P.M.341(19)2014 Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do ZARZĄDZENIA NR 23/2014 FORMULARZ OFERTY Dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-11 na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodnia Miejska w Józefowie Termin wykonania zamówienia: od dnia 2 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku. 1. Dane Oferenta: /imię i nazwisko/nazwa firmy/ /adres zamieszkania/adres siedziby/ /nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/ewidencji działalności gospodarczej, dane kontaktowe/ 2. Oświadczam, że: a) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych podmiotu, którego reprezentuję przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w zakresie niezbędnym do realizacji postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych niniejszym konkursem oraz ewentualnego wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 1, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia. b) zgłaszam ofertę w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań/usług na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 na zasadach określonych w WYKAZIE BADAŃ/USŁUG, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich świadczenia w okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku. 3. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie.

2 4. Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO. Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY WYKAZ badań /usług dla dorosłych i dla dzieci P.M.341(19)2014 Pakiet 1 badania RTG Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka Cenna Kwota łączna 1 Zdjęcie rtg zatok nosa 40 bad. 2 Zdjęcie rtg stawów skroniowożuchwowych 5 bad. 3 Zdjęcie rtg czaszki bad. 4 Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego 300 bad. 5 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego 80 bad. 6 Zdjęcie rtg kręgosłupa 400 bad. lędźwiowego 7 Zdjęcie rtg żeber bad. 8 Zdjęcie rtg obojczyka bad. 9 Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p 900 bad. Zdjęcie rtg klatki piersiowej 180 bad. boczne 11 Zdjęcie przeglądowe jamy bad. brzusznej 12 Zdjęcie rtg stawu barkowego 60 bad. 13 Zdjęcie rtg stawu łokciowego 20 bad. 14 Zdjęcie rtg ręki 50 bad. 15 Zdjęcie rtg miednicy 20 bad. 16 Zdjęcie rtg stawu biodrowego a-p 60 bad. 17 Zdjęcie rtg stawów biodrowych u bad. dzieci do 14 roku życia 18 Zdjęcie rtg stawów krzyżowobiodrowych bad. 19 Zdjęcie rtg stawu kolanowego 200 bad.

3 zdjęcie rtg stawu skokowego 30 bad. Zdjęcie rtg stopy 60 bad. zdjęcie rtg przedramienia 40 bad. Zdjęcie rtg żuchwy 5 bad. Zdjęcie kości ramienia bad Razem

4 Pakiet 2 Kardiologia L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1. Próba wysiłkowa 60

5 Pakiet 3 Lp Opis przedmiotu zamówienia Szacunkowa ilość Jednostka 1 Spirometria 40

6 Pakiet 4 Usługi protetyczne Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 kod uzupełnieni braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 2 kod Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 3 kod Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 4 kod Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie kod Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 60

7 6 kod Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża dla szczęki 7 kod Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża dla żuchwy

8 Pakiet 5 Denystometria Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Badanie stopnia uwapnienia kości bad. 2 Badanie stopnia uwapnienia kości 20 bad. całe ciało 3 badanie spirometryczne (prosta) bad.

9 Pakiet 6 Kapilaroskopia Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Kapilaroskopia bad.

10 Pakiet 7 Fotochemioterapia Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Dostęp do kabiny lub płyty 15 bad. emitującej promieniowanie UVA, UVB lub UVA1 do fototerapii lub fotochemioterapii (światłolecznictwo terapeutyczne) 2 Rentgenoterapia bad.

11 Pakiet 8 Mammografia Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Mammografia 20 bad.

12 Pakiet 9 Badania USG dla dorosłych i dla dzieci dla POZ Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 USG tarczycy i przytarczyc, USG węzłów chłonnych i szyi, USG krtani USG ślinianek, USG płuc USG śródpiersia USG jamy opłucnej USG klatki piersiowej, 50

13 USG piersi USG przewodu pokarmowego, przełyku, USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej USG gruczołu krokowego USG węzłów chłonnych USG moszny, w tym jąder i najądrzy). 20

14 Pakiet Gastroskopia L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1. Gastroskopia 20

15 Pakiet 11 Kolonoskopia L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1. Kolonoskopia 20