Za okres od.. do. Część I. Sprawozdanie merytoryczne



Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR 620/182/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 3 marca 2017 r.

Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin urodzonych w latach: 2012, 2013, 2014, 2015 i nowonarodzone w kolejnych latach.

Wójt Gminy Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Mińsku Mazowieckim, ul. Chełmońskiego 14, OGŁASZA KONKURS OFERT

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego pn.:

UCHWAŁA Nr II/25/2018 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 29 listopada 2018 roku

12. Zasady finansowania i rozliczania realizacji Programu określa Umowa, której wzór stanowi załącznik nr 2 do Warunków Szczegółowych Konkursu.

SPRAWOZDANIE (częściowe*/końcowe*) 1) z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego.... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

Inicjatorką wprowadzenia programu szczepień na terenie gminy Lipie była Wójt, Bożena Wieloch. Działania zmierzające do opracowania programu podjęto

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Katowice

... Formularz ofertowy na wybór realizatora

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) Data złożenia sprawozdania:...

UMOWA Nr... zawarta w dniu...roku. Miastem Czeladź, z siedzibą w Czeladzi ul. Katowicka 45, reprezentowaną przez:... zwanym dalej Zleceniodawcą,

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

SPRAWOZDANIE ( CZĘSCIOWE / KOŃCOWE) 1

Zarządzenie Nr 164/2019 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

S P R A W O Z D A N I E (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego

Uchwała Nr XLIV/73/2013. z dnia 25 listopada 2013 roku. Rady Gminy Bodzechów

1 Uwagi wstępne. 2 Zasady przygotowania oferty

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

RAMOWY WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

... (nazwa wykonywanego zadania) termin realizacji zadania w okresie od... do...,

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr SG Wójta Gminy Białe Błota z dnia r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

PREZYDENT MIASTA SŁUPSKA

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

UMOWA Nr. 1 Przedmiot umowy

UCHWAŁA / /2015 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego... (tytuł własny projektu)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

W z ó r SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1

Informacja na temat podjętych działań w związku z inicjatywą Radnych Rady Miasta Kościerzyna dotyczącą prowadzenia rutynowych szczepień przeciw HPV

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE * /KOŃCOWE * ) z wykonania projektu.... (nazwa projektu) w okresie od... do...

Burmistrz Miasta i Gminy Szamotuły OGŁASZA OTWARTY KONKURS OFERT

Szczegółowe warunki konkursu ofert na wybór realizatora programu profilaktyki raka szyjki macicy w 2014 r. (kontynuacja)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1 ) z wykonania zadania publicznego

WZÓR. z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

PROJEKT UMOWY NR /2017

WZÓR. z wykonania zadania publicznego. do krajowego systemu ratowniczo gaśniczego. w okresie od. do. zawartej w dniu pomiędzy

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

UCHWAŁA NR IV RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 23 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XIX/155/2012 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 28 GRUDNIA 2012 R.

Program jest skierowany do młodzieży w wieku 12 lat (rocznik 2006) zamieszkałej w Czeladzi oraz ich rodziców/opiekunów prawnych.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. określonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

WYBIERZ ŻYCIE PIERWSZY KROK

UCHWAŁA NR XV RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

Załącznik nr do umowy nr. WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

Zarządzenie Nr 2/2017 Wójta Gminy Mińsk Mazowiecki z dnia 17 stycznia 2017 roku

(PROJEKT) UMOWA NR..2015

Rozliczenie dotacji z wykonania zadania publicznego

12. Zasady finansowania i rozliczania realizacji Programu określa Umowa, której wzór stanowi załącznik nr 2 do Warunków Szczegółowych Konkursu.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

-PROJEKT - UMOWA Nr /2013

1. W ramach realizacji programu Zleceniobiorca zobowiązany jest do:

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy... a...

Umowa nr IR. zwanym dalej Zamawiającym a. zwanym dalej Wykonawcą

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) Okres realizacji: wrzesień 2012 grudzień 2015

63 działania na 63 dni Powstania (Inicjatywa Warszawska) (tytuł zadania publicznego) w okresie od 2014 r. do 2014 r.

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

Część I. Informacje ogólne

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy

Profilaktyka zdrowotna

WZÓR SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU

Uchwała nr XXV/206/2013 Rady Gminy Stawiguda z dnia 21 maja 2013 r.

z wykonania zadania publicznego Lasowicki Dom Tolerancji Kultury Koncert Dożynkowy (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UMOWA NR... / ZiSS/2019

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Wójt Gminy Ustronie Morskie

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

(PROJEKT/) UMOWA NR..

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE WILKÓW NA LATA

Organizacja imprez sportowo - rekreacyjnych, (tytuł zadania publicznego)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 24 marca 2015 r.

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do umowy na realizację Programu zdrowotnego Profilaktyka raka szyjki macicy i innych chorób wywoływanych przez zakażenie wirusem HPV dla Miasta Mińsk Mazowiecki na lata 2015-2017 w 2015 roku Sprawozdanie częściowe/końcowe z realizacji Programu zdrowotnego Profilaktyka raka szyjki macicy i innych chorób wywoływanych przez zakażenie wirusem HPV dla Miasta Mińsk Mazowiecki na lata 2015-2017 w 2015 roku Część I. Sprawozdanie merytoryczne Za okres od.. do 1) Przebieg akcji informacyjno-edukacyjnej ( w tym podanie liczby wydrukowanych materiałów edukacyjnych, ulotek, broszur). 1/9

2) Przebieg akcji informacyjno edukacyjnej dotyczącej zakażenia HPV oraz zapobiegania rakowi szyjki macicy i innym chorobom wywoływanym przez zakażenie wirusem HPV wśród uczniów na terenie mińskich szkół podstawowych i gimnazjów miejskich, w tym z rocznika objętego szczepieniem tj. dzieci urodzone w 2002 roku. Miejsce Data dziewczęta Liczba uczestników chłopcy Potwierdzenie dyrektora szkoły 3) Przebieg kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród rodziców młodzieży objętej Programem szczepień na terenie mińskich szkół podstawowych i gimnazjów miejskich. Miejsce Data Liczba uczestników Rodzice/przedstawiciele ustawowi Potwierdzenie dyrektora szkoły 2/9

4) Przebieg kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród matek dziewcząt objętej Programem szczepień na terenie mińskich szkół podstawowych i gimnazjów miejskich nt. zwrócenia szczególnej uwagi na znaczenie badań cytologicznych. Miejsce Data Liczba matek Rodzica/przedstawiciela ustawowego Liczba matek Rodzica/przedstawiciela ustawowego, które wykonały badanie cytologiczne Potwierdzenie dyrektora szkoły 5) Przebieg szczepień. Liczba uzyskanych zgód rodziców/opiekunów prawnych Liczba badań/kwalifikacji Realizacja szczepień Liczba zaszczepionych Ilość dawek 3/9

6) Wykaz beneficjentów, u których przeprowadzono szczepienie. Lp. Imię Nazwisko Adres Pesel Ilość dawek 1 dawka/data 2 dawka/data 7) Wykaz beneficjentów, u których nie przeprowadzono szczepienia. Liczba dziewcząt, które nie zostały zaszczepione z powodu przeciwskazań lekarskich Liczba dziewcząt, których rodzic/przedstawiciel ustawowy nie wyraził zgody na szczepienie 4/9

Ogółem Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) Całość zadania (zgodnie z umową) Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)* Bieżący okres sprawozdawczy - w przypadku sprawozdania końcowego - za okres realizacji zadania Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne związane z przeprowadzeniem kampanii informacyjno - edukacyjnych Rodzaj kosztów (koszty związane z podaniem szczepionki) 5/9

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:......... 2. Zestawienie faktur (rachunków) 3) Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota pokryta z środków finansowych przekazanych przez Zleceniodawcę Cześć III. Dodatkowe informacje......... 6/9

Poświadczenie złożenia sprawozdania Adnotacje urzędowe (nie wypełniać). Podpis realizatora zadania 7/9

Załącznik: 1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przekazywanie danych osobowych 2. Testy młodzieży biorącej udział w Programie z wiedzy nt. raka szyjki macicy i innych chorób wywołanych przez wirusa HPV. Sprawozdanie należy dołączyć do faktury w zamkniętej kopercie wraz z oświadczeniami do Biura Obsługi Klienta Urzędu Miasta Mińsk Mazowiecki, ul. Konstytucji 3 Maja 1 (pok. 4). Na kopercie umieścić dopisek: Nie otwierać - program szczepień HPV 8/9

Załącznik Nr 1 do sprawozdania częściowego/końcowego z realizacji Programu zdrowotnego Profilaktyka raka szyjki macicy i innych chorób wywoływanych przez zakażenie wirusem HPV dla Miasta Mińsk Mazowiecki na lata 2015-2017 w 2015 roku Mińsk Mazowiecki,...... Imię i nazwisko uczestnika programu zdrowotnego... (PESEL) Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazanie danych osobowych... (imię i nazwisko uczestnika programu zdrowotnego ) w zakresie: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, do Miasta Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Mińsku Mazowieckim, przy ul. Konstytucji 3 Maja 1 oraz ich przetwarzanie na potrzeby realizacji Programu zdrowotnego Profilaktyka raka szyjki macicy i innych chorób wywoływanych przez zakażenie wirusem HPV dla Miasta Mińsk Mazowiecki na lata 2015-2017 w 2015 roku. Oświadczam, że poinformowano mnie o przysługujących mi prawach, w szczególności o dobrowolności podania danych, prawie dostępu do treści danych i ich poprawiania oraz o możliwości odwołania niniejszej zgody w każdym czasie. Mam jednocześnie świadomość, że brak zgody na przetwarzanie danych lub jej odwołanie jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w przedmiotowym programie.... (imię i nazwisko oraz podpis rodzica/przedstawiciela ustawowego uczestnika programu) 9/9