Wpływ fakoemulsyfikacji na morfologię i czynność siatkówki u chorych na wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Transkrypt

1 Agnieszka Bogdan-Bandurska Wpływ fakoemulsyfikacji na morfologię i czynność siatkówki u chorych na wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem Streszczenie W rozprawie podjęto zagadnienie skuteczności i bezpieczeństwa operacji usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej soczewki tylnokomorowej u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (ang. age-releted macular degeneration - AMD) w fazie braku aktywności choroby. Dokonano obiektywizacji przydatności elektroretinografii wieloogniskowej (ang. multifocal electroretinography - mferg) w monitorowaniu funkcji plamki po operacji zaćmy. Celem pracy była ocena wpływu fakoemulsyfikacji na czynność plamki i aktywność ogniska błony neowaskularnej (ang. choroidal neovascularization - CNV). Założono, że przy zachowaniu systematycznych wizyt kontrolnych, badań diagnostycznych oceniających czynność narządu wzroku i aktywność choroby oraz zastosowaniu doszklistkowych iniekcji leków blokujących czynniki wzrostu w razie potrzeby, operacja zaćmy z implantacją sztucznej soczewki jest zabiegiem bezpiecznym, dającym choremu szansę na istotną poprawę widzenia. Materiał i metodyka Do prospektywnego, randomizowanego 12-miesięcznego badania zakwalifikowano 49 chorych (50 oczu) w wieku 78,94±5,54 z rozpoznanym wysiękowym AMD, uprzednio leczonych doszklistkowymi iniekcjami preparatów anty-vegf (ang. vascular endothelial growth factor - VEGF) -ranibizumabem i/lub bewacizumabem. Podstawą kwalifikacji był brak aktywności procesu zwyrodnieniowego potwierdzony w optycznej koherentnej tomografii (ang. optical coherence tomography - OCT) i angiografii fluoresceinowej (ang. fluorescein angiography - FA) oraz współistnienie zaćmy w stopniu przynajmniej NO2/NC2/C2/P2 wg skali LOCS III w badanym oku. Podczas randomizacji zostały wyłonione dwie grupy badawcze: Grupa I - 25 oczu u 25 chorych w wieku 80,04±4,47, w których wykonano operację usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej soczewki tylnokomorowej. W Grupie I było 15 kobiet (60%) i 10 mężczyzn (40%). 9 oczu było prawych (36%), a 16 lewych (64%). W 15 oczach (60%) stwierdzono typ I (postać ukrytą), a w 10 (40%) typ II (postać klasyczną)

2 wysiękowego AMD. Średnia liczba wcześniejszych iniekcji anty-vegf wynosiła 5,52±2,99, a średni okres leczenia iniekcjami przed włączeniem do badania 17,24±15,23 miesięcy. Grupa II 25 oczu u 24 chorych w wieku 77,84±6,44, w których nie wykonano zabiegu operacyjnego zaćmy pomimo jej stwierdzenia w stopniu co najmniej II w skali LOCS. W Grupie II było 13 kobiet (54%) i 11 mężczyzn (46%). 8 oczu było prawych (32%), a 17 lewych (68%). W 16 oczach (64%) stwierdzono typ I, a w 9 (36%) typ II wysiękowego AMD. Średnia liczba iniekcji anty-vegf przed włączeniem do badania wynosiła 4,40±2,06. Średni okres leczenia iniekcjami wynosił 12,24±7,88 miesięcy. Grupy charakteryzowały się następującymi wyjściowymi parametrami czynnościowymi i morfologicznymi: Grupa I średnia najlepsza skorygowana ostrość wzroku (ang. best corrected visual acuity - BCVA) mierzona w liczbie liter na standaryzowanej tablicy the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Chart (ETDRS) wynosiła 55,16±10,04. Wartości średnie parametrów badania elektrofizjologicznego z sześciu koncentrycznych pierścieni (I-VI): gęstość odpowiedzi fali P1 (nv/stopień², V): I 247,80±165,71; II 103,40±53,58; III 77,96±55,97; IV 30,80±13,70; V 22,64±12,10 ; VI 14,96±7,11; amplituda fali P1 (µv, A): I 0,75±0,50; II 0,38±0,20; III 0,36±0,27; IV 0,20±0,11; V 0,21±0,11; VI 0,33±0,58 oraz latencja fali P1 (ms, L): I 47,42±10,61; II 48,00±10,29; III 48,83±10,47 ; IV 49,33±9,16; V 50,08±10,88 ; VI 49,59±10,23. Średnia grubość centralnej siatkówki (ang. central reatinal thickness - CRT) wynosiła 237±94,80 µm. Grupa II BCVA 59,24±6,80 liter ETDRS. V: I 238,84±199,07; II 117,36±114,10; III 70,24±47,15; IV 32,76±21,38; V 23,16±12,10; VI 16,24±9,11; A: I 0,75±0,60; II 0,46±0,43; III 0,37±0,24; IV 0,21±0,15; V 0,25±0,14; VI 0,24±0,14; L:): I 52,96±9,88; II 53,10±10,10; III 52,99±9,95; IV 53,93±10,17; V 52,50±10,61; VI 52,75±11,15. CRT 281±108,11 µm. 25 oczu z Grupy I poddano fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej, zwijalnej soczewki tylnokomorowej (AcrySof IQ SN60WF). W obu grupach na każdej comiesięcznej wizycie kontrolnej, na podstawie oceny parametrów aktywności CNV, podejmowano decyzję o iniekcji substancji blokujących czynniki wzrostu lub dalszej obserwacji. W każdej z grup, porównaniu i analizie statystycznej poddano początkowe parametry czynnościowe ostrości wzroku w liczbie liter ETDRS oraz morfologiczne (CRT) względem wyników uzyskanych w kolejnych czasowych punktach kontrolnych, jak i na koniec obserwacji po 12 miesiącach. Parametry czynnościowe z badania mferg: V, L i A z 6 pierścieni na początku badania porównano względem kolejnych punktów kontrolnych po 6 i 12 miesiącach obserwacji.

3 Grupy porównano pod względem istotnych różnic wartości parametrów: BCVA, CRT, V, L i A w poszczególnych przedziałach czasowych obserwacji, istotnych różnic w przebiegach czasowych parametrów: BCVA i CRT, istotnych różnic w liczbie potrzebnych iniekcji preparatów blokujących czynniki wzrostu, istotnych różnic w liczbie zyskanych bądź utraconych liter ETDRS w comiesięcznych punktach kontrolnych i po 12 miesiącach obserwacji. Przeprowadzono również analizę porównawczą parametrów mferg (V, L, A) uzyskanych w obu grupach chorych z parametrami grupy zdrowych oczu. Wyniki Po 12 miesiącach obserwacji chorzy z Grupy I zyskali średnio 8,04 litery (p<0,001), znaczącą poprawę BCVA o 15 lub więcej liter ETDRS odnotowano w 20% oczu. Poprawa lub stabilizacja BCVA łącznie wystąpiły w 96 % oczu. Chorzy z Grupy II stracili średnio -1,96 litery, poprawa lub stabilizacja BCVA wystąpiły w 80 % oczu. W żadnym z oczu nie odnotowano znaczącej poprawy BCVA. Analiza wariancji Anova dla powtarzalnych pomiarów BCVA wykonana testem F wykazała, że średnie z kolejnych punktów kontrolnych w Grupie I i Grupie II nie różniły się istotnie między sobą (F=2,12, p=0,15). W teście post-hoc (test Bonferroniego), istotna różnica wszystkich kolejnych średnich wartości BCVA w odniesieniu do wyjściowego parametru BCVA widoczna była tylko w Grupie I (p<0,0001). Test U Mann a- Withney a z poprawką na ciągłość wykazał, że w każdym punkcie kontrolnym średnia liczba zyskanych liter ETDRS w Grupie I była znamiennie wyższa niż w Grupie II (U=0, p<0,001). W obu grupach nie wykazano istotnej różnicy między wyjściowymi wartościami CRT, a wartościami z kolejnych punktów obserwacyjnych (p>0,05). Analiza wariancji Anova dla powtarzalnych pomiarów CRT (test F) wykazała, że średnie z kolejnych czasowych punktów kontrolnych w Grupie I i Grupie II nie różniły się istotnie między sobą (F=0,01, p=0,90). Średnia liczba iniekcji preparatów blokujących czynniki wzrostu w trakcie badania wyniosła: 2,64 ±1,98 w Grupie I i 2,92±2,40 w Grupie II. W teście t- Studenta nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami (p>0,05). W obu grupach nie wykazano istotnych różnic między początkowymi wartościach V, L i A (we wszystkich pierścieniach), a wartościami z kolejnych przedziałów czasowych (p>0,05). Annowa (test F) dla powtarzalnych pomiarów V, L i A (ze wszystkich pierścieni) wykazała, że średnie z kolejnych czasowych punktów kontrolnych w Grupie I Grupie II nie różniły się istotnie między sobą (p>0,05).

4 Analiza porównawcza wyjściowych parametrów V, L i A uzyskanych w obu grupach chorych względem parametrów grupy zdrowych oczu wykazała, że średnie wartości V (ze wszystkich pierścieni) nie różniły się istotnie. W grupach badawczych, zaobserwowano wydłużenie średniej wartości L (we wszystkich pierścieniach) w stosunku do średnich wartości L w zdrowych oczach. W Grupie II różnice te były istotne statystycznie (p<0,05, test U Mann a-withney a) we wszystkich pierścieniach z wyjątkiem piątego. Obniżenie średniej wartości A względem uśrednionych wyników w zdrowych oczach, zaobserwowano prawie we wszystkich pierścieniach w Grupie I i II, poza pierścieniem szóstym w Grupie I oraz pierścieniem piątym i szóstym w Grupie II. Wnioski 1. Fakoemulsyfikacja nie ma istotnego wpływu na częstość doszklistkowych iniekcji leków blokujących czynniki wzrostu u chorych na wysiękowe zwyrodnienie plamki. Fakt ten oznacza, że operacja usunięcia zaćmy nie wypływa na częstość nawrotów aktywności błony neowaskularnej. 2. Fakoemulsyfikacja wykonana w oczach z wysiękowym zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem w fazie nieaktywnej, istotnie poprawia ostrość wzroku. Poprawa widzenia utrzymuje się w okresie co najmniej roku od zabiegu, niezależnie od nawrotów aktywności ogniska wysiękowego w plamce. 3. Schemat monitorowania chorego z wysiękowym zwyrodnieniem plamki po fakoemulsyfikacji powinien być zgodny z kontrolami obowiązującymi standardowo w trakcie leczenia preparatami blokującymi czynniki wzrostu. 4. Fakoemulsyfikacja nie wpływa znacząco na standardowe parametry badania wieloogniskowej elektroretinografii, co pozwala na stwierdzenie, że badanie to może być uzasadnioną metodą oceny czynnościowej plamki, niezależną od obecności zaćmy. Słowa kluczowe: wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, fakoemulsyfikacja, wieloogniskowa elektroretinografia, inhibitory czynników wzrostu śródbłonka naczyń

5 Summary The effect of phacoemulsification on retina morphology and function in patients with wet age-related macular degeneration. The present study discusses the issue of safety and effectiveness of cataract removal surgery by phacoemulsification with implantation of intraocular posterior chamber lens (IOL) in patients with wet form of age-related macular degeneration (AMD) in the inactive phase of the disease. Objectivization of usefulness of multifocal electroretinography - mferg in monitoring macular function after cataract surgery was performed. The aim of this study was to assess the effect of phacoemulsification on macular function and activity of lesion of choroidal neovascularization - CNV. The study assumed that if control visits take place systematically, diagnostic examinations assessing the function of the eye and disease activity are performed and intravitreal injections of medications blocking growth factors are administered on demand, a cataract surgery with implantation of IOL is a safe procedure, giving a patient a chance for significant improvement of vision. Material and methods Forty-nine patients (50 eyes) aged 78.94±5.54 diagnosed with wet AMD, previously treated with intravitreal injections of anti-vegf (VEGF = vascular endothelial growth factor) medications ranibizumab and/or bevacizumab, were qualified for a prospective, randomised 12-month study. The basis of qualification was lack of active degenerative process confirmed by optical coherence tomography (OCT) and fluorescein angiography (FA) as well as concurrent at least NO2/NC2/C2/P2 cataract according to LOCS III score in the examined eye. Two study groups were selected during randomization: Group I - 25 eyes in 25 patients aged 80.04±4.47 who were subjected to cataract removal surgery by phacoemulsification with implantation of IOL. Group I consisted of 15 women (60%) and 10 men (40%). There were 9 right eyes (36%) and 16 left eyes (64%). Fifteen eyes (60%) were diagnosed with type I (occult form) of wet AMD, whereas 10 (40%) eyes were diagnosed with type II (classic form) of wet AMD. The mean number of previous anti-vegf injections amounted to 5.52±2.99, and the mean injection treatment period prior to study enrolment was 17.24±15.23 months. Group II 25 eyes in 24 patients aged 77.84±6.44, who were not subjected to cataract removal surgery despite they had been diagnosed with at least grade II on LOCS score. Group II consisted of 13 women (54%) and 11 men (46%). There were 8 right eyes (32%) and 17 left eyes (68%). Sixteen eyes (64%) were diagnosed with type I of wet AMD, whereas 9 (36%)

6 eyes were diagnosed with type II of wet AMD. The mean number of anti-vegf injections prior to study enrolment amounted to 4.40±2.06. The mean injection treatment period was 12.24±7.88 months. The groups were characterised by the following baseline functional and morphological parameters: Group I best corrected visual acuity - BCVA measured in the number of letters on the standardized Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Chart (ETDRS) amounted to 55.16± Mean values of parameters of electrophysiological assessment from six concentric rings (I-VI): P1 wave response density (nv/degree², V): I ±165.71; II ±53.58; III 77.96±55.97; IV 30.80±13.70; V 22.64±12.10; VI 14.96±7.11; P1 wave amplitude (µv, A): I 0.75±0.50; II 0.38±0.20; III 0.36±0.27; IV 0.20±0.11; V 0.21±0.11; VI 0.33±0.58 and P1 wave latency (ms, L): I 47.42±10.61; II 48.00±10.29; III 48.83±10.47; IV 49.33±9.16; V 50.08±10.88; VI 49.59± Mean central retinal thickness (CRT) amounted to 237±94.80 µm. Group II BCVA 59.24±6.80 letters on ETDRS chart. V: I ±199.07; II ±114.10; III 70.24±47.15; IV 32.76±21.38; V 23.16±12.10; VI 16.24±9.11; A: I 0.75±0.60; II 0.46±0.43; III 0.37±0.24; IV 0.21±0.15; V 0.25±0.14; VI 0.24±0.14; L: I 52.96±9.88; II 53.10±10.10; III 52.99±9.95; IV 53.93±10.17; V 52.50±10.61; VI 52.75± CRT 281± µm. Twenty-five eyes from Group I were subjected to phacoemulsification with implantation of IOL (AcrySoft SN60WF). In both groups, after monthly control visit, based on the assessment of CNV activity parameters, decisions were made whether to inject substances blocking growth factors or perform further follow-up. In each group, baseline functional parameters of visual acuity in the number of letters on ETDRS chart and morphological parameters (CRT) relative to the results obtained in the following time control points as well as at the end of follow-up, after 12 months, were compared and statistically analysed. Functional parameters from mferg examination: V, L and A from 6 rings at study baseline were compared in relation to the consecutive control points after 6 and 12 months of follow-up. The groups were compared in relation to significant differences in values of the following parameters: BCVA, CRT, V, L and A in the individual observation time periods, significant differences in the course of time parameters: BCVA and CRT, significant differences in the number of required injections of medications blocking growth factors, significant differences in the number of ETDRS letters gained or lost at monthly control points and after 12 months of follow-up. A comparative analysis between mferg parameters (V, L, A) obtained in both groups of patients and parameters of group of healthy eyes was also conducted.

7 Results After 12 months of follow-up, patients from Group I gained on average 8.04 letters (p<0.001), and significant BCVA improvement by 15 ETDRS letters or more was observed in 20% of eyes. BCVA improvement or stabilization occurred in a total of 96% of eyes. Patients from Group II lost on average letters, BCVA improvement or stabilization occurred in 80% of eyes. No significant BCVA improvement was seen in Group II. Anova analysis of variance conducted for repeated BCVA measurements using the F test revealed that the means from the consecutive control points in Group I and Group II were not significantly different between themselves (F=2.12, p=0.15). In the post-hoc test (Bonferroni test), a significant difference of all consecutive mean BCVA values compared to the baseline BCVA parameter was visible only in Group I (p<0.0001). U Mann-Whitney test with continuity correction revealed that in each control point the mean number of gained ETDRS letters in Group I was significantly higher than in Group II (U=0, p<0.001). In both groups any significant differences between baseline CRT values and the values from the consecutive observation points were not shown (p>0.05). Anova analysis of variance for repeated CRT measurements (F test) revealed that the means from the consecutive time control points in Group I and Group II were not significantly different between themselves (F=0.01, p=0.90). The mean number of injections of medications blocking growth factors during the study amounted to: 2.64 ±1.98 in Group I and 2.92±2.40 in Group II. Student s t-test did not reveal any significant difference between the groups (p>0.05). In both groups any significant differences between the baseline V, L and A values (in all of the rings) and the values from the consecutive observation time periods were not shown (p>0.05). Anova analysis (F test) for repeated V, L and A measurements (from all of the rings) revealed that the means from the consecutive time control points in Group I and Group II were not significantly different between themselves (p>0.05). A comparative analysis of baseline V, L and A parameters obtained in both groups of patients and the parameters of the group of healthy eyes demonstrated that the mean V values (from all of the rings) were not significantly different. In the groups of patients an increase in the mean L value (in all of the rings) compared to the mean L values in healthy eyes was observed. In Group II, these differences were statistically significant (p<0.05, U Mann-Whitney test) in all of the rings except from the fifth one. A decrease in the mean A value compared to the average results in the healthy eyes was observed in almost all of the rings in Groups I and II, exept the sixth ring in Group I and the fifth and sixth ring in Group II.

8 Conclusions 1. Phacoemulsification does not significantly influence the frequency of intravitreal injections of medications blocking growth factors in patients with wet AMD. It means that the cataract surgery does not affect the frequency of the relapse of neovascular membrane activity. 2. Phacoemulsification performed in the eyes with wet AMD during the inactive phase of the disease significantly improves visual acuity. Improvement of vision is maintained for at least one year after the procedure, regardless the recurrence of activity of exudative lesion in macula. 3. A monitoring regimen of a patient with wet AMD subjected to phacoemulsification should be in accordance with controls that are conventionally effective during treatment with preparations blocking growth factors. 4. Phacoemulsification does not significantly effect standard mferg examination parameters, which enables the conclusion that this examination can be a justified method of functional assessment of macula, regardless of the presence of cataract. Key words: wet age-related macular degeneration, phacoemulsification, multifocal electroretinography, vacular endothelial growth factors inibitors