Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia

Transkrypt

1 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia świadczeń medycznych określa zakres świadczeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową jaką SIGNAL IDUNA udziela danemu Ubezpieczonemu. Ubezpieczający ma prawo wyboru pakietu świadczeń medycznych. Wybrany pakiet świadczeń medycznych Ubezpieczający wskazuje we wniosku ubezpieczeniowym. Wybrany pakiet świadczeń medycznych w zakresie, którego SIGNAL IDUNA udziela ochrony ubezpieczeniowej danemu Ubezpieczonemu jest określony na polisie ubezpieczeniowej. PAKIETY RODZINNE Jeżeli SIGNAL IDUNA udziela ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczonemu będącemu dzieckiem w rozumieniu właściwych Szczególnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie któregokolwiek z ów Rodzinnych, wówczas zakres Leczenia Szpitalnego obejmuje dla tego dziecka oprócz Procedur Szpitalnych wskazanych w Pakiecie wybranym dla tego dziecka, także każdą inną Procedurę Szpitalną jednak z wyłączeniem Komfortowych Warunków Pobytu w Szpitalu z wyjątkami i ograniczeniami wynikającymi z OWU właściwych Szczególnych Warunków Ubezpieczenia. PAKIET RODZINNY I Leczenie ambulatoryjne (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym na każde świadczenie związane z leczeniem ginekologicznym - szczegóły w części dotyczącej szczegółowego opisu świadczeń medycznych) - porady lekarskie w ramach opieki podstawowej - podstawowe badania diagnostyczne - specjalistyczne badania diagnostyczne - zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne - drobne zabiegi pielęgniarskie PAKIET RODZINNY II Leczenie ambulatoryjne - porady lekarskie w ramach opieki podstawowej - porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej - porada w ramach wizyty domowej - podstawowe badania diagnostyczne - specjalistyczne badania diagnostyczne - zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne - specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne - drobne zabiegi pielęgniarskie - szczepienie p/grypie prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, lub pozostającym pod jego opieką SIR 0027/0?.12 pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia 1

2 PAKIET RODZINNY III Leczenie ambulatoryjne - porady lekarskie w ramach opieki podstawowej - porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej - porada w ramach wizyty domowej - podstawowe badania diagnostyczne - specjalistyczne badania diagnostyczne - zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne - specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne - drobne zabiegi pielęgniarskie - szczepienie p/grypie - porada w ramach opieki stomatologicznej - chirurgia stomatologiczna, stomatologia zachowawcza, okresowa kontrola stomatologiczna - rehabilitacja ambulatoryjna prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy Komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, lub pozostającym pod jego opieką indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass). angioplastyka naczynia niewieńcowego artroskopia (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu operacja przepukliny brzusznej. operacje wysiłkowego nietrzymania moczu operacje macicy (wszystkie) operacyjne leczenie kamicy układu moczowego nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) plastyka stawów (kolana, biodra, łokcia i barku) wymiana stawu (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja przegrody nosa operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej PAKIETY INDYWIDUALNE Mój I Leczenie ambulatoryjne - porady lekarskie w ramach opieki podstawowej - podstawowe badania diagnostyczne - specjalistyczne badania diagnostyczne - zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne (ograniczenie do dwóch wizyt w roku polisowym), okulistyczne - drobne zabiegi pielęgniarskie pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass). angioplastyka naczynia niewieńcowego; Mój II Leczenie ambulatoryjne - porady lekarskie w ramach opieki podstawowej - porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej - porada w ramach wizyty domowej - podstawowe badania diagnostyczne - specjalistyczne badania diagnostyczne - zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne - specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne 2 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia

3 - drobne zabiegi pielęgniarskie - szczepienie p/grypie prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, lub pozostającym pod jego opieką pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass). angioplastyka naczynia niewieńcowego; Mój III Leczenie ambulatoryjne porady lekarskie w ramach opieki podstawowej porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej porada w ramach wizyty domowej podstawowe badania diagnostyczne specjalistyczne badania diagnostyczne zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne drobne zabiegi pielęgniarskie szczepienie p/grypie porada w ramach opieki stomatologicznej - chirurgia stomatologiczna, stomatologia zachowawcza, okresowa kontrola stomatologiczna rehabilitacja ambulatoryjna prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, lub pozostającym pod jego opieką indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego artroskopia (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu operacja przepukliny brzusznej. operacje wysiłkowego nietrzymania moczu operacje macicy (wszystkie) operacyjne leczenie kamicy układu moczowego nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) plastyka stawów (kolana, biodra, łokcia i barku) wymiana stawu (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja przegrody nosa operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej PAKIET STANDARD prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia 3

4 PAKIET MEDIUM prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, lub pozostającym pod jego opieką pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego PAKIET MAXIMUM prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, lub pozostającym pod jego opieką indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass). angioplastyka naczynia niewieńcowego; artroskopia (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu operacja przepukliny brzusznej operacje wysiłkowego nietrzymania moczu operacje macicy (wszystkie) operacyjne leczenie kamicy układu moczowego nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) plastyka stawów (kolana, biodra, łokcia i barku) wymiana stawu (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja przegrody nosa operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej 4 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia

5 PAKIETY USŁUG MEDYCZNYCH Zakresy leczenia ambulatoryjnego Zakres usług Mój I Rodzinny I Mój II Rodzinny II Mój III Rodzinny III Porady lekarskie w ramach opieki podstawowej Podstawowe badania diagnostyczne Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej Drobne zabiegi pielęgniarskie Specjalistyczne badania diagnostyczne Szczepienie przeciw grypie Porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej Specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne Porada lekarska w ramach wizyty domowej Rehabilitacja ambulatoryjna Okresowa kontrola stomatologiczna Porada w ramach opieki stomatologicznej Standard Medium Maximum Zakresy leczenia szpitalnego Zakres usług Mój I Rodzinny I Mój II Rodzinny II Mój III Rodzinny III Standard Medium Maximum 1. operacja zaćmy 2. operacja jaskry 3. operacja tarczycy 4. appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego) 5. cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) 6. operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy 7. operacje sutka 8. operacja jajników i/lub jajowodów 9. przezcewkowe operacje gruczołu krokowego 10. wycięcie migdałka (tonsillektomia) 11. nacięcie migdałka (tonsilotomia) 12. usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy; wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) 13. koronarografia Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia 5

6 Zakres usług Mój I Rodzinny I Mój II Rodzinny II Mój III Rodzinny III Standard Medium Maximum 14. przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (ptca) 15. przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu 16. pomostowanie aortalnowieńcowe (by-pass) 17. angioplastyka naczynia niewieńcowego; 18. wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy 19. mikrolaryngoskopia 20. panendoskopia laryngologiczna 21. operacje małżowin wewnątrz-nosowych (konchoplastyka i konchotomia) 22. operacje wyrostka sutkowa tego za uchem (antromastoidektomia) 23. operacja zatoki klinowej 24. operacja zatok sitowych od zewnątrz komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej, Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką. 25. artroskopia (kolana biodra łokcia i barku) 26. operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu. 27. operacja przepukliny brzusznej 28. operacje wysiłkowego nietrzymania moczu; 29. operacje macicy (wszystkie) 30. operacyjne leczenie kamicy układu moczowego; 31. nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) 32. wymiana stawu (kolana biodra łokcia i barku) 33. plastyka stawów (kolana biodra łokcia i barku) 34. operacja przegrody nosa 35. operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok 36. operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin Standard Medium 6 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia

7 SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I LECZENIE AMBULATORYJNE a) porady lekarskie - w ramach opieki podstawowej - w ramach opieki specjalistycznej - w ramach wizyty domowej b) badania diagnostyczne - podstawowe - specjalistyczne c) zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne d) specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, e) drobne zabiegi pielęgniarskie f) szczepienie p/grypie g) opieka stomatologiczna - okresowa kontrola stomatologiczna - porada w ramach opieki stomatologicznej h) rehabilitacja ambulatoryjna Porady lekarskie Zakres porady lekarskiej przysługującej Ubezpieczonemu obejmuje: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego postępowania diagnostycznego wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych podstawowych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną edukacja zdrowotna i zalecenia medyczne wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne Porada lekarska w ramach opieki podstawowej to porada lekarska świadczona przez lekarza następującej specjalności: choroby wewnętrzne chirurgia ginekologia i położnictwo (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) okulistyka pediatria Porada lekarska w ramach opieki specjalistycznej to porada lekarska świadczona przez lekarza następującej specjalności: alergologia chirurgia klatki piersiowej chirurgia naczyniowa chirurgia onkologiczna choroby zakaźne dermatologia diabetologia endokrynologia gastroenterologia hematologia kardiologia nefrologia neurochirurgia neurologia onkologia ortopedia otolaryngologia pulmonologia reumatologia urologia Porada w ramach wizyty domowej to porada lekarska świadczona przez lekarza specjalności lekarza rodzinnego, chorób wewnętrznych, pediatry - przebiegająca w domu Ubezpieczonego, przeprowadzona w sytuacji, gdy Ubezpieczony ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie przybyć do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA lub jeżeli umowa ubezpieczenia tak stanowi do Placówki Medycznej spoza sieci SIGNAL IDUNA. Porada lekarska z zakresu wizyty domowej jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeśli jest udzielana w granicach administracyjnych miasta, gdzie zlokalizowana jest udzielająca wizyt domowych Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA lub inna zarejestrowana placówka medyczna Placówka Medyczna spoza sieci SIGNAL IDUNA. Badania diagnostyczne są to konieczne z medycznego punktu widzenia świadczenia medyczne niezbędne do postawienia diagnozy, monitorowania leczenia i/lub, ustalenia właściwego postępowania terapeutycznego. Skierowania na badania diagnostyczne wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego lub w celu wykonania badań profilaktycznych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Podstawowe badania diagnostyczne Diagnostyczne badania laboratoryjne: Hematologiczne morfologia krwi 8-parametrowa morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) Biochemiczne bilirubina bezpośrednia bilirubina całkowita bilirubina pośrednia cholesterol całkowity glukoza kreatynina kwas moczowy magnez całkowity (Mg) potas (K) sód (Na) amylaza Enzymatyczne aminotransferaza alaninowa (ALT) aminotransferaza asparaginianowa (AST) Moczu badanie ogólne moczu białko w moczu bilirubina w moczu ciała ketonowe w moczu, erytrocyty/ hemoglobina w moczu leukocyty w moczu glukoza w moczu osad moczu urobilinogen w moczu Badania rentgenowskie zdjęcie klatki piersiowej zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej zdjęcie kręgosłupa szyjnego zdjęcia kręgosłupa piersiowego zdjęcia kręgosłupa lędźwiowego zdjęcia miednicy zdjęcia odpowiednich stawów i/lub kości długich Badania ultrasonograficzne USG jamy brzusznej USG miednicy mniejszej wykonywane przez powłoki ciała (w tym, USG macicy ciężarnej i ocena płodu - ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia 7

8 Inne spirometria EKG spoczynkowe cytologia (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) Specjalistyczne badania diagnostyczne Diagnostyczne badania laboratoryjne: Hematologiczne retikulocyty erytroblasty serologiczne oznaczanie grupy krwi układu A,B,O, Rh (D) z oceną hemolizyn bezpośredni test antyglobulinowy (Coombsa) ilościowy i jakościowy Układu krzepnięcia czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) (czas kaolinowo-kefalinowy) czas krwawienia czas krzepnięcia czas protrombinowy (PT) czynniki krzepnięcia fibrynogen (FIBR) produkty degradacji fibryny inhibitory krzepnięcia plazminogen Biochemiczne albumina amylaza trzustkowa apolipoproteina białko całkowite białko całkowite, rozdział elektroforetyczny białko C-reaktywne (CRP) chlorki (Cl) cholesterol HDL cholesterol LDL cynk (Zn) czynnik reumatolidalny (RF) dehydrogenaza mleczanowa (LDH) dopełniacz ferrytyna glukoza - krzywa obciążenia mocznik hemoglobina glikozylowana HbA1C transferyna trójglicerydy wapń (Ca, Ca++) żelazo - całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) żelazo (Fe) Enzymatyczne dehydrogenaza mleczanowa (LDH) fosfataza alkaliczna gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) troponiny T/I lipaza Immunologiczne immunoglobuliny A (IgA) immunoglobuliny D (IgD) immunoglobuliny E całkowite (IgE) immunoglobuliny E swoiste (IgE) - panel wziewny i pokarmowy immunoglobuliny G (IgG) immunoglobuliny M (IgM) przeciwciała: - przeciwciała anty - HBS - przeciwciała anty - HBV - przeciwciała anty - HCV - przeciwciała p/ H. Pylori - przeciwciała p/cytomegalii - przeciwciała p/toxoplazmozie - przeciwciała p/różyczce - przeciwciała p/cytoplazmie (ANCA) - przeciwciała p/jądrowe (ANA) - przeciwciała p/bakteryjne (Salmonella, Shigella, Borelia, Chlamydia) - przeciwciała Anty TPO - przeciwciała Anty TG - przeciwciała anty-hiv Hormonalne i metaboliczne aktywność reninowa osocza (ARO) aldosteron androstendion androsteron esteraza acetyloholinowa estradiol estriol gonadotropina kosmówkowa podjednostka beta (beta-hcg) (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) hormon folikulotropowy (FSH) hormon luteinizujący (LH) hormon tyreotropowy (TSH) 17-hydroksykortykosteroidy insulina kalcytonina kortyzol parathrmon (PTH) progesteron prolaktyna testosteron trójjodotyronina wolna (FT3) tyroksyna wolna (FT4) Markery nowotworowe alfa -fetoproteina (AFP) antygen nowotworowy CA 125, CA 15-3, CA 19-9 antygen karcynoembrionalny (CEA) antygen swoisty dla stercza (PSA) całkowity antygen swoisty dla stercza (PSA) wolny Kału Inne krew utajona w kale pasożyty/ jaja pasożytów w kale resztki pokarmowe w kale badanie kału w kierunku Shigella Salmonella antygen HBs antygen HBe ASO digoksyna fosfor nieorganiczny odczyn Waaler-Rose osmolalność moczu VDRL próba Tuberkulinowa 8 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia

9 Badania bakteriologiczne (z antybiogramem lub bez) posiew z moczu posiew z kału posiew z krwi posiew z plwociny posiew ze zmiany skórnej posiew ze zmiany ropnej posiew z gardła posiew z nosa posiew z ucha posiew z oka posiew z cewki moczowej posiew z kanału szyjki macicy posiew z pochwy posiew z rany Badania mykologiczne wymaz ze zmiany ropnej wymaz z nosa wymaz z oka wymaz z rany wymaz z ucha wymaz z jamy ustnej wymaz z gardła wymaz z cewki moczowej wymaz z pochwy Inne pobrania czystość pochwy posiew w kierunku Chlamydia trachomatis posiew w kierunku ureaplasmy/mycoplasmy badanie histopatologiczne Testy alergologiczne przezskórne - panel wziewny pokarmowy śródskórne - panel wziewny pokarmowy płatkowe (kontaktowe) Diagnostyczne badania obrazowe Badania rentgenowskie GŁOWA I SZYJA zdjęcie czaszki zdjęcie zatok zdjęcie oczodołu zdjęcie zęba celowane zdjęcie pantomograficzne zębów zdjęcia ślinianek podżuchwowych zdjęcia krtani warstwowe KLATKA PIERSIOWA badanie mammograficzne (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) JAMA BRZUSZNA (w tym przewód pokarmowy) cholangiografia badanie przełyku badanie żołądka i dwunastnicy pasaż jelitowy wlew doodbytniczy MIEDNICA (w tym układ moczowo-płciowy) zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej z miednicą zdjęcia kontrastowe nerek, moczowodów i pęcherza (urografia) UKŁAD KOSTNY badanie densytometryczne - kości szkieletu badanie densytometryczne - kończyny dolne/górne Badania ultrasonograficzne USG oczodołu USG jąder USG sutków (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) USG ślinianek USG układu moczowego (pęcherz moczowy i nerki) USG tkanek miękkich szyi i węzłów chłonnych powierzchownych USG narządu ruchu, w tym także stawy biodrowe u dzieci USG przezciemiączkowe badanie dopplerowskie tętnic nerkowych badanie dopplerowskie tętnic kończyn badanie dopplerowskie żył kończyn badanie dopplerowskie tętnic domózgowych badanie USG przezodbytnicze badanie USG przezpochwowe (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) Tomografia komputerowa (bez kosztu kontrastu, opcji wirtualnej obrazowania naczyń wieńcowych) głowy (mózgu) twarzoczaszki (kości/zatoki) klatki piersiowej kręgosłupa szyjnego kręgosłupa piersiowego kręgosłupa lędźwiowego stawów/kończyn dolnych stawów/kończyn górnych jamy brzusznej miednicy Rezonans magnetyczny (bez kosztu kontrastu) głowy (mózgu) twarzoczaszki (kości/zatoki) klatki piersiowej kręgosłupa szyjnego kręgosłupa piersiowego kręgosłupa lędźwiowego stawów/kończyn dolnych stawów/kończyn górnych jamy brzusznej miednicy Badania izotopowe scyntygrafia mózgu scyntygrafia tarczycy/badanie izotopowe czynności scyntygrafia przytarczyc scyntygrafia płuc (perfuzyjna, perfuzyjno - wentylacyjna) scyntygrafia serca scyntygrafia wątroby/badanie izotopowe czynności scyntygrafia nerek/badanie izotopowe czynności scyntygrafia przewodu pokarmowego/badanie izotopowe czynności scyntygrafia kości Badania endoskopowe (bez kosztu znieczulenia) endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym, z pobraniem materiału do badania histopatologicznego i/ lub w kierunku H. Pylori) kolonoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym, z pobraniem materiału do badania histopatologicznego) rektoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym, z pobraniem materiału do badania histopatologicznego) Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia 9

10 Diagnostyczne badania czynnościowe UKŁADU ODDECHOWEGO oddechowe próby ekspozycyjne (prowokacji oskrzelowej nieswoisty, prowokacyjny z alergenem podawanym wziewnie) UKŁADU KRĄŻENIA echokardiografia z użyciem techniki Dopplera kolorowego echokardiograficzna próba wysiłkowa elektrokardiograficzna próba wysiłkowa 24-godzinna rejestracja ekg (badanie Holtera) 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (badanie Holtera) kardiotokografia (KTG) UKŁADU NERWOWEGO elektroencefalogram (EEG) - 24 h lub video EEG elektromiogram (EMG) badanie potencjałów wywołanych (wzrokowych, słuchowych, somatosensorycznych) OKULISTYCZNE perymetria (badanie pola widzenia) tonografia krzywa dobowa ciśnień wewnątrzgałkowych elektronystagmografia tonometria (badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego) fotografia dna oka (GDX,HRT) Zabiegi okulistyczne usunięcie ciała obcego z oka/powieki szycie ran powieki udrażnianie przewodu łzowego zniszczenie zmian chorobowych Zabiegi ginekologiczne elektrokoagulacja szyjki macicy krioterapia szyjki macicy kolposkopia biopsja endometrialna Zabiegi chirurgiczne wycięcie zmian skórnych szycie ran usunięcia ciała obcego zmiana opatrunków zdjęcie szwów Zabiegi ortopedyczne unieruchomienie złamań i zwichnięć (gips, stabilizator) biopsje kości nakłucie stawów blokada dostawowa Zabiegi urologiczne cystotomia płukanie pęcherza założenie cewnika Foleya (cewnikowanie pęcherza moczowego) OTOLARYNGOLOGICZNE audiometria tympanometria DERMATOLOGICZNE dermatoskopia/videodermatoskopia Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej Zabiegi ogólnolekarskie cewnikowanie pęcherza moczowego - nacięcie i drenaż ropnia - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy, węzła chłonnego lub zmiany chorobowej Zabiegi okulistyczne usunięcie ciała obcego z oka/powieki udrażnianie przewodu łzowego Zabiegi ginekologiczne elektrokoagulacja szyjki macicy (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Mój I i Rodzinny I) Zabiegi chirurgiczne szycie ran usunięcia ciała obcego zmiana opatrunków zdjęcie szwów Specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: Zabiegi ogólnolekarskie cewnikowanie pęcherza moczowego nacięcie i drenaż ropnia biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy, węzła chłonnego lub zmiany chorobowej Drobne zabiegi pielęgniarskie (wykonywane ambulatoryjnie w placówkach medycznych) iniekcje podskórne iniekcje domięśniowe iniekcje dożylne wlewy kroplowe pomiar ciśnienia inhalacje/nebulizacje Szczepienie przeciwko grypie jest to świadczenie medyczne przeprowadzane jeden raz w ciągu roku obejmujące swoim zakresem kwalifikacyjne badanie lekarskie podanie szczepionki przeciwko grypie. Opieka stomatologiczna Okresowa kontrola stomatologiczna jest to świadczenie medyczne przeprowadzane jeden raz w ciągu roku. Okresowej kontroli stomatologiczna przysługująca Ubezpieczonemu obejmuje: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy i udzieleniem wskazówek co do dalszego procesu leczenia instruktaż higieny jamy ustnej Porada lekarska w ramach opieki stomatologicznej jest to świadczenie medyczne z zakresu stomatologii zachowawczej i chirurgii stomatologicznej obejmujące swym zakresem również koszty użytych materiałów stomatologicznych. SIGNAL IDUNA pokrywa 70% kosztów porady lekarskiej w ramach opieki stomatologicznej niezależnie od kosztów procedury stomatologicznej udziału zużytych materiałów. Pozostałe 30% pokrywa Ubezpieczony. Świadczenia medyczne z zakresu stomatologii są objęte ochroną ubezpieczeniową z wyłączeniem kosztów następujących materiałów stomatologicznych: biomateriały, porcelanowe korony, wkłady i inne wypełnienia porcelanowe. Świadczenia medyczne w ramach opieki stomatologicznej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy i rozpoczęciem procesu terapeutycznego 10 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia

11 wykonanie niezbędnych diagnostycznych badań rentgenowskich, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną przeprowadzenie zabiegów leczniczych wraz ze znieczuleniem miejscowym, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną instruktaż higieny jamy ustnej wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne Lista zabiegów stomatologicznych stomatologia zachowawcza usunięcie złogów nazębnych (scaling) jeden raz w roku leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej badanie żywotności zębów leczenie próchnicy, w tym: - wypełnienie i/lub odbudowa zęba z ubytkiem - opatrunek leczniczy w zębie stałym - postępowanie przy próchnicy głębokiej - pośrednie pokrycie miazgi - postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem leczenie nadwrażliwości zębów leczenie endodontyczne zębów z wypełnieniem znieczulenie nasiękowe lub przewodowe leczenie chorób przyzębia, bez wszczepienia implantów i leczenia protetycznego Chirurgia stomatologiczna chirurgiczne usunięcie zęba nacięcie ropnia opatrunek chirurgiczny chirurgiczne zaopatrzenie rany włącznie z opracowaniem i ze szwem wycięcie lub zniszczenie zmiany w obrębie jamy ustnej podcięcie wędzidełka wargi, języka, policzka znieczulenie nasiękowe lub przewodowe Rehabilitacja ambulatoryjna Świadczenia medyczne w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego wykonanie albo zlecenie wykonania badań diagnostycznych, niezbędnych do prowadzenia rehabilitacji schorzenia będącego powodem skierowania zaplanowanie i przeprowadzenie zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną procesu terapeutycznego (zabiegów leczniczych) wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe Zabiegi lecznicze obejmują wyłącznie Fizykoterapia: jonoforeza galwanizacja elektrostymulacja prądy diadynamiczne prądy interferencyjne prądy Traebeta prądy Kotza prądy Tensa magnetoterapia częstotliwość wysoka magnetoterapia częstotliwość niska laseroterapia miejscowa ultradźwięki miejscowe fonoforeza miejscowa promienie UV lampa Sollux Kinezyterapia: ćwiczenia indywidualne czynne ćwiczenia indywidualne wspomagane i czynno-bierne ćwiczenia indywidualne na specjalnych przyrządach ćwiczenia indywidualne ogólnousprawniające ćwiczenia indywidualne w obciążeniu ćwiczenia instruktażowe Skierowania uprawniające do przeprowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. II LECZENIE SZPITALNE Leczenie Szpitalne może obejmować: 1. Komfortowe warunki hospitalizacji 2. Procedury szpitalne Komfortowe warunki hospitalizacji pobytu w szpitalu jest to usługa związana z koniecznym z medycznego punktu widzenia pobytem Ubezpieczonego w szpitalu realizowana w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA, która ma jednocześnie podpisaną umowę na świadczenie usług w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Jest to usługa dodatkowa do świadczeń realizowanych w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Zależnie od wybranego pakietu świadczeń medycznych Komfortowe warunki hospitalizacji przysługujące Ubezpieczonemu mogą obejmować: prowadzącego, lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, za zgodą lekarza prowadzącego, Procedury szpitalne jest to konieczna w celu przywrócenia zdrowia lub zahamowania pogorszenia stanu zdrowia lub zachowania zdrowia usługa medyczna będąca Leczeniem Szpitalnym. Skierowania uprawniające do wykonania procedury szpitalnej wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. Skierowanie lekarskie na procedury szpitalne ważne jest 3 miesiące od daty jego wystawienia. Signal Iduna zastrzega sobie możliwość weryfikacji celowości przeprowadzenia procedury szpitalnej. Ochroną ubezpieczeniową objęte są jedynie procedury szpitalne wykonywane w trybie planowym. Zakres procedury szpitalnej przysługującej Ubezpieczonemu obejmuje: przeprowadzenie procedury leczniczej lub diagnostycznej, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i wskazaniami medycznymi edukacja zdrowotna i zalecenia medyczne wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne Zależnie od wybranego pakietu świadczeń medycznych Procedury diagnostyczne artroskopia (kolana biodra łokcia i barku) Procedury lecznicze z zakresu: OKULISTYKI Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia 11

12 KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I KARDIOCHIRURGII pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) CHIRURGII NACZYNIOWEJ angioplastyka naczynia niewieńcowego operacja żylaków kończyn dolnych CHIRURGII OGÓLNEJ operacja przepukliny brzusznej operacja okolic odbytu GINEKOLOGII operacja macicy operacje wysiłkowego nietrzymania moczu UROLOGII operacyjne leczenie kamicy układu moczowego nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) i pęcherza moczowego ORTOPEDII wymiana stawu kończyny dolnej i górnej (kolana biodra łokcia i barku) plastyka stawów kończyny dolnej i górnej (kolana biodra łokcia i barku) LARYNGOLOGII wycięcie migdałka (tonsilektomia) polipektomia wewnątrznosowa operacja małżowin wewnątrznosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacja wyrostka sutkowa tego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatok sitowych od zewnątr operacja przegrody nosa operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej Niniejszy Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia został zatwierdzony przez Zarząd SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. uchwałą nr 16/Z/2012 z dnia 14 marca 2012 r. i zamieniony aneksem nr 21/Z/2012, z dnia 26 marca 2012 r., i ma zastosowanie do umów zawartych od dnia 1 kwietnia 2012 r. Prezes Zarządu Wiceprezes Zarządu Jan Myszkowski Jürgen Reimann 12 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Ubezpieczenie Pełnia Zdrowia