Logistyczne ujęcie badań zmian ogniskowych wątroby u młodych dorosłych

Transkrypt

1 SIRAK Julita 1 Logistyczne ujęcie badań zmian ogniskowych wątroby u młodych dorosłych WSTĘP Zmiany ogniskowe wątroby stanowią bardzo istotny problem terapeutyczny i diagnostyczny. Według Światowej Organizacji Zdrowia choroby nowotworowe znajdują się na drugim miejscu pod względem umieralności. Natomiast najczęściej wykrywany nowotwór złośliwy wątroby rak wątrobowokomórkowy znajduje się na miejscu trzecim. Jego wykrywalność wzrasta dzięki dostępności badań obrazowych, takich jak: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Zwiększenie częstości wykrywania zmian ogniskowych wątroby przyczyniło się do wzrostu zainteresowania hepatologią [2, 3, 5 7, 12 17]. Logistyczne postępowanie w diagnozowaniu zmian ogniskowych wątroby polega na wykonywaniu trzech procedur: po pierwsze wykonywane są badania laboratoryjne, po drugie realizowane są badania obrazowe, po trzecie prowadzi się badania histopatologiczne [2, 3, 5 7, 12, 16]. W przypadku diagnozowania nieprawidłowości w obrębie wątroby bada się między innymi występowanie wirusów hepatotropowych, takich jak wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV). Oceniany jest również poziom enzymów wątrobowych, w tym aminotransferaza asparaginianowa (AST), aminotransferaza alaninowa (ALT) oraz gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP). Ponadto stosowane są markery nowotworowe, w szczególności: alfafetoproteina (AFP), antygen karcinoembrionalny (CEA), antygen CA 19-9 [2, 3, 5 7, 12, 16]. W przypadku badań obrazowych, pomocnych w rozpoznaniu zmiany ogniskowej wątroby, wykonywane są badania: ultrasonograficzne, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Badania histopatologiczne zmiany ogniskowej wątroby mają na celu postawienie ostatecznego rozpoznania, gdy wynik badania obrazowego jest niejednoznaczny [2, 3, 5 7, 12, 16]. Wśród mieszkańców Polski, zaraz po chorobach układu krążenia, nowotwory złośliwe stanowią drugą przyczynę zgonów, na które zachorowalność w roku 2010 wynosiła 24,5%. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów liczba zachorowań na nowotwory złośliwe wątroby w 2010 roku wynosiła ponad 1400, z czego ponad 800 zachorowań mężczyzn i prawie 600 kobiet. Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych wątroby wynosiła w 2010 roku ponad 2000 (1058 zgonów dotyczyło mężczyzn, 957 kobiet) [18]. Zmiany ogniskowe wątroby mogą być klasyfikowane na podstawie wyników diagnostyki obrazowej (mówimy wtedy o zmianach torbielowatych lub litych), a także na podstawie budowy histologicznej, która wywodzi się z komórki wątrobowej lub nabłonka dróg żółciowych. Zmiany patologiczne w wątrobie mogą być również klasyfikowane na podstawie charakteru ich wzrostu, wyróżniając zmiany łagodne lub złośliwe. Jeżeli zmiany ogniskowe wątroby mają charakter złośliwy, wtedy klasyfikuje się je na pierwotne lub przerzutowe [2 6, 11, 12]. Częstość występowania nowotworów wątroby zależy od: regionu geograficznego, wieku pacjenta i jego płci. U osób dorosłych, zamieszkujących kraje Zachodniej Europy, najczęściej obserwuje się zmiany przerzutowe do wątroby głównie z jelita grubego. Natomiast pierwotne zmiany ogniskowe wątroby głównie spotykane są u osób zamieszkujących Afrykę i kraje Dalekiego Wschodu [3 12]. Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory wątroby, występujące u młodych dorosłych, czyli osób do 40 roku życia. W tej grupie badanych najczęściej spotykane są zmiany 1 mgr Julita Sirak doktorantka w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Pawińskiego Warszawa tel julita224@gmail.com 8292

2 nienowotworowe, takie jak: ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular hyperplasia-fnh), nowotwory łagodne (naczyniaki jamiste, gruczolaki), a także nowotwory złośliwe, w tym rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma-hcc) [2, 3, 5 7, 10 17]. Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) jest jedną z najczęściej wykrywanych patologii strukturalnych wątroby, diagnozowanych u osób w młodym wieku. W ostatnich latach udowodniono, że zmiana ta nie jest guzem tylko malformacją naczyniową. Etiopatogeneza nie jest do końca wyjaśniona. Wyróżnia się dwie teorie powstawania tego typu zmian. Pierwsza z nich to teoria naczyniowa, według której nieprawidłowa tętnica, zaopatrująca część wątroby dzieli się (tworząc kształt gwiazdy), powodując odseparowanie w ten sposób fragmentu miąższu wątroby w postaci zmiany ogniskowej. Druga teoria jest teorią rozrostu klonalnego, według której FNH powstaje z komórki progenitorowej, różnicującej się w hepatocyty lub cholangiocyty. Przyjmowanie środków antykoncepcyjnych lub hormonów anabolicznych nie jest bezpośrednim czynnikiem etiologicznym, jednak ich zażywanie może przyczyniać się do powiększania zmiany [2 7, 11, 12, 14, 16 17]. Ogniskowy rozrost guzkowy zwykle nie powoduje żadnych objawów, wykrywany jest przypadkowo podczas wykonywania ultrasonografii lub innych badań obrazowych, na przykład, z zastosowaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego [2 7, 11, 12, 14, 16 17]. W populacji ludzkiej naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) jest najczęściej diagnozowaną łagodną zmianą ogniskową wątroby (2 5%). W przypadku badań diagnostycznych wykrywany jest podczas ultrasonografii, częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Zmiany te zwykle sięgają od kilku milimetrów do 20 centymetrów, rzadko występują zmiany olbrzymie powyżej 10 centymetrów. Naczyniaki jamiste tworzą się w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych, a następnie zasilane są przez krew dopływającą z tętnic. Zmiany szybko rozrastają się, w wyniku proliferacji komórek śródbłonka naczyniowego. Jednak przyczyna tej proliferacji nie została do tej pory poznana. Podejrzewa się jedynie, że do powstania zmiany przyczyniać się mogą mutacje genetyczne [2 7, 11, 12, 14, 16 17]. Ciąża oraz przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych może być przyczyną powiększania się rozmiarów guza. Naczyniaki jamiste nie powodują żadnych objawów. W przypadku naczyniaków olbrzymich czasem może występować ból lub stan podgorączkowy, związane ze zmianami strukturalnymi, zachodzącymi w obrębie naczyniaka. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznaje się zmiany o średnicy większej niż 10 milimetrów. Natomiast zmiany nietypowe lub mnogie muszą być poddane weryfikacji w tomografii komuterowej lub rezonansie magnetycznym. W przypadku tomografii komputerowej najbardziej miarodajne jest wykonywanie badania dynamicznego, składającego się z trzech faz. W nietypowych obrazach ultrasonografii i tomografii wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego, który jest najlepszym badaniem obrazowym w przypadku diagnozowania naczyniaków [2 7, 11, 12, 14, 16 17]. Najczęstszą złośliwą pierwotną zmianą ogniskową wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare-hcc). Stanowi on około 4% wszystkich rozpoznawanych nowotworów na świecie. Zachorowalność na ten typ nowotworu jest różna, w zależności od regionu geograficznego. Największa zapadalność jest w krajach południowo-wschodniej Azji (Chiny, Korea, Wietnam, Japonia). Innym rejonem o wysokiej zachorowalności na raka watrobowokomórkowego są kraje Afryki subsaharyjskiej (Kamerun, Gambia czy Mozambik) [1 6, 8, 10 17]. Rak wątrobowokomórkowy jest trzecią przyczyną zgonów wśród nowotworów złośliwych u mężczyzn i szóstą u kobiet. Badania własne wykazały, że w grupie osób poniżej 40-tego roku życia rak wątrobowokomórkowy występuje częściej u kobiet (58%). Wśród osób młodych najczęściej rozpoznawanym typem histologicznym jest postać włóknisto-blaszkowa (fibrolamelarna). Charakteryzuje się ona lepszym rokowaniem, bez współwystępowania marskości wątroby [1 8, 10 18]. Podstawowym badaniem, pozwalającym zdiagnozować raka watrobowokomórkowego, jest wielofazowa spiralna tomografia komputerowa. Badania USG wnoszą większą wartość diagnostyczną 8293

3 Liczba osób pod warunkiem, że są wykonywane przez lekarza, specjalizującego się w ultrasonografii wątroby [1 6, 8, 10 18]. 1. MATERIAŁ I METODY Badania przedstawione w niniejszym artykule mają charakter retrospektywny. Przedmiotem analizy były wyniki badań histopatologicznych i historie chorób pacjentów (poniżej 40-tego roku życia) ze zmianą ogniskową wątroby, leczonych operacyjnie w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby oraz diagnozowanych w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach Ogólna liczba zdiagnozowanych zmian ogniskowych wątroby u młodych dorosłych wynosiła 360 (w tym 65% stanowiły kobiety). Do analizy przyjęto grupę 178 pacjentów. W trakcie analizy uwzględniono rozpoznania na podstawie badań histopatologicznych (przeprowadzonych w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego), wyniki badań laboratoryjnych, w tym wirusy hepatotropowe, markery nowotworowe i enzymy wątrobowe oraz wykonane badania obrazowe, takie jak: tomografia komputerowa, ultrasonografia czy rezonans magnetyczny. 2. WYNIKI W latach w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zdiagnozowano 360 zmian ogniskowych w wątrobie u osób poniżej 40-tego roku życia. Najczęstszą zmianą ogniskową, występującą u młodych dorosłych, były przerzuty z innych narządów, następnie ogniskowy rozrost guzkowy (FNH), na trzecim miejscu rak wątrobowokomórkowy (rys. 1) Rodzaje zmian ogniskowych Rys. 1. Najczęściej zdiagnozowane zmiany ogniskowych wątroby u młodych dorosłych 8294

4 Występowanie zmian ogniskowych [%] Najczęściej diagnozowane u młodych dorosłych zmiany ogniskowe wątroby występowały u kobiet (65%). Mężczyźni stanowili tylko 35% pacjentów, u których zdiagnozowano patologiczne struktury w obrębie wątroby (rys. 2). 7 65% 35% Kobiety Mężczyżni Płeć Rys. 2. Występowanie zmian ogniskowych wątroby według podziału na płeć Wśród 360 pacjentów ze zdiagnozowaną zmianą ogniskową wątroby największy odsetek stanowiły osoby, będące w grupie wiekowej między 31 a 40 rokiem życia (58%), natomiast najmniejszy był udział pacjentów poniżej 20-tego roku życia, wynoszący 11% (rys. 3). Rys. 3. Występowanie zmian ogniskowych wątroby w różnych grupach wiekowych u młodych dorosłych 8295

5 Występowanie wirusów hepatotropowych [%] Po przeanalizowaniu dostępnych historii chorób do badań zakwalifikowano 178 pacjentów. Podczas przyjmowania do szpitala pacjenci mieli wykonane między innymi następujące badania laboratoryjne: wirusy hepatotropowe (HBV i HCV); markery nowotworowe (AFP, CEA i CA 19-9); enzymy wątrobowe (ALT, AST i GGTP). Wyniki badań istnienia wirusów hepatotropowych w wątrobie (w analizowanej grupie pacjentów) podzielono na ujemne (oznaczające brak wirusów hepatotropowych we krwi) i dodatnie. Natomiast wyniki badań z zastosowaniem markerów nowotworowych, a także enzymów wątrobowych podzielono na trzy grupy: uwzględniając poziom prawidłowy, wysoki i bardzo wysoki. Normy badań laboratoryjnych zostały ustalone w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. U pacjentów poniżej 40-tego roku życia ze zdiagnozowaną zmianą ogniskową wątroby ponad 9 miało ujemne wyniki wirusów wątrobowokomórkowych, 94% w przypadku wirusa zapalenia wątroby typu B. W przypadku wirusa HCV tylko 3% pacjentów cechowało się dodatnim wynikiem (rys. 4). Dodatni Ujemny % 94% 3% 97% HBS Wirusy hepatotropowe HCV Rys. 4. Występowanie wirusów hepatotropowych u pacjentów poniżej 40-tego roku życia ze zmianą ogniskową wątroby Pacjenci w badanej grupie mieli również wykonane badania markerów nowotworowych. Prawie 9 pacjentów miało prawidłowe wyniki markerów AFP i CEA. Wśród 23% pacjentów stwierdzono podwyższony poziom markera CA 19-9 (rys.5). 8296

6 Wyniki enzymów wątrobowych [%] Wyniki markerów nowotworowych [%] Poziom prawidłowy Wysoki Bardzo wysoki % 4% 7% 76% 11% 12% 9 4% 6% AFP CA 19,9 CEA Markery nowotworowe Rys. 5. Wyniki poszczególnych markerów nowotworowych u pacjentów poniżej 40-tego roku ze zmianą ogniskową wątroby (AFP-alfafetoproteina, marker CA 19-9, CEA-antygen karcinoembrionalny) W przypadku badania poziomu enzymów wątrobowych najczęściej prawidłowy był wynik aminotransferazy alaninowej ALT, natomiast wartość GGTP była podwyższona u 41% badanych (rys. 6) Poziom prawidłowy Wysoki Bardzo wysoki 59% 23% 18% 71% 19% 77% 16% 7% GGTP AST ALT Enzymy wątrobowe Rys. 6. Wyniki poszczególnych enzymów wątrobowych u pacjentów poniżej 40-tego roku ze zmianą ogniskową wątroby (GGTP-gammaglutamylotranspeptydaza, AST-aminotransferaza asparaginianowa, ALT-aminotransferaza alaninowa) 8297

7 Wykonane badania obrazowe [%] Celem dokładnego zdiagnozowania zmiany ogniskowej wątroby, podczas dalszej diagnostyki pacjenci (z badanej grupy) mieli wykonane badania obrazowe, takie jak: ultrasonografia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Najczęstszym typem badania obrazowego była ultrasonografia, którą wykonano u 64% pacjentów. Tomografię komputerową przeprowadzono u. Natomiast rezonans magnetyczny został wykonany tylko u 6% pacjentów (rys.7). 7 64% 6% USG TK MRI Badania obrazowe Rys. 7. Wykonane badania obrazowe u pacjentów poniżej 40-tego roku życia ze zmianą ogniskową wątroby WNIOSKI 1. Logistyka w diagnozowaniu zmian ogniskowych wątroby u młodych dorosłych opiera się na postępowaniu według ustalonych procedur. W pierwszym etapie diagnozowania tych zmian wykonywane są badania laboratoryjne i obrazowe. W przypadku wątpliwości, co do ostatecznego rozpoznania wykonuje się badanie histopatologiczne, po uprzednim pobraniu wycinka z obszaru zmiany ogniskowej wątroby. 2. Zmiany ogniskowe wątroby są częściej diagnozowane u młodych kobiet (65%) w przedziale wiekowym między 31 a 40-tym rokiem życia (83%), u których stwierdza się głównie ogniskowy rozrost guzkowy (26%). Kobiety poniżej 40-tego roku życia ze zmianą ogniskową wątroby częściej miały dodatni poziom wirusa HCV (4%), niż wirusa HBV (3%). Wśród markerów nowotworowych najczęściej podwyższony był poziom markera CA 19-9 (23%). Zdiagnozowanie zmiany ogniskowej w wątrobie na podstawie wyników badań enzymów wątrobowych jest trudne, gdyż wartości ALT i AST pozostają głównie w normie, jedynie gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) jest podwyższona u 39% kobiet. W przypadku badań obrazowych najczęściej wykonywane były badania: ultrasonograficzne (63%). Udział badań z zastosowaniem tomografii komputerowej wynosił 31%, zaś badania za pomocą rezonansu magnetycznego były wykonane u 6% kobiet. 3. W grupie młodych mężczyzn najczęściej zdiagnozowane zmiany ogniskowe wątroby były w grupie wiekowej między 31 a 40 rokiem życia (58%). Jednak najczęściej diagnozowaną zmianą 8298

8 były przerzuty do wątroby (25%). Mężczyźni poniżej 40-tego roku życia ze zmianą ogniskową wątroby częściej mieli dodatni poziom wirusa HBV (13%), niż wirusa HCV (3%). Wśród markerów nowotworowych najczęściej podwyższony był marker CA 19-9 (25%), następnie alfafetoproteina (16%). Natomiast wśród enzymów wątrobowych głównie gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) była podwyższona (45%). Częstość wykonywania badań obrazowych była taka sama jak w przypadku kobiet. W przypadku badań obrazowych najczęściej wykonywana była: ultrasonografia (66%). Udział badań z zastosowaniem tomografii komputerowej stanowił 28%, natomiast badania za pomocą rezonansu magnetycznego były wykonane u 6% mężczyzn. 4. W przypadku podejrzenia zmiany ogniskowej u osób młodych powinno się w szybkim tempie rozszerzyć diagnostykę, wykonać niezbędne badania obrazowe, a przypadku wątpliwości wykonać badanie histopatologiczne pobranego wycinka, aby upewnić się co do charakteru zmiany ogniskowej, gdyż liczba złośliwych nowotworów wątroby wykazuje tendencję wzrostową. Streszczenie Zmiany ogniskowe wątroby stanowią bardzo istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Dzięki logistycznemu podejściu w diagnozowaniu chorób nowotworowych zmiany ogniskowe wątroby są często wykrywane przypadkowo w grupie coraz to młodszych pacjentów, szczególnie u kobiet w grupie wiekowej między 31 a 40-tym rokiem życia. U młodych dorosłych najczęściej diagnozowane są zmiany przerzutowe do wątroby, wykrywane głównie w badaniu ultrasonograficznym. Badania laboratoryjne nie mają tak istotnego znaczenia w przypadku diagnozowania zmian ogniskowych, gdyż wirusy hepatotropowe powodujące marskość i nowotwory wątroby u pacjentów w danej grupie wiekowej w głównej mierze są ujemne. Nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych dotyczyły przede wszystkim markera CA 19-9 oraz enzymu wątrobowego gammaglutamylotranspeptydazy. Badania histopatologiczne zmiany ogniskowej wątroby mają na celu postawienie ostatecznego rozpoznania, w przypadku gdy wynik badania obrazowego jest niejednoznaczny. Słowa kluczowe: zmiany ogniskowe wątroby, rak wątrobowokomórkowy, ogniskowy rozrost guzkowy, naczyniaki jamiste, wirusy hepatotropowe, markery nowotworowe, enzymy wątrobowe. Logistisc in the studies of focal liver lesions in young adults Abstract Focal lesions of the liver are a very important diagnostic and therapeutic problem. Thanks to the logistic approach in the diagnosis of cancer of the liver focal lesions are often detected accidentally in the group of increasingly younger patients, particularly in women groups aged between 31 and 40. By young adults most frequently are diagnosed metastatic lesions to the liver mainly detected by ultrasonography. Laboratory tests do not have such importance for the diagnosis of focal lesions, as hepatotropic viruses that cause cirrhosis and liver cancer by patients in a particular age group are mainly negative. Irregularities in the results of laboratory tests were related primarily to the marker CA 19-9 and liver-enzyme gammaglutamyltranspeptydase. Histopathological tests of the changes in focal lesions of the liver intend to place final diagnosis when imaging test result is inconclusive. Keywords: focal lesions of the liver, hepatocellular carcinoma, focal nodular hyperplasia, hemangioma cavernous, hepatotropic viruses, tumor markers, liver enzymes. BIBLIOGRAFIA 1. Aramaki M. i wsp., Hepatoccelular carcinoma in young adults. Hepatogastroenterology, 2005 Nov-Dec; 52(66): Bianchi Porro G. i wsp., Gastroenterologia i hepatologia. CZELEJ, Lublin 2003, s Cichoż-Lach H. i wsp.,diagnostyka zmian ogniskowych wątroby-badania obrazowe czy biopsja? Doświadczenia własne. Borgis Postępy Nauk Medycznych 1/2010, s Domagała W. i wsp., Podstawy Patologii. PZWL, Warszawa 2010, s Dziki A., Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2013, s

9 6. Habior A., Rak wątroby-wzrastające zagrożenie. Czy można je zmniejszyć? Medical Science Review Hartleb M., Gutkowski K., Diagnostyka zwiększonej aktywności aminotransferaz. Medycyna po Dyplomie Hsei-Wei W. i wsp., Forfeited hepatogenesis program and increased embryonic steam cel traits in young hepatocellular carcinoma (HCC) comparing to elderly HCC. BMC Genomics 2013; 14: Kamińska J., Kowalska M., Markery w diagnostyce i leczeniu nowotworów złośliwych. Medycyna po Dyplomie Kordek R., Onkologia dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk Małkowski P. i wsp., Łagodne pierwotne guzy wątroby: naczyniak, ogniskowy przerost guzkowy, gruczolak rozpoznanie i leczenie. Medical Science Review Pazdur R. i wsp., Nowotwory złośliwe. Postępowanie wielodyscyplinarne. CZELEJ, Lublin 2012, s Renumathy D. i wsp., Hepatocellular carcinoma: current trends in worldwide epidemiology, risk factors, diagnosis and therapeutics. Hepat Med. 2012; 4: Robbins,Patologia. Elsevier, Wrocław 2014, s Schlageter M. i wsp., Histopathology of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterology Nov 21, 2014; 20(43): Szczeklik A., Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, s Yamada T. i wsp., Postępy w gastroenterologii. CZELEJ 2010, s