnioskodawców tj. możliwe jest składanie oświadczenia o dochodach zamiast zaświadczeń. Jeśli ktoś złoży oświadczenie nie można żądać dodatkowych zaświadczeń. Oświadczenie należy składać razem z wnioskiem!!!

5 Zgodnie z art. 13, 14 i 15 rozporządzenia parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwanego dalej RODO informuję, że 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Rewal z siedzibą w Urzędzie Gminy Rewal, ul. Mickiewicza 19, Rewal. 2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: Inspektor Ochrony Danych ul. Mickiewicza Rewal tel lub iod@rewal.pl, 3. Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań publicznych własnych i zleconych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, e, f, lub art. 9 ust. 2 lit. a, b, c, d, h, i, j RODO. Urząd Gminy Rewal przetwarza dane osobowe, co do których istnieje obowiązek prawny ich podania bądź podanie danych osobowych jest dobrowolne w zależności od celu i podstawy prawnej przetwarzania. Jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować niemożnością realizacji usługi. Przetwarzanie danych wymagane jest w związku z obowiązującym ustawodawstwem, w tym między innymi: - ustawą o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.), ustawą o pracownikach samorządowych, ustawą o strażach gminnych, - ustawą Kodeks postępowania administracyjnego, ustawą Kodeks pracy, ustawą Kodeks wykroczeń, ustawą Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia, ustawą Kodeks karny wykonawczy, - rozporządzeniem w sprawie szczegółowych zasad zatrudniania skazanych, - ustawą o ewidencji ludności, ustawą o dowodach osobistych, ustawą Prawo o aktach stanu cywilnego, - ustawą Kodeks wyborczy, - ustawą o podatkach i opłatach lokalnych, ustawą o podatku rolnym, ustawą o podatku leśnym, ustawą o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej, - ustawą o ochronie gruntów rolnych i leśnych, ustawą o ochronie przyrody, - ustawą o gospodarce nieruchomościami, ustawą o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, rozporządzeniem w sprawie wzoru rejestru decyzji o warunkach zabudowy oraz wzorów decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - ustawą o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości, - ustawą o dodatkach mieszkaniowych, ustawą Prawo energetyczne, - ustawą o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, ustawą o odpadach, rozporządzeniem w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest, - ustawą o transporcie drogowym, ustawą o drogach publicznych, - ustawą Prawo ochrony środowiska, - ustawą Prawo geodezyjne i kartograficzne, - rozporządzeniem w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów, - ustawą o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, - ustawą o ochronie przeciwpożarowej, - rozporządzeniem w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, - ustawą o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, - ustawą o swobodzie działalności gospodarczej, - ustawą o petycjach, rozporządzeniem w sprawie organizacji przyjmowania i rozpatrywania skarg i wniosków, - ustawą Prawo o zgromadzeniach, - ustawą o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - ustawą o podatku od towarów i usług, - ustawą Prawo zamówień publicznych, - uchwałą w sprawie ustalenia w Rewalu strefy płatnego parkowania, wysokości stawek opłat za parkowanie pojazdów samochodowych na drogach publicznych w strefie płatnego parkowania, wysokości opłat dodatkowych oraz sposobu ich pobierania, oraz niektórych innych ustaw. 4. W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Urzędem Gminy Rewal przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Wójt Gminy Rewal 5. Dane osobowe pozyskane są od interesantów, osób trzecich oraz innych organów publicznych w zależności od realizowanych zadań. 6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. Okres przechowywania danych osobowych wynika z aktów prawnych na podstawie, których są one przetwarzane. 7. Osobom, w zakresie danych osobowych ich dotyczących, przysługują prawa: 1) prawo dostępu do danych osobowych; 2) prawo sprostowania danych- art. 16 RODO; 3) prawo do usunięcia danych- art. 17 RODO; 4) prawo ograniczenia przetwarzania- art. 18 RODO; 5) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania- art. 21 RODO; 6) prawo do cofnięcia zgody, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit a lub art. 9 ust. 2 lit a RODO; 7) prawo do przenoszenia danych- art. 20 RODO. 8. Mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Państwa narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 9. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej 10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane 11. Wszelkie uwagi dotyczące przetwarzania danych osobowych prosimy o zgłaszanie na adres iod@rewal.pl