FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych lekarz specjalista

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych lekarz specjalista Udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki zdrowotnej, jak też konsultacji specjalistycznych dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie. Nazwa: Adres firmy:.... Telefon:.. Fax:..... NIP:.... REGON: Proponuję kwotę wynagrodzeń za udzielone świadczenia: Usługi medyczne lekarz specjalista cena brutto za udzielenie świadczeń lekarskich jednemu osadzonemu...zł. (słownie: dnia... (podpis oferenta)

2 Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie usług medycznych pielęgniarz/pielęgniarka Udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki zdrowotnej pielęgniarz / pielęgniarka dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie. Nazwa: Adres firmy:.... Telefon:.. Fax:..... NIP:.... REGON: Proponuję kwotę wynagrodzeń za udzielone świadczenia: Usługi medyczne pielęgniarz/pielęgniarka cena brutto za godzinę... (słownie: dnia..... (podpis oferenta)

3 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE OFERENTÓW Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa: Adres firmy:.... NIP:.... REGON: Oświadczam, że: Ponadto: oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia oraz "Szczegółowymi warunkami konkursu ofert" na usługi zdrowotne i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem konieczne informacje do przygotowania oferty, oświadczam, że uważam się związanym niniejszą ofertą na czas wskazany w ogłoszeniu i "Szczegółowych warunkach konkursu ofert", oświadczam, że nie zalegam z uiszczaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne w ZUS oraz należytych podatków na rzecz Urzędu Skarbowego, oświadczam, iż posiadam wymagane prawem kwalifikacje do wykonania przedmiotu zamówienia, oświadczam, iż świadczenia medyczne określone umową wykonywać będę od dnia podpisania umowy. Deklaruję podpisanie umowy na warunkach i czas wskazany w "Szczegółowych warunkach konkursu ofert" w miejscu i terminie wyznaczonym przez Dyrektora ZK w Chełmie. Deklaruję, że wszystkie oświadczenia i informacje zawarte w niniejszej ofercie są kompletne, prawdziwe i dokładne w każdym szczególe. Załączniki: dnia podpis i pieczatka oferenta

4 Załącznik nr 4 UMOWA o świadczenie usług medycznych (świadczeń zdrowotnych) dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie. zawarta w dniu lipca 2014 roku w Chełmie Pomiędzy Zakładem Karnym w Chełmie z siedzibą w Chełmie ul. Kolejowa, Chełm reprezentowanym przez Dyrektora - zwanego w dalszej części umowy zamawiającym a Panem/Panią... zamieszkałym(ą) w... legitymującym(ą) się prawem wykonywania zawodu lekarza nr...zarejestrowanym(ą) w ewidencji działalności gospodarczej...posiadającym numer NIP... i REGON... Przyjmujący zamówienie został wyłoniony w drodze konkursu ofert na świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie..., prowadzonego na podstawie art. 26 i 27 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654) oraz art. 146 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz z późn. zm.) oraz w oparciu o Protokół Komisji Konkursowej z dnia Na podstawie niniejszej umowy zamawiający zleca, a wykonawca zobowiązuje się do świadczenia usług medycznych (świadczeń zdrowotnych) w zakresie i na warunkach określonych w niniejszej umowie. 2. Wykonawca oświadcza, że posiada prawo do wykonywania zawodu lekarza nr... wydane przez... Kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo wykonywania zawodu lekarza stanowi załącznik nr 1 do umowy. 3. Jeżeli Wykonawca posiada specjalizację medyczną w zakresie... kserokopia dyplomu specjalizacji medycznej stanowi załącznik nr 2 do umowy. 4. Wykonawca jest uprawniony na podstawie zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej określonej jako praktyka lekarska. 2. Wykonawca zobowiązuje się na zlecenie zamawiającego do udzielania usług medycznych(świadczeń zdrowotnych) dla osób pozbawionych wolności w Zakładzie Karnym w Chełmie w zakresie: 1. rozpoznawanie chorób, badanie stanu zdrowia, leczenie oraz udzielanie porad lekarskich w zakresie..., 2. prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami resortowymi, 3. wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich.

5 Zamawiającemu przysługuje prawo kontroli sposobu oraz jakości usług medycznych (świadczeń zdrowotnych) świadczonych przez wykonawcę na podstawie niniejszej umowy. Wykonawca ponosi odpowiedzialność cywilną wobec zamawiającego za nienależyte wykonanie usług medycznych (świadczeń zdrowotnych). Wykonawca oświadcza, że jest objęty ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej.z tytułu usług medycznych i zawodu lekarza, a polisa ubezpieczeniowa wykonawcy stanowi załącznik nr 3 do umowy. Wykonawca jest zobowiązany poinformować zamawiającego o przedłużeniu, wygaśnięciu powyższego ubezpieczenia wykonawcy od odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania usług medycznych i zawodu lekarza Z tytułu wykonywania usług medycznych (świadczeń zdrowotnych) wykonawcy przysługuje od zamawiającego wynagrodzenie brutto...złotych za każdego skonsultowanego pacjenta, z uwzględnieniem potrzeb zdrowotnych osadzonych. 2. Zamawiający będzie wypłacał należne wykonawcy wynagrodzenie w terminie najpóźniej do trzydziestego dnia od daty wystawionej faktury. Podstawą do wypłaty wynagrodzenia jest rachunek wystawiony przez wykonawcę zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami najpóźniej w terminie do 5-tego dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni, merytorycznie zatwierdzony przez Kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej Zakładu Karnego w Chełmie. 3. Wykonawca samodzielnie dokonuje rozliczeń z przychodów osiąganych z niniejszej umowy zgodnie z przepisami dotyczącymi osób prowadzących działalność gospodarczą i innych przepisów obowiązujących w tym zakresie, a szczególności z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych i Urzędem Skarbowym. 4. Wynagrodzenie będzie płatne przez zamawiającego na wskazany przez wykonawcę rachunek bankowy, przedstawiony poniżej: nr konta Wykonawca będzie udzielał usług medycznych w zakresie... w okresie od dnia... do dnia roku, w zależności od zapotrzebowania zakładu opieki zdrowotnej tutejszej jednostki na takie konsultacje. 2. Kierownik Ambulatorium w Zakładzie Karnym w Chełmie będzie każdorazowo przed konsultacjami przedstawiał wykonawcy listę pacjentów skierowanych na konsultacje Termin dokonywania konsultacji będzie każdorazowo uzgadniany pomiędzy wykonawcą, a kierownikiem Zakładu Opieki Zdrowotnej Zakładu Karnego w Chełmie, w dogodnym dla obu stron czasie, nie później jednak niż 7 dni od zgłoszenia potrzeby konsultacji. 4.Umowa może być rozwiązana w każdym czasie na mocy porozumienia stron. 5.Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron w formie wypowiedzenia z zachowaniem 14 - dniowego okresu wypowiedzenia. 6.Zamawiający może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym w formie oświadczenia złożonego wykonawcy, w przypadku niedopełnienia przez wykonawcę obowiązków określonych w umowie.

6 5. 1. Każda zmiana warunków umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nie uregulowanych postanowieniami umowy mają odpowiednie przepisy: a) ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.) b) ustawa z dnia r. kodeks cywilny (Dz. U. Z 1964r. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.) 3. Strony dopuszczają możliwość zmiany niniejszej umowy, jeżeli zajdą okoliczności lub zdarzenia, jakich przez zawieraniu umowy strony nie brały pod uwagę lub nie przewidywały przy jej zawieraniu. 4. Wniosek zawierający propozycje zmian warunków umowy powinien być zgłoszony w formie pisemnej i zostać przedłożony drugiej stronie, co najmniej na 7 dni przed terminem zmiany umowy. Propozycja zmian powinna zawierać uzasadnienie. 5. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część. 6. Prawa i obowiązki stron niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie. 6. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 7. Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy: 1) wszelkich informacji, o których powzięły wiadomość przy realizacji postanowień niniejszej umowy i które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity: Dz. U. z 2003, Nr 153, poz.1503 z późn. zm.), 2) wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonaniem czynności wynikających z ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994, Nr 111, poz. 535 z późn. zm.) na zasadach wskazanych w Rozdziale 6 wskazanej ustawy, 3) wszystkich danych podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez cały czas trwania umowy i po jej zakończeniu. 8. Spory mogące wyniknąć przy wykonywaniu postanowień umowy strony poddają rozstrzygnięciu sądu powszechnego właściwego dla siedziby Udzielającego zamówienia. 9. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których dwa egzemplarze otrzymuje zamawiający i jeden egzemplarz otrzymuje wykonawca. Przyjmujący zamówienie: Udzielający zamówienia:

7 Załącznik Nr 5 UMOWA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie usług pielęgniarskich dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie. Zawarta dnia...lipca 2014 r. w Chełmie pomiędzy Zakładem Karnym w Chełmie, zwanym w dalszej części umowy Udzielającym zamówienia, reprezentowanym przez...- Dyrektora Zakładu Karnego w Chełmie ul. Kolejowa 112, Chełm a Panią/Panem....zamieszkałą/zamieszkałym prowadzącą/prowadzącym firmę usługową, wpisaną do ewidencji działalności gospodarczej pod numerem..., zwaną w dalszej części umowy Przyjmującym zamówienie. Przyjmujący zamówienie został wyłoniony w drodze konkursu ofert na świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie usług pielęgniarskich, prowadzonego na podstawie art. 26 i 27 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654) oraz art. 146 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz z późn. zm.) oraz w oparciu o Protokół Komisji Konkursowej z dnia Udzielający zamówienia zleca, a Przyjmujący zamówienie przyjmuje obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu usług pielęgniarskich na rzecz osób osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie Przyjmujący zamówienie poniósł odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określonych w umowie, o ile powstała z jego winy, a w szczególności za zaniedbanie lub błąd w sztuce pielęgniarskiej. 2. Przyjmujący zamówienie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu od odpowiedzialności cywilnej w zakresie o którym mowa w ust. 1. Polisa ubezpieczeniowa stanowi załącznik do niniejszej umowy. 3. Przyjmujący zamówienie wykonując czynności objęte niniejszą umową ponosi ryzyko gospodarcze związane z prowadzoną działalnością. 4. Wykonawca posiada specjalizację medyczną w zakresie... kserokopia dyplomu specjalizacji medycznej stanowi załącznik nr 2 do umowy. 5. Wykonawca posiada przeszkolenie w zakresie prowadzenia terapii substancji metadonowej osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych kserokopię stanowi załącznik nr 3 do umowy.

8 6. Wykonawca posiada przeszkolenie w zakresie wykonywania szczepień ochronnych kserokopię stanowi załącznik nr 4 do umowy. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się w szczególności do: 1.Realizacji czynności wynikających z zakresu obowiązków sporządzonego przez Kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej Zakładu Karnego w Chełmie, stanowiącego załącznik do niniejszej umowy. 2.Przestrzegania zasad udzielania świadczeń określonych w Porządku Wewnętrznym Udzielającego zamówienia. 3. Ścisłego przestrzegania wyznaczonego czasu świadczenia usług medycznych w godzinach oraz w wyznaczone soboty, niedziele, święta i godziny popołudniowe, zgodnie z comiesięcznym harmonogramem zatwierdzonym przez Dyrektora Zakładu Karnego w Chełmie. 4. Osobistego wykonywania świadczeń będących przedmiotem umowy. 4. Strony zgodnie postanawiają, że Przyjmujący Zamówienie przy realizacji świadczeń objętych umową korzystać będzie nieodpłatnie ze sprzętu, aparatury medycznej i innych środków Udzielającego zamówienia Niniejsza umowa zostaje zawarta na okres od dnia podpisania do dnia 30 czerwca 2015 r. 2. Wszelkie zmiany warunków umowy wymagają zgodnego oświadczenia stron złożonego w formie pisemnej, pod rygorem nieważności Rozwiązanie umowy może nastąpić za porozumieniem stron w każdym czasie uzgodnionym przez strony, a w przypadku braku porozumienia za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia. 2. Udzielający zamówienia może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia, w przypadku gdy Przyjmujący zamówienie rażąco naruszył istotne postanowienia umowy. 3. Przyjmujący zamówienie może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia w przypadku gdy Udzielający zamówienia popada w zwłokę w wykonywaniu obowiązków płatniczych przez dwa miesiące do terminu zapłaty. 7. Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do: 1.Rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem wiedzy i umiejętności medycznych z uwzględnieniem postępu w tym zakresie i zgodnie z innymi obowiązkami określonymi w odrębnych przepisach. 2. Poddania się kontroli ze strony Udzielającego zamówienia oraz innych uprawnionych osób i organów w zakresie: a) sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych, b) dostępności świadczeń, w tym zarówno dostępności formalnej jak i merytorycznej, a w szczególności jakości udzielanych świadczeń,

9 c) gospodarowania użyczonym sprzętem i aparaturą medyczną i materiałami, prowadzonej dokumentacji medycznej i statystycznej. 3. Osobistego zgłoszenia swojej działalności i rozliczenia się w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych Strony ustalają, że należność z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową za godzinę świadczenia usługi wynosi brutto...słownie (.). 2. Strony ustalają, że maksymalna należność z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową za okres miesiąca wynosi brutto -... słownie (..). 3. Należność z tytułu wykonywania umowy będzie wypłacana w ciągu 14 dni od daty otrzymania rachunku, na konto bankowe wskazane przez Przyjmującego zamówienie w wystawianych rachunkach. 4. Za dzień zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku bankowego Udzielającego zamówienia. 5. W razie opóźnień w wypłacie należności Przyjmującemu zamówienie przysługują odsetki ustawowe. 6. W uzasadnionych przypadkach leżących po stronie Udzielającego zlecenia maksymalna należność z tytułu udzielonych świadczeń objętych niniejszą umową może przekroczyć sumę określoną w 8 ust Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy: 1) wszelkich informacji, o których powzięły wiadomość przy realizacji postanowień niniejszej umowy i które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity: Dz. U. z 2003, Nr 153, poz.1503 z późn. zm.), 2) wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonaniem czynności wynikających z ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994, Nr 111, poz. 535 z późn. zm.) na zasadach wskazanych w Rozdziale 6 wskazanej ustawy, 3) wszystkich danych podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez cały czas trwania umowy i po jej zakończeniu. 10. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 11. Ewentualne spory, które mogą wyniknąć w trakcie realizacji umowy, będą rozpatrywane przez właściwe sądy powszechne. 12. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których dwa egzemplarze otrzymuje zamawiający i jeden egzemplarz otrzymuje wykonawca. Przyjmujący zamówienie: Udzielający zamówienia: