Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 NR ZGŁOSZENIA: 42340/SWI/ wersja robocza Suma ko nt ro lna: b73205e 3cb6355fe b7a 8c8a c8051d32d d at a umies z cz enia z g ło s z enia w baz ie wypo cz ynku: Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane o g ó lne 1. O rg aniz at o r wypo cz ynku Szkoła lub placówka P rze dsię bio rca wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych o którym mowa w art. 4 ust. 1 usta wy z dnia 29 sie rpnia 1997 r. o usługa ch turystycznych (Dz. U. z 2016 r. po z. 187) Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych Nazwa /imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest innny niż adres za m ie szka nia Akademia Żeglarska "Strefa Wiatru" Janusz Kasiak Ma rm uro wa Szewce kielecki świętokrzyskie jak wyżej Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e -mail) strefawiatru.pl Numer identyfikacyjny REGON (jeżeli posiada ) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli po sia da ) Numer identyfikacji podatkowej (NIP ) (jeżeli posiada ) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada ) Wpis do rejestru woj. Świętokrzyskiego nr 117/15 2. Fo rma wypo cz ynku ko lo nia zim o wisko o bó z biwa k inna fo rm a wypo czynku: rejs ż eg larski 3. T ermin wypo cz ynku Od dnia (dd/mm/rrrr) 12/0 8/20 17 do dnia (dd/mm/rrrr) 19/0 8/20 17

2 4. Ro d z aj z akwat ero wania wypo cz ynku wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym świadczone są usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej wypoczynek o charakterze wędrownym 1. Tra sa wypo czynku P la no wa na tra sa re jsu: Rucia ne -N ida, Miko ła jki, Ryn, Rydze wo, Giżycko. Faktyczna trasa rejsu uzależniona będzie od warunków atmosferycznych panujących na wodzie. 2. Środki transportu 8 osobowe jachty żaglowe klasy Antila, Twister, Raptor Ro dza je za kwa te ro wa nia na tra sie 4. Warunki sanitarno -higieniczne na trasie Zakwaterowanie na jachtach żaglowych klasy Antila, Twister, Raptor 27 4.a Wo da pitna Woda pitna wyłóącznie butelkowana kupowana w sklepach spo żywczych 4.b Toaleta osobista / woda Planujemy korzystać z toalet znajdujących się na biwakach oraz w portach jachtowych 4.c Odpady komunalne Odpady komunalne będą zbierane do worków a następnie opróżniane na pola biwakowych oraz w portach jachtowych 4.d Opis sposobu żywienia Posiłki będa przygotowywane we własnym zakresie na jachtach żaglowych które są wyposażone w mini kuchnię 5. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 5a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. po z. 581, z pó źń. zm.) TAK z le ka rze m 5b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opiek zdrowotnej z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych inne... ką pie lisko m ie jsce wyko rzystywa ne do ką pie li pływa lnia gó ry parki narciarskie 7. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe na rto stra dy

3 5. Inf o rmacje o licz bie ucz es t nikó w wypo cz ynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym : 28 - powyżej 10 roku życia 28 - po niże j 10 ro ku życia (i w wie ku 10 la t ) 0 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych: 0 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) brak 6. Ramo wy pro g ram wypo cz ynku o kreś lający ro d z aj z ajęć realiz o wanych po d cz as wypo cz ynku pobudka, toaleta przygotowanie śniadania klarowanie jachtów i przygotowanie do wypłynięcia żeglowanie, w trakcie żeglowania przerwa na jedzenie przygotowanie obiadokolacji gry i za ba wy cisza nocna

4 7. Inf o rmacje o kad rz e wypo cz ynku 7.1 Funkcja - kiero wnik wypo cz ynku 1) Imię i nazwisko Janusz Kasiak 2) Numer telefonu Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty(dz. U. z 2015 r. poz z późń. zm.), zwanej dalej "ustawą " 3) Informacja o niekaralności oświadczenie z dnia 01/07/2017 4) Ukończone 18 lat TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie TAK 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAK 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno -wychowawczych lub opiekuńczo - wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat TAK W ciągu ostatnich 10 lat praca w charakterze trenera żeglarstwa w Uczniowskim klubie żeglarskim "Zalew Kielce ", dodatkowo od 3 lat organizacja i prowadzenia szkolenia na patent żeglarza jachtowego oraz organizacja i prowadzenie obozów wędrownych na Mazurach. Właściciel Akademii Żeglarskiej "Strefa Wiatru" * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. * * * Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. 7.2 Funkcja - wycho wawca wypo cz ynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy L.p. Imię i nazwisko Informacja o niekaralności U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Ukończony kurs na wychowawcę wypo czynku 1. Ra jm und Sta sie wicz zaświadczenie z dnia 30/06/2017 TAK TAK Nie dotyczy * * 2. Dia na Ka sia k oświadczenie z dnia 22/06/2017 TAK TAK TAK 3. P io tr U rzę do wski oświadczenie z dnia 07/06/2017 TAK TAK Nie dotyczy * * * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo - wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. oraz do 31 sierpnia 2017 r. przodowników turystyki kwalifikowanej oraz instruktorów Polskiego Towarzystwa Turystyczno -Krajoznawczego T renerz y i ins t rukt o rz y s po rt u, rekreacji, animacji kult uralno -o ś wiat o wej, lekt o rz y jęz yka i inne o s o by pro wad z ące z ajęcia po d cz as wypo cz ynku1 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy L.p. Im ię i na zwisko Funkcja U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do re a lizo wa nia za ję ć

5 B. Wykaz d o kument ó w d o łącz o nych d o z g ło s z enia wypo cz ynku L.p. Naz wa d o kument u 1 Mapa / s z kic () C. O ś wiad cz enie o rg aniz at o ra 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1 6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)