Obszar B1 Obszar B2 Obszar B3 Obszar B4

Transkrypt

1 Załącznik nr 1a do Zasad przyznawania dofinansowań w ramach obszaru B1/B2/B3/B4 WNIOSEK- część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD obszaru B1, B2, B3, B4 pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem, urządzeń lektorskich, urządzeń brajlowskich oraz dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu komputerowego i oprogramowania lub urządzeń lektorskich albo brajlowskich Obszar B1 Obszar B2 Obszar B3 Obszar B4 pomoc pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego pomoc w zakupie urządzeń lektorskich pomoc w zakupie brajlowskich 1. Informacje dotyczące Wnioskodawcy - należy wypełnić wszystkie pola dofinansowanie do szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu komputerowego i oprogramowania lub urządzeń lektorskich albo brajlowskich DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez.. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy : samodzielnie (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (pobyt stały) Kod Pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod Pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr tel. (...)... nr tel. kom.... Adres pocztowy (o ile do dotyczy):... Adres korespondencyjny:... (jeśli jest innych od adresu zamieszkania)... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa media PFRON Inne, jakie:... całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopnień I grupa inwalidzka Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku... RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI osoba niewidoma osoba niedowidząca osoba głuchoniewidoma Narząd RUCHU, w zakresie: obu kończyn górnych obniżona sprawność ruchowa obu kończyn górnych Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:

2 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol) 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia OBECNE ZATRUDNIENIE 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego zatrudniony - od dnia:... staż pracy w latach... zatrudniony - od dnia... zarejestrowany - od dnia:... jako: bezrobotny poszukujący pracy odbywa staż zawodowy - od dnia... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne 10-N neurologiczne 11-I inne dotyczy wyższe inne, jakie:... OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum gimnazjum kolegium inna, jaka:... studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe studia doktorancki STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania zawodu uzyskania średniego wykształcenia Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON, w tym przekazywanych poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR? CEL (nazwa programu i/lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczenia przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie

3 Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu specjalistycznego sprzętu komputerowego i oprogramowania korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na podobny cel (licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy) należy wskazać jednostkę udzielająca pomocy (np. Oddział PFRON w... lub PCPR w...) oraz wymienić zakres dofinansowania (np. monitor, klawiatura, oprogramowanie - jakie):..... korzystałam/em Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu urządzeń lektorskich, urządzeń brajlowskich korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na zakup w/w urządzeń (licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy) należy wskazać jednostkę udzielająca pomocy (np. Oddział PFRON w... lub PCPR w...) oraz wymienić zakres dofinansowania (np. linijki brajlowskie, drukarki brajlowskie, monitory brajlowskie, itp.):..... korzystałam/em Czy Wnioskodawca posiada posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: UWAGA! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosku, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wskazania, każdą podaną informację należy udokumentować w formie załącznika do wniosku, umieszczonego na liście stanowiącej załącznik nr 7 do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wskazać we wniosku istotne przesłanki wskazującej na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. PYTANIE/zagadnienie 1) Dotychczasowe, udokumentowane działania Wnioskodawcy na rzecz uzyskania lub utrzymania zatrudnienia, zwiększenia możliwości edukacyjnych oraz podniesienia poziomu wykształcenia, w tym: a) zakończone i podjęte kolejne etapy edukacji, ciągłość edukacji, opis procesu kształcenia zawodowego; b) zdobyte uprawnienia i kwalifikacje zawodowe (jakie?); c) udział w zakończonych i trwających kursach/ warsztatach doskonalenia kwalifikacji zawodowych, w tym kursach językowych (jakich?); d) opis dotychczasowego procesu poszukiwania pracy (w tym okres poszukiwania pracy i rejestracji w urzędzie pracy ) i/lub staż pracy oraz doświadczenie zawodowe; e) korzystanie z ulg i instrumentów rynku pracy (np. korzystanie z doradztwa zawodowego, posiadania i stan realizacji indywidualnego planu działań (IPD) w zakresie aktywności zawodowej). Informacje Wnioskodawcy Za wskazanie i udokumentowanie działań w zakresie podpunktów b-e można uzyskać łącznie 1 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) poszczególnych podpunktach, jeśli wskazane działania nie zostaną udokumentowane.

4 2) Występujące bariery w uzyskaniu /utrzymaniu zatrudnienia, kontynuacji nauki/podniesieniu poziomu wykształcenia (proszę opisać): a) funkcjonalne (wynikające z indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej: trudności architektoniczne w miejscu zamieszkania, pracy lub nauki oraz trudności techniczne i w komunikowaniu się), b) na lokalnym rynku pracy, c) urbanistyczne, d) transportowe, e) mentalne Za wskazanie przynajmniej bariery w zakresie podpunktów a-e (ale wyłącznie z uzasadnieniem wskazującym na występowanie bariery) można uzyskać 1 punkt. Wniosek w danym podpunkcie nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie uzasadni wskazanej bariery. 3) Spójność opisanych działań i adekwatność przedmiotu dofinansowania przy uwzględnieniu stopnia niepełnosprawności i rodzaju/zakresu niepełnosprawności Wnioskodawcy oraz przydatność przedmiotu dofinansowania w wykonywanej pracy (realizowanej nauce): a) ocena potrzeby i wpływu otrzymanej w ramach programu pomocy na aktywizację edukacyjną i/lub zawodową Wnioskodawcy; b) zakładany wpływ wsparcia na poprawę sytuacji potencjalnego Beneficjenta; c) indywidualna ocena potrzeby wyposażenia we wnioskowany, konkretny przedmiot dofinansowania (uzasadnienie); d) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę dofinansowania przed upływem okresu karencji w uzyskaniu kolejnej pomocy ze środków PFRON na ten sam cel (o ile to dotyczy). Za uzasadnienie w zakresie każdego z podpunktów a-c można uzyskać 1 pkt. Wnioskodawca nie oceni potrzeby zakupu i wypływu zakupu na poprawę swojej sytuacji (nie odniesie się do zakresu każdego z podpunktów a-c). 4) Czy występują szczególne utrudnienia dla Wnioskodawcy, jakie - np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informację zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 1 pkt w ramach pkt 4. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. 5) Wnioskowany zakres potrzeb w stosunku do aktualnie posiadanych zasobów (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego asortymentu).... Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie potwierdzające, że posiadane zasoby nie są adekwatne do aktualnych potrzeb, uzyska 1 pkt. W ramach pkt 5. wniosek nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadane zasoby są nieadekwatne do aktualnych potrzeb. 6) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanych orzeczeniu. 7) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska pomoc...

5 finansową ze środków środków PFRON na zakup specjalistycznego sprzętu komputerowego i oprogramowania (tzn. nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na zakup jakiegokolwiek sprzętu i oprogramowania, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR), w tym urządzeń lektorskich i/lub urządzeń brajlowskich? 8) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy powstała w ciągu ostatnich dwóch lat? 9) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne)? (1 osoba) (więcej niż 1 osoba) 4. Specyfikacja dotycząca przedmiotu dofinansowania i deklarowanego udziału własnego w zakupie - obszar B1, B2, B3, B4. Obszar B1 - przez specjalistyczny sprzęt komputerowy należy przez to rozumieć, stosownie do potrzeb wynikających z rodzaju i zakresu niepełnosprawności osoby niepełnosprawnej: - każdy sprzęt komputerowy lub jego element, który nie jest podstawowym sprzętem komputerowym (np. klawiatura brajlowska, klawiatura z większymi klawiszami, dostosowanymi nakładkami i ramkami, mysz pneumatyczna, myszka sterowana głową, urządzenia umożliwiające poruszanie kursorem poprzez ruchy wykonywane głową lub za pomocą mrugania, monitor komputerowy o przekątnej ekranu przekraczającej 24 ), - elektroniczne urządzenia współpracujące z podstawowym sprzętem komputerowym (np. lupy elektroniczne, powiększalniki komputerowe, sprzętowe syntezatory mowy, udźwiękowione słowniki, dyktafony, notatniki cyfrowe),które to sprzęty i urządzenia posiadają szczególne, funkcjonalne znamiona przystosowania do potrzeb osób: -dysfunkcją wzroku - z wyłączeniem sprzętów i urządzeń pełniących samodzielnie funkcję urządzeń lektorskich lub brajlowskich, lub brakiem albo znacznym niedowładem obu kończyn górnych, oraz chorzeń współistniejących; oraz przez specjalistyczne oprogramowanie komputerowe należy przez to rozumieć każde oprogramowanie, w tym aktualizacyjne, które nie jest oprogramowaniem podstawowym, posiadające szczególne znamiona przystosowania do potrzeb osób z brakiem lub znacznym niedowładem obu kończyn górnych albo z dysfunkcją narządu wzroku oraz schorzeń współistniejących; Obszar B 2 przez urządzenia brajlowskie należy przez to rozumieć samodzielnie funkcjonujące, elektroniczne urządzenia nie posiadające znamion podstawowego sprzętu komputerowego i podstawowego oprogramowania, które to urządzenia posiadają szczególne znamiona przystosowania dla osób z dysfunkcją wzroku umożliwiające co najmniej: a) przetwarzanie grafiki i/lub tekstu na pismo Braille'a i/lub na formę wypukłych rysunków, np. linijki brajlowskie, monitory brajlowskie, tablety wypukłe, notatniki bajlowskie, b) wykonywanie druków w piśmie Braille'a i/lub w formie rysunków wypukłych m.in. na nośnikach papierowych, foliach, papierze pęczniejącym np. drukarki brajlowskie, termograficzne; Obszar B 3 przez urządzenia lektorskie należy rozumieć samodzielnie funkcjonujące, elektroniczne urządzenia nie posiadające znamion podstawowego sprzętu komputerowego i podstawowego oprogramowania, które to urządzenia posiadają szczególne znamiona przystosowania dla osób z dysfunkcją narządu wzroku poprzez umożliwienie rejestrowania i/lub przetwarzania grafiki i/lub tekstu na mowę syntetyczną i/lub na dane cyfrowe; Obszar B 4 - należy przez to rozumieć szkolenia w zakresie obsługi nabytego sprzętu w ramach programu sprzętu komputerowego i oprogramowania lub urządzeń lektorskich albo brajlowskich, jeżeli są lub będą w danym roku beneficjentem pomocy w ramach obszaru, B1, B2 lub B3.

6 Kwoty dofinansowania oraz wymagane udziały własne w ramach poszczególnych obszarów przedstawiają się następująco: - Obszar B1- kwota wnioskowana nie powinna być większa od maksymalnej kwoty dofinansowania, która wynosi w 2012 roku 5.000,00 zł. Minimalny udział własny w zakupie wynosi 10% ceny brutto zakupu. W/w deklarowany udział własny musi być wniesiony przy zakupie w pełnej kwocie. - Obszar B2 - kwota wnioskowana nie powinna być większa od maksymalnej kwoty dofinansowania, która wynosi w 2012 roku 5.000,00 zł. Minimalny udział własny w zakupie wynosi 10% ceny brutto zakupu. W/w deklarowany udział własny musi być wniesiony przy zakupie w pełnej kwocie. - Obszar B3 - kwota wnioskowana nie powinna być większa od maksymalnej kwoty dofinansowania, która wynosi w 2012 roku ,00 zł. Minimalny udział własny w zakupie wynosi 5% ceny brutto zakupu. W/w deklarowany udział własny musi być wniesiony przy zakupie w pełnej kwocie. - Obszar B4 - maksymalna kwota dofinansowania, wynosi w 2012 roku 1.500,00 zł w przypadku osoby głuchoniewidomej, natomiast w stosunku do pozostałych adresatów programu wynosi 1000,00 zł. Lp. Nazwa /rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Deklarowany udział własny (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) RAZEM: 5. Informacje uzupełniające posiadam sprzętu komputerowego posiadam następujący sprzęt komputerowy i oprogramowanie: ukończone przez Wnioskodawcę kursy/szkolenia komputerowe: CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W RAMACH PROGRAMÓW PFRON W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU NIE TAK w... roku w ramach... a także w... roku w ramach... We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik Nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

7 Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania oraz zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o każdych zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku, 2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu pilotażowego Aktywny samorząd - obszaru B1, B2, B3, B4 które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 3. w okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem /i/lub urządzeń lektorskich i/lub urządzeń brajlowskich: 4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej w wysokościach przewidzianych do każdego obszaru) w tym deklarowanego we wniosku, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: nie, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (jeśli z faktury VAT można określić parametry techniczne przedmiotu zakupu) lub faktury VAT i specyfikacji zakupu, wypełnionej przez usługodawcę/sprzedawcę przedmiotu zakupu, która stanowi załącznik do umowy dofinansowania. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub prezydenta miasta z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać....dnia r... podpis Wnioskodawcy 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczenia rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Dołączono do wniosku WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE MOPS (należy zaznaczyć właściwe) Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi/

8 3. Zaświadczenie lekarskie (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2a, 2b do wniosku) 4. Zaświadczenie potwierdzające rejestrację Wnioskodawcy w urzędzie pracy (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) 5. Zaświadczenie o zatrudnieniu Wnioskodawcy o ile dotyczy UWAGA! W przypadku osób, które w celu wykonywania obowiązków służbowych w swojej codziennej pracy korzystają z komputera fakt, ten powinien zostać uwzględniony przez pracodawcę w treści zaświadczenia o zatrudnieniu wraz ze wskazaniem zakresu prac przy komputerze wykonywanych przez Wnioskodawcę 6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez MOPS (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do formularza wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, które dane osobowe zostały przekazane do MOPS (np. w oświadczeniu o wysokości dochodów) 7. Oświadczenie dla pełnomocnika ustawionego notarialnie - o ile dotyczy (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do formularza wniosku) 8. Oświadczenie o posiadaniu środków na udział własny (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do formularza wniosku) 9. Inne załączniki: lista dodatkowych załączników do wniosku (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do formularza wniosku) 7. CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr... - wypełnia Realizator DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że: 1) nie pozostaje w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat, nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a) na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Polityką Bezpieczeństwa Danych Osobowych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Płocku, - spełniania funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawie, dokładnie i bezstronnie, zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy /obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt data i czytelny podpis pracownika oceniającego wniosek merytorycznie

9 8. WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania jest zgodna z zasadami wskazanymi w programie 5. Deklarowany przez Wnioskodawcę udział własny spełnia warunki określone w programie 6. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki określone przez MOPS zostały sporządzone wg właściwych wzorów 7. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach 8. Wniosek zawiera zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych) 9. Wniosek jednorazowo uzupełniony we wskazanym terminie 10. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Data weryfikacji formalnej wniosku:... UWAGI.... data i czytelny podpis imienny pracownika pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki, data i podpis Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej: r. /o ile dotyczy/ Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej: r.

10 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr:... WYPEŁNIA MOPS Lp. Kryteria preferencyjne punktacja stała Liczba punktów 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne a) Stopień niepełnosprawności Maksymalna liczba znaczny lub orzeczenie równoważne 3 3 Punktacja nr 1 wniosku Punktacja nr 2 wniosku 2. Aktywność zawodowa a) Osoba zatrudniona bez względu na okres i formę zatrudnienia b) Osoba bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu 3. Posiadane wykształcenie a) Wyższe 2 b) Średnie 1 4. Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) Osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej i studiujące b) Osoba pobierająca naukę w szkole innej niż wymienionej w pkt. 4a 5. Inne kryteria : a) Wnioskodawca, ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali dotąd żadnej pomocy ze środków PFRON b) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe c) Wnioskodawca po raz pierwszy uzyska dofinansowanie ze środków PFRON danego przedmiotu dofinansowania d) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym e) Niepełnosprawność powstała w ciągu ostatnich dwóch lat f) Niepełnosprawność jest sprzężona (inna niż wymieniona w pkt 1 Karty Oceny Merytorycznej) g) Dotychczasowe udokumentowane działania wnioskodawcy na rzecz uzyskania lub utrzymania zatrudnienia, zwiększenia możliwości edukacyjnych oraz podniesienia poziomu wykształcenia h) Występujące bariery w uzyskaniu/utrzymaniu zatrudnienia, kontynuacji nauki/podniesieniu poziomu wykształcenia i) Spójność opisanych działań i adekwatność przedmiotu dofinansowania j) Inne, szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 1 1 k) Wnioskowany zakres potrzeb w stosunku do aktualnie posiadanych zasobów. 1 1 ŁĄCZNIE (pkt 1-5) RAZEM OCENA WNIOSKU (pkt 1-5)

11 OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Pracownik dokonujący oceny merytorycznej wniosku pieczątka imienna, data, podpis Liczba punktów ogółem UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia pozytywna negatywna... data i czytelny podpis imienny pracownika. pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki, data i podpis

12 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3, B4* OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: Średni miesięczny dochód netto x RAZEM Oświadczam, także że : 1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. *niewłaściwe należy skreślić

13 Przypis nr 1 Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; 2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki. Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

14 Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3*... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej... dnia... miejscowość ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wystawione przez lekarza specjalistę, prowadzącego Pacjenta wydane dla potrzeb MOPS - programu Aktywny samorząd - obszaru B1, B2, B3* prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL: Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) pacjent posiada dysfunkcję obu kończyn górnych: W przypadku dysfunkcji obu kończyn górnych proszę wymienić jakiego rodzaju jest ta dysfunkcja:... Uwagi dodatkowe: *niewłaściwe należy skreślić Pieczątka, numer i podpis lekarza

15 Załącznik nr 2b do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3*... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE... dnia... miejscowość wystawione przez lekarza specjalistę (okulistę), prowadzącego Pacjenta wydane dla potrzeb MOPS - programu Aktywny samorząd - obszaru B1, B2, B3* prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL: Zakres dysfunkcji narządu wzroku pacjenta (opis): Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) pacjent jest niewidomy b) niepełnosprawność narządu wzroku Pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu c) Pacjent ma zwężenie pola widzenia: w oku lewym do... stopni w oku prawym do... stopni dotyczy d) Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): w oku lewym wynoszącą:.. w oku prawym wynoszącą... Uwagi dodatkowe: *niewłaściwe należy skreślić Pieczątka, numer i podpis lekarza

16 Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru: B1, B2, B3*... Stempel urzędu pracy... dnia... (miejscowość) (data) ZAŚWIADCZENIE wydane dla potrzeb MOPS - programu Aktywny samorząd - B1, B2, B3* prosimy wypełnić czytelnie Na podstawie zgromadzonej dokumentacji, Urząd Pracy w... zaświadcza, że Pan/ Pani... PESEL... zamieszkały/a... jest lub był/była* zarejestrowany/a w tut. Urzędzie jako:... w okresie : od dnia... do dnia... W/w osoba nie posiada/posiada IPD. W okresie ostatnich... miesięcy w/w osoba: 1) nie została/ została* pozbawiona ( ze swojej winy) statusu bezrobotnego/poszukującego pracy i nie pozostającego w zatrudnieniu *; 2) nie korzystała /korzystała* z następujących usług rynku pracy: ) nie korzystała /korzystała* z następujących instrumentów rynku pracy: pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej *niewłaściwe należy skreślić

17 Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3, B4* Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. : MOPS w Płocku, działający w imieniu Gminy Miasta Płock (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) przez Realizatora programu tj. MOPS w Płocku, działający w imieniu Gminy Miasta Płock (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie *niewłaściwe należy skreślić

18 Załącznik nr 5 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3* Oświadczenie dla pełnomocnika ustanowionego notarialnie (w przypadku gdy nie dotyczy skreślić) Oświadczam, że nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych lub zarządzających lub pracownikiem firm/y oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem niniejszego wniosku oraz nie jestem i nie byłem w żaden sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.... Data i podpis pełnomocnika notarialnego osoby niepełnosprawnej *niewłaściwe należy skreślić

19 Załącznik nr 6 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3* OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w związku z ubieganiem się o dofinansowanie w ramach programu pilotażowego Aktywny Samorząd - obszar B1, B2, B3* posiadam środki własne na udział własny, które będą przeznaczone na pomoc w zakupie: - specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem *, - urządzeń lektorskich*, - urządzeń brajlowskich* w wysokości...zł oraz w przypadku kosztów zakupu wyższych niż deklarowane we wniosku, różnicę pomiędzy kosztem zakupu a dofinansowaniem pokryję z własnych środków.... data i podpis Wnioskodawcy Ponadto oświadczam, że środki na udział własny nie będą pochodzić ze środków PFRON w ramach innych zadań.... data i podpis Wnioskodawcy *niewłaściwe należy skreślić

20 Załącznik nr 7 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru B1, B2, B3, B4*... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (adres Wnioskodawcy: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Lista dodatkowych załączników do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach programu Aktywny Samorząd obszaru B1, B2, B3, B4*: Lp. Nazwa załącznika Data wydania dokumentu Dotyczy rubryki (nr) formularza wniosku do wniosku nie składam dodatkowych dokumentów (jeśli Wnioskodawca nie składa dodatkowych załączników do wniosku, należy wypełnić przez zaznaczenie pola )... data i podpis Wnioskodawcy 1. należy czytelnie i jednoznacznie przypisać numery załączników do numerów rubryk formularza wniosku, których dotyczą: załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza wniosku. 2. kserokopia dokumentu może być potwierdzona za zgodność z oryginałem także przez pracownika MOPS, także wszelkie dokumenty należy przedstawiać do wglądu w oryginale. *niewłaściwe należy skreślić