Dziennik Ustaw Nr Poz ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN TRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 7 lipca 2005 r.

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN TRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie post powania w razie wypadków pozostajàcych w zwiàzku z pe nieniem s u by w Policji Na podstawie art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przys ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s u bà w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z póên. zm. 2) ) zarzàdza si, co nast puje: 1. Rozporzàdzenie okreêla tryb ustalania okolicznoêci i przyczyn wypadków pozostajàcych w zwiàzku z pe nieniem s u y w Policji, obowiàzki funkcjonariusza, który uleg wypadkowi, sposób powo ywania i post powania komisji powypadkowej, w tym prowadzenia post powania wyjaêniajàcego, sporzàdzania protoko ów oraz ustalania okolicznoêci wypadków. 2. Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o: 1) prze o onym rozumie si przez to bezpoêredniego prze o onego policjanta; 2) sta ym miejscu s u by rozumie si przez to miejsce pe nienia s u by przez funkcjonariusza w jednostce (komórce) organizacyjnej Policji, okreêlone w rozkazie personalnym o mianowaniu na stanowisko s u bowe Funkcjonariusz, który uleg wypadkowi, zwany dalej poszkodowanym, niezw ocznie, je eli pozwala na to jego stan zdrowia, zawiadamia na pi- Êmie o wypadku swojego prze o onego. 2. Prze o ony, który powzià wiadomoêç o wypadku, niezw ocznie zawiadamia o tym kierownika jednostki organizacyjnej Policji w aêciwego ze wzgl du na miejsce wypadku, zwanego dalej kierownikiem jednostki organizacyjnej Policji, oraz organizacj zak adowà zwiàzku zawodowego policjantów. 3. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podejmuje nast pujàce dzia ania: 1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualnymi dalszymi nast pstwami zdarzenia; 1) Minister Spraw Wewn trznych i Administracji kieruje dzia em administracji rzàdowej sprawy wewn trzne, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó owego zakresu dzia ania Ministra Spraw Wewn trznych i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz i Nr 283, poz oraz z 2005 r. Nr 19, poz. 164). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta y og oszone w Dz. U. z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38, poz. 181, z 1989 r. Nr 35, poz. 192 oraz z 2001 r. Nr 81, poz ) udziela niezw ocznie pomocy poszkodowanym lub osobom, którym zagra a niebezpieczeƒstwo; 3) powo uje komisj powypadkowà; 4) udost pnia informacje i materia y niezb dne do ustalenia okolicznoêci i przyczyny wypadku oraz udziela wszechstronnej pomocy komisji powypadkowej. 4. Je eli okolicznoêci wypadku to uzasadniajà, poszkodowany, którego stan zdrowia na to pozwala, powinien byç poddany badaniu trzeêwoêci lub badaniu na wykrycie Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia aniu O wypadkach ze skutkiem Êmiertelnym lub z udzia em co najmniej dwóch osób kierownik jednostki organizacyjnej Policji niezw ocznie zawiadamia na piêmie kierownika komórki organizacyjnej Komendy G ównej Policji w aêciwej do spraw bezpieczeƒstwa i higieny s u by. 2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji wszczyna post powanie w sprawie ustalenia okolicznoêci i przyczyn wypadku z urz du lub na wniosek poszkodowanego, powo ujàc komisj powypadkowà w celu ustalenia okolicznoêci i przyczyn wypadku W sk ad komisji powypadkowej wchodzà co najmniej trzy osoby, w tym: 1) jako przewodniczàcy zast pca kierownika jednostki organizacyjnej Policji lub inna osoba wskazana przez niego; 2) jako cz onkowie przedstawiciel komórki organizacyjnej do spraw bezpieczeƒstwa i higieny s u by oraz przedstawiciel s u by merytorycznie w aêciwy do oceny okolicznoêci i przyczyny wypadku. 2. W komisji powypadkowej mo e braç udzia przedstawiciel Komendanta G ównego Policji, komendanta wojewódzkiego Policji (Komendanta Sto ecznego Policji) oraz organizacji zak adowej zwiàzku zawodowego policjantów. 3. Je eli wypadkowi uleg kierownik jednostki organizacyjnej Policji, komisj powypadkowà powo uje jego bezpoêredni prze o ony. 4. W sk ad komisji powypadkowej nie mogà wchodziç osoby zainteresowane wynikiem dzia ania komi-

2 Dziennik Ustaw Nr Poz sji powypadkowej, zw aszcza gdy mo e mieç to wp yw na ich odpowiedzialnoêç, oraz osoby b dàce Êwiadkami wypadku Komisja powypadkowa mo e: 1) dokonaç ogl dzin miejsca wypadku, stanu technicznego urzàdzeƒ oraz badaç warunki pe nienia s u by i inne okolicznoêci, które mog y mieç wp yw na powstanie wypadku lub majà z nim zwiàzek, sporzàdzaç szkice lub wykonywaç zdj cia tego miejsca; 2) przes uchaç poszkodowanego, Êwiadków wypadku oraz inne osoby, których zeznania mogà mieç znaczenie dla ustalenia okolicznoêci i przyczyn wypadku, z uprzedzeniem, z wyjàtkiem poszkodowanego, o odpowiedzialnoêci karnej za sk adanie fa szywych zeznaƒ; 3) zasi gaç opinii specjalistów lub bieg ych; 4) przeglàdaç akta post powania karnego i innych post powaƒ oraz inne dokumenty dotyczàce wypadku i jego nast pstw, z uwzgl dnieniem ograniczeƒ wynikajàcych z odr bnych przepisów; 5) zapoznaç si z posiadanà przez poszkodowanego dokumentacjà medycznà; 6) zebraç inne dowody dotyczàce wypadku. 2. Z dokonania ogl dzin miejsca wypadku, przes uchania poszkodowanego oraz Êwiadka sporzàdza si protoko y. 3. Wzór protoko u ogl dzin miejsca wypadku, przes uchania poszkodowanego i przes uchania Êwiadka okreêlajà odpowiednio za àczniki nr 1 3 do rozporzàdzenia. 7. Ustalenie okolicznoêci i przyczyn wypadku, któremu uleg poszkodowany w czasie wykonywania obowiàzków s u bowych poza sta ym miejscem s u by, prowadzi komisja powypadkowa jednostki (komórki) organizacyjnej Policji, w której nastàpi wypadek, a uzyskanà w toku post powania dokumentacj przesy a w aêciwemu kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, w której poszkodowany pe ni s u b. 8. Je eli w sprawie wypadku, któremu uleg poszkodowany, jest prowadzone post powanie karne lub inne post powanie, a wynik tego post powania mo e mieç wp yw na uprawnienia poszkodowanego lub cz onka jego rodziny do odszkodowania, kierownik jednostki organizacyjnej Policji, który powo a komisj powypadkowà, mo e przed u yç czas prowadzenia post powania powypadkowego lub zawiesiç to post powanie do chwili zakoƒczenia w aêciwego post powania prowadzonego przez te organy Komisja powypadkowa powinna zakoƒczyç post powanie najpóêniej w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku i sporzàdziç protokó powypadkowy. 2. W przypadku gdy post powanie powypadkowe nie mo e byç zakoƒczone w terminie okreêlonym w ust. 1, przyczyny opóênienia podaje si w protokole powypadkowym. 3. Protokó powypadkowy sporzàdza si w 5 egzemplarzach. Podpisujà go wszyscy cz onkowie komisji. 4. Wzór protoko u powypadkowego okreêla za àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. 5. Dane dotyczàce doznanych przez poszkodowanego obra eƒ cia a wpisuje si do protoko u na podstawie dokumentacji medycznej lub opinii lekarza, który udzieli mu pierwszej pomocy W razie ustalenia, e wy àcznà przyczynà wypadku by o umyêlne lub ra àco niedba e dzia anie albo zaniechanie poszkodowanego, naruszajàce obowiàzujàce przepisy lub rozkazy, nale y to szczegó owo uzasadniç oraz wskazaç: 1) przepis lub rozkaz, który zosta przez poszkodowanego naruszony; 2) czy i w jaki sposób prze o eni poszkodowanego zapewnili warunki odpowiadajàce tym przepisom i czy sprawowali w aêciwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a tak e czy poszkodowany by przeszkolony w zakresie znajomoêci tych przepisów; 3) czy poszkodowany posiada umiej tnoêci niezb dne do wykonywania czynnoêci zwiàzanych z wypadkiem. 2. W razie ustalenia, e wy àcznà przyczynà wypadku by o zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spo yciu alkoholu, Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia aniu albo e uraz lub Êmierç poszkodowanego zosta y spowodowane przez niego rozmyêlnie, nale y to szczegó owo uzasadniç. 3. Nieuznanie przez komisj powypadkowà zdarzenia za wypadek pozostajàcy w zwiàzku z pe nieniem s u by w Policji wymaga wydania szczegó owego uzasadnienia W razie niezgodnoêci stanowisk cz onków komisji powypadkowej co do okolicznoêci lub przyczyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszcza si stanowisko wi kszoêci cz onków komisji; przy równej liczbie g osów decyduje g os przewodniczàcego. 2. Cz onek komisji powypadkowej, który nie zgadza si ze stanowiskiem wi kszoêci, ma prawo z o enia na piêmie do protoko u powypadkowego zdania odr bnego z uzasadnieniem w asnego stanowiska. W takim przypadku w protokole powypadkowym czyni si wzmiank o zdaniu odr bnym.

3 Dziennik Ustaw Nr Poz Je eli w zwiàzku z wypadkiem powsta a szkoda wskutek utraty, ca kowitego zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego u ytku lub przedmiotów s u àcych do wykonywania s u by, komisja powypadkowa ustala i wpisuje do protoko u powypadkowego, jakie to by y przedmioty, ich stan przed wypadkiem i przybli onà wartoêç oraz w jakich okoliczno- Êciach zosta y utracone lub zniszczone. 13. Do protoko u powypadkowego do àcza si ca oêç materia ów zebranych w toku post powania powypadkowego, w szczególnoêci: protoko y przes uchaƒ, opinie lekarza, specjalistów, bieg ych, szkice, fotografie, protokó ogl dzin oraz inne dokumenty wskazujàce okolicznoêci i przyczyny wypadku, a tak e zdanie odr bne z o one przez cz onka komisji powypadkowej oraz uwagi i zastrze enia, je eli zosta y z o- one przez poszkodowanego albo cz onków jego rodziny Protokó powypadkowy komisja powypadkowa przedstawia niezw ocznie kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, który: 1) w terminie 3 dni ustosunkowuje si do ustaleƒ zawartych w protokole, zamieszczajàc w nim swoje stanowisko, oraz zatwierdza ten protokó albo 2) mo e zleciç dokonanie dodatkowych ustaleƒ, gdy uzna, e okolicznoêci i przyczyny wypadku nie zosta y dostatecznie wyjaênione. 2. W przypadku gdy w toku dodatkowych ustaleƒ wyjdà na jaw istotne dla sprawy nowe okolicznoêci, sporzàdza si nowy protokó powypadkowy, który komisja przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji do zatwierdzenia w terminie okreêlonym w ust. 1 pkt 1. Poprzedni protokó powypadkowy w àcza si do materia ów post powania powypadkowego Poszkodowany albo cz onkowie jego rodziny majà prawo zg aszania uwag i zastrze eƒ do ustaleƒ zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od dnia jego dor czenia, o czym komisja powypadkowa jest obowiàzana ich pouczyç. 2. Osoby, o których mowa w ust. 1, majà prawo wglàdu w akta sprawy na ka dym etapie post powania oraz sporzàdzania z nich notatek i odpisów. 16. Je eli do treêci protoko u powypadkowego zosta y zg oszone uwagi i zastrze enia przez poszkodowanego lub cz onków jego rodziny, kierownik jednostki organizacyjnej Policji zwraca protokó w celu wyjaênienia i uzupe nienia go przez komisj powypadkowà. 17. Uwagi i zastrze enia zg oszone do protoko u powypadkowego kierownik jednostki organizacyjnej Policji prowadzàcy post powanie powypadkowe rozpatruje w terminie 7 dni od dnia ich zg oszenia Zatwierdzony protokó powypadkowy przekazuje si po jednym egzemplarzu: 1) poszkodowanemu, a je eli poszkodowany poniós Êmierç w wypadku cz onkowi jego rodziny, za pisemnym potwierdzeniem odbioru; 2) w aêciwej miejscowo i rzeczowo komisji lekarskiej podleg ej ministrowi w aêciwemu do spraw wewn trznych; 3) kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji; 4) w aêciwej komórce kadrowej. 2. Je eli w protokole zawarte sà dane stanowiàce tajemnic paƒstwowà lub s u bowà, poszkodowanemu lub osobie uprawnionej dor cza si wyciàg z protoko u z pomini ciem tych danych. 19. Protokó powypadkowy dotyczàcy wypadku ze skutkiem Êmiertelnym lub z udzia em co najmniej dwóch osób przekazuje si niezw ocznie po zatwierdzeniu przez kierownika jednostki organizacyjnej Policji do komórki organizacyjnej Komendy G ównej Policji sprawujàcej merytoryczny nadzór nad sprawami bezpieczeƒstwa i higieny s u by w Policji. 20. Do spraw wszcz tych i niezakoƒczonych przed dniem wejêcia w ycie rozporzàdzenia stosuje si przepisy niniejszego rozporzàdzenia. 21. Rozporzàdzenie wchodzi w ycie po up ywie 14 dni od dnia og oszenia. 3) Minister Spraw Wewn trznych i Administracji: w z. T. Matusiak 3) Niniejsze rozporzàdzenie by o poprzedzone zarzàdzeniem nr 18 Ministra Spraw Wewn trznych z dnia 24 lutego 1973 r. w sprawie trybu ustalania okolicznoêci i przyczyn wypadków dla celów zwiàzanych z przyznawaniem funkcjonariuszom Milicji Obywatelskiej i ich rodzinom odszkodowaƒ i rent (Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6 oraz z 1975 r. Nr 7, poz. 32), zachowanym w mocy na podstawie art. 15 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym obowiàzku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o odszkodowaniach przys ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s u bà w Milicji Obywatelskiej, ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ustawy o uposa eniu o nierzy, ustawy o Policji, ustawy o Urz dzie Ochrony Paƒstwa, ustawy o Paƒstwowej Stra y Po arnej, ustawy o kontroli skarbowej, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym o nierzy zawodowych oraz ich rodzin, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urz du Ochrony Paƒstwa, Stra y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, Paƒstwowej Stra y Po arnej i S u by Wi ziennej oraz ich rodzin, ustawy o zakwaterowaniu Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o S u bie Wi ziennej oraz ustawy o Inspekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877).

4 Dziennik Ustaw Nr Poz Za àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn trznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. (poz. 1150) Za àcznik nr 1 (piecz ç jednostki organizacyjnej Policji) WZÓR..., dnia... Komisja powypadkowa: PROTOKÓ OGL DZIN 1)..... (stanowisko) 2) ) )..... dokona a ogl dzin miejsca wypadku / stanu technicznego urzàdzeƒ * w celu stwierdzenia W ogl dzinach uczestniczyli: Przebieg ogl dzin: Stan miejsca/urzàdzenia * poddanego ogl dzinom zosta utrwalony W czasie ogl dzin zabezpieczono * Ogl dziny rozpocz to o godz Ogl dziny zakoƒczono o godz Protokó niniejszy odczytano. (podpisy cz onków komisji) (podpisy osób uczestniczàcych w ogl dzinach) * Niepotrzebne skreêliç.

5 Dziennik Ustaw Nr Poz Za àcznik nr 2 (piecz ç jednostki organizacyjnej Policji) WZÓR..., dnia... PROTOKÓ PRZES UCHANIA POSZKODOWANEGO Komisja powypadkowa: 1)..... (stanowisko) 2) ) )..... przes ucha a w charakterze poszkodowanego w dniu... ni ej wymienionego(-à): 1) stopieƒ s u bowy, imi i nazwisko... 2) imi ojca... 3) data i miejsce urodzenia... 4) jednostka organizacyjna, w której pe ni s u b na sta e... 5) stanowisko s u bowe... 6) miejsce zameldowania... 7) stosunek do stron... 8) numer i seria dowodu osobistego... wydanego przez... 9) numer PESEL... który zezna, co nast puje: Protokó po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi * jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj. (podpisy cz onków komisji) (podpis poszkodowanego) * Niepotrzebne skreêliç.

6 Dziennik Ustaw Nr Poz (piecz ç jednostki organizacyjnej Policji) WZÓR Za àcznik nr 3..., dnia... PROTOKÓ PRZES UCHANIA ÂWIADKA Komisja powypadkowa: 1)..... (stanowisko) 2) ) )..... przes ucha a w charakterze Êwiadka w dniu... ni ej wymienionego(-à): 1) stopieƒ s u bowy, imi i nazwisko... 2) imi ojca... 3) data i miejsce urodzenia... 4) jednostka organizacyjna, w której pe ni s u b na sta e... 5) stanowisko s u bowe... 6) miejsce zameldowania... 7) stosunek do stron... 8) numer i seria dowodu osobistego... wydanego przez... 9) numer PESEL... który zezna, co nast puje: Protokó po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi * jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj. (podpisy cz onków komisji) (podpis Êwiadka) * Niepotrzebne skreêliç.

7 Dziennik Ustaw Nr Poz WZÓR Za àcznik nr 4 (piecz ç jednostki organizacyjnej Policji)..., dnia... PROTOKÓ POWYPADKOWY Nr.../... r. 1. Komisja powypadkowa: 1) Przewodniczàcy..... (stopieƒ s u bowy, zajmowane stanowisko) cz onkowie: 2) (stopieƒ s u bowy, zajmowane stanowisko) 3) (stopieƒ s u bowy, zajmowane stanowisko) 4) (imi i nazwisko inspektora ds. bezpieczeƒstwa i higieny s u by) dokona a w dniach... ustaleƒ dotyczàcych okolicznoêci i przyczyn wypadku, któremu w dniu... o godz.... w... uleg (-a)... (miejsce) (stopieƒ s u bowy, imi i nazwisko poszkodowanego) syn/córka... urodzony(-a)... (data i miejsce urodzenia) zamieszka y(-a)... (kod pocztowy, miejscowoêç) (województwo, ulica, numer mieszkania) 2. Wypadek zosta zg oszony przez... w dniu Ustalono nast pujàce okolicznoêci i przyczyny wypadku:

8 Dziennik Ustaw Nr Poz Skutki wypadku... (w szczególnoêci podaç przewidziany czas niezdolnoêci do s u by oraz opis obra eƒ cia a poszkodowanego) poniós Êmierç bezpoêrednio / zmar * w dniu r. o godz.... w... (w drodze do szpitala, w szpitalu nazwa miejscowoêci) 5. Ustala si, e powy szy wypadek jest / nie jest * wypadkiem w zwiàzku z pe nieniem s u by w Policji, co uzasadnia si nast pujàco: Wskutek wypadku poszkodowany poniós nast pujàcà szkod w przedmiotach osobistego u ytku i przedmiotach s u àcych do wykonywania s u by W wyniku dokonanych przez komisj powypadkowà ustaleƒ stwierdza si, e: * 1) wypadek nastàpi podczas wykonywania / w zwiàzku z wykonywaniem * obowiàzków s u bowych lub czynnoêci okreêlonych w art. 2 ust. 1 pkt... ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przys ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s u bà w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z póên. zm.); 2) powy szy wypadek nastàpi w okolicznoêciach innych ni okreêlone w art. 2 ust. 1 ustawy; 3) wy àcznà przyczynà wypadku by o: umyêlne / ra àco niedba e * dzia anie / zaniechanie * funkcjonariusza (podaç konkretne przepisy lub rozkazy)..., poniewa.... 4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyni o si zachowanie si policjanta spowodowane jego stanem po spo yciu alkoholu / Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia aniu *, poniewa

9 Dziennik Ustaw Nr Poz Stan nietrzeêwoêci / u ycie Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia aniu * u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o Stopieƒ przyczynienia si do wypadku: 5) obra enia cia a / Êmierç * funkcjonariusza zosta y(-a) spowodowane(-a) przez niego rozmyêlnie, co uzasadnia si nast pujàco: 6) okolicznoêci i przyczyny wypadku ustalono na podstawie 8. W zwiàzku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostk (komórk ) organizacyjnà Policji nast pujàcych przepisów i zasad bezpieczeƒstwa i higieny s u by / innych przepisów dotyczàcych ochrony ycia i zdrowia * : 9. Wnioski i Êrodki profilaktyczne: Poszkodowanego / cz onka rodziny poszkodowanego * zapoznano z niniejszym protoko em. 2. Uwagi poszkodowanego / cz onka rodziny poszkodowanego * za àczono do protoko u Uwag do protoko u nie wniesiono *, z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam si.... (data i podpis poszkodowanego / cz onka rodziny poszkodowanego*) Podpisy cz onków komisji powypadkowej: 1)... 2)... 3)... 4) Do protoko u za àczono odr bne zdania cz onka komisji powypadkowej. *

10 Dziennik Ustaw Nr Poz Data sporzàdzenia protoko u: Przeszkody lub trudnoêci, które uniemo liwi y sporzàdzenie protoko u w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: Zatwierdzam niniejszy protokó *. Zwracam niniejszy protokó celem uzupe nienia go przez komisj powypadkowà. * (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 14. Zatwierdzam niniejszy protokó po dokonaniu dodatkowych wyjaênieƒ i ustaleƒ przez komisj powypadkowà. * (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 15. Potwierdzenie odbioru protoko u przez poszkodowanego / cz onka rodziny poszkodowanego * (imi i nazwisko poszkodowanego / cz onka rodziny poszkodowanego * ) lub data dor czenia/przes ania * Protokó otrzyma em w dniu r (data) (podpis poszkodowanego / cz onka rodziny poszkodowanego*) Protokó przes ano zainteresowanemu w dniu r. 16. Wykaz za àczników do protoko u: Pouczenie: Zainteresowanemu przys uguje prawo zg oszenia zastrze eƒ do ustaleƒ zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty dor czenia niniejszego protoko u. Zastrze enia wnosi si w formie pisemnej do kierownika jednostki organizacyjnej Policji prowadzàcego post powanie powypadkowe. * Niepotrzebne skreêliç.