Część I DANE O ORGANIE PROWADZĄCYM. Część II DANE O SZKOLE / PLACÓWCE OŚWIATOWEJ. Wnioskodawca: Osoba prawna Osoba fizyczna

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XL/13/13 Rady Powiatu w Staszowie z dnia 26 marca 2013 roku Wniosek o udzielenie dotacji z budżetu powiatu staszowskiego na rok.. (kalendarzowy) Formularz jest przeznaczony dla osób fizycznych oraz osób prawnych innych niż powiat staszowski, prowadzących na terenie powiatu staszowskiego niepubliczne szkoły i placówki oświatowe Nr sprawy: (wypełnia Wydział Edukacji, Kultury i Sportu) Podstawa prawna: art. 90 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.) Termin składania wniosku: do 30 września roku poprzedzającego rok udzielenia dotacji Miejsce złożenia wniosku: Wydział Edukacji, Kultury i Sportu Starostwa Powiatowego w Staszowie, ul. Świerczewskiego 7, Staszów Część I DANE O ORGANIE PROWADZĄCYM Wnioskodawca: Osoba prawna Osoba fizyczna Nazwa osoby prawnej/imię i nazwisko osoby fizycznej Siedziba osoby prawnej/adres osoby fizycznej Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Część II DANE O SZKOLE / PLACÓWCE OŚWIATOWEJ Numer zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych powiatu staszowskiego Numer decyzji o nadaniu uprawnień szkoły publicznej NAZWA szkoły/placówki (nazwa jednostki wg zaświadczenia o wpisie do ewidencji)

2 Adres szkoły/placówki Kod Pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu REGON szkoły / placówki NIP Kontakt: tel. stacjonarny (tel. komórkowy) adres e mail TYP i RODZAJ szkoły/placówki (gimnazjum, liceum ogólnokształcące, szkoła zasadnicza, technikum, szkoła policealna, specjalny osrodek szkolno-wychowawczy, internat, bursa, (inne wymienić) Kategoria uczniów (młodzież, dorośli) System kształcenia (dzienny, wieczorowy, zaoczny) Zawody na które szkoła posiada uprawnienia szkoły publicznej (dotyczy: szkół ponadgimnazjalnych, z wyjątkiem liceów ogólnokształcących) Rachunek bankowy właściwy do przekazywania należnej dotacji Nazwa posiadacza rachunku bankowego/pomocniczego rachunku bankowego Adres posiadacza rachunku podany na rachunku bankowym/pomocniczym rachunku bankowym Nazwa rachunku Numer rachunku bankowego

3 Część III DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIÓW 1. Planowana średniomiesięczna liczba uczniów w okresie styczeń-sierpień A/ Dane o liczbie dzieci w placówce o których mowa w art. 2 ust. 5 ustawy o systemie oświaty Liczba dzieci ogółem, w tym: w oddziałach integracyjnych Upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim, niedostosowani społecznie, z zaburzeniami zachowania, zagrożonych uzależnieniem, z chorobą przewlekłą, słabo widzący, niewidomi, niepełnosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi, słabo słyszący, niesłyszący, stopniu umiarkowanym i znacznym stopniu głębokim, z B/ Dane o liczbie uczniów szkoły dla młodzieży (gimnazja, szkoła ponadgimnazjalna) Liczba uczniów ogółem, w tym: upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim, niedostoowani społecznie, z zaburzeniami zachowania, zagrożonych uzależnieniem, z chorobą przewlekłą Słabo widzący, niewidomi, niepełnosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi Słabo słyszący, niesłyszący, upośledzeni umysłowo w stopniu umiarkowanym i znacznym Upośledzeni umysłowo w stopniu głębokim z Liczba uczniów w oddziałach integracyjnych Liczba uczniów w oddziałach dwujęzycznych Liczba uczniów w oddziałach sportowych mistrzostwa sportowego C/ Dane o liczbie uczniów w szkole dla dorosłych D/ Dane o liczbie słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych Pełna nazwa Symbol cyfrowy zawodu Termin realizacji (od do) Ilość słuchaczy

4 E/ Dane o liczbie uczniów korzystających z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz placówki zapewniającej opiekę w trakcie pobierania nauki poza miejscem zamieszkania F/ Dane o liczbie osobomiejsc w schronisku młodzieżowym Liczba osobomiejsc: G/ Dane o liczbie dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju Liczba uczniów

5 2. Planowana średniomiesięczna liczba uczniów w okresie wrzesień-grudzień A/ Dane o liczbie dzieci w placówce o których mowa w art. 2 ust. 5 ustawy o systemie oświaty Liczba dzieci ogółem, w tym: w oddziałach integracyjnych Upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim, niedostosowani społecznie, z zaburzeniami zachowania, zagrożonych uzależnieniem, z chorobą przewlekłą, słabo widzący, niewidomi, niepełnosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi, słabo słyszący, niesłyszący, stopniu umiarkowanym i znacznym stopniu głębokim, z B/ Dane o liczbie uczniów szkoły dla młodzieży (gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna) Liczba uczniów ogółem, w tym: stopniu lekkim, niedostosowani społecznie, z zaburzeniami zachowania, zagrożonych uzależnieniem, z chorobą przewlekłą słabo widzący, niewidomi, niepełnosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi słabo słyszący, niesłyszący, stopniu umiarkowanym i znacznym stopniu głębokim, z integracyjnych dwujęzycznych sportowych mistrzostwa sportowego C/ Dane o liczbie uczniów w szkole dla dorosłych D/ Dane o liczbie słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych Pełna nazwa Symbol cyfrowy zawodu Termin realizacji (od do) Ilość słuchaczy

6 E/ Dane o liczbie uczniów korzystających z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz placówki zapewniającej opiekę w trakcie pobierania nauki poza miejscem zamieszkania F/ Dane o liczbie osobo miejsc w schronisku młodzieżowym Liczba osobomiejsc: G/ Dane o liczbie dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju

7 Część IV PODPIS I OŚWIADCZENIE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ ORGAN PROWADZĄCY Dane o osobie podpisującej wniosek Imię i nazwisko Tytuł prawny/stanowisko/pełniona funkcja Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w części I, II i IV wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.. Czytelny podpis (pieczątka) składającego wniosek Miejscowość, data Pouczenie: 1) Wniosek powinien być wypełniony czytelnie i zawierać zgodne z wpisem o ewidencji dane. 2) W przypadku podpisania wniosku przez osobę, która nie jest organem prowadzącym danej szkoły/placówki, do wniosku powinno być dołączone upoważnienie organu prowadzącego do podpisania niniejszego wniosku. 3) W przypadku zmian danych zawartych we wniosku (z wyjątkiem danych w części III), należy niezwłocznie poinformować o zaistniałych zmianach Wydział edukacji, Kultury i Sportu Starostwa Powiatowego w Staszowie. 4) W przypadku prowadzenia kilku typów szkół/placówek przez dany organ prowadzący, wniosek należy wypełnić dla każdej jednostki osobno. Część V (wypełnia Wydział Edukacji, Kultury i Sportu Starostwa Powiatowego w Staszowie) Uwagi dotyczące wpisu do ewidencji szkół i placówek niepublicznych:. (data i podpis osoby prowadzącej rejestr szkół i placówek niepublicznych) Uwagi pozostałe: