Uchwala Nr... Rady Gminy Jablonna z dnia...



Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 7 listopada 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/371/2013 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 25 września 2013 r.

Warszawa, dnia 20 lutego 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/272/2016 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 30 listopada 2016 r.

Warszawa, dnia 24 maja 2013 r. Poz. 5771

Uchwała Nr VII Rady Gminy Stare Kurowo z dnia 29 czerwca 2015 roku

UCHWAŁA NR LVI/429/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 24 września 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

w sprawie programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe na terenie Gminy Lesznowola.

Rzeszów, dnia 20 stycznia 2014 r. Poz. 285 OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W PRZEMYŚLU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

~/-D/ l' I<\: T~ 'l~/'.l l.;'i. ,61..1.,j' J~ '-1'0 ~ ; [,': R K I tel.-. ) ',- 1-1') 03 f- EL< 'l[~ uioj, Mazo urie ckle

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XLIV/ 412 / 2014 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 6 lutego 2014 roku. w sprawie wprowadzenia programu Kobylnicka Karta Dużej Rodziny

Instrumentami umozliwiaj4cymi zrealizowanie cel6w, o kt6rych mowa w $ 2 se:

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR 467/VI/37/2013 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 17 października 2013 r.

Program Darłowska Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXVII/266/13 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 11 listopada 2013 r.

UCHWAŁA Nr RADY MIASTA MILANÓWKA z dnia r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/352/18 RADY GMINY IZABELIN. z dnia 25 czerwca 2018 r.

Rady Miejskiej w Skawinie z dnia...

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA Nr Rady Miejskiej w Piasecznie

Warszawa, dnia 7 czerwca 2013 r. Poz. 6433

UCHWAŁA Nr 392/ XVI /2011 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia r.

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 30 marca 2015 r.

UCHWAŁA Nr /projekt/ Rady Gminy Krasiczyn. z dnia 20 września 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu Wsparcia Rodzin Wielodzietnych Rodzina 3 +

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 czerwca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013r.

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

w sprawie wprowadzenia na terenie miasta Sandomierza programu Nas troje i więcej

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXXVIII/321/2009 RADY MIASTA SANDOMIERZA z dnia 30 lipca 2009 r.

zarz,idzent E Nr...!.Y.../20 r 4 lldita Gminv Kobvlnica

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Kielce, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/362/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 4 grudnia 2013 r.

Gdańsk, dnia 15 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W SZTUMIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XIII/139/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013 r.

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR X RADY GMINY PRZYSTAJŃ. z dnia 21 września 2015 r.

Kraków, dnia 5 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 321/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 lipca 2013 roku

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR LIII/540/2014 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 29 października 2014 r.

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

UCHWAŁA NR 353/14 Rady Gminy Zgorzelec z dnia 29 lipca 2014r.

UCHWAŁA NR IV/40/19 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 stycznia 2019 r.

Uchwała Nr. Rady Gminy Lesznowola. z dnia. w sprawie przyjęcia Programu Lesznowolska Karta Seniora

UCHWAŁA NR XLV/326/2017 RADY MIEJSKIEJ W KĘPNIE z dnia w sprawie przyjęcia programu pn.,,kępińska Karta Seniora

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR X/54/15 RADY GMINY ŁOMŻA. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

w sprawie nadania Statutu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w Strzyiowie

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Uchwała Nr.. Rady Miasta Ostrołęki z dnia 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 27 lutego 2012 r. w sprawie programu pomocy dla rodzin wielodzietnych "3+"

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 8/66/15 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 20 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/111/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁOMIANKACH. z dnia 22 października 2015 r.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY MIASTA LEGIONOWO. z dnia 28 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

UCHWAŁA NR LVI / 420 / 14 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 7 listopada 2014 r.

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

UCHWAŁA NR XXXVI/244/17 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA Nr XXXI/345/2013 RADY GMINY MROZY z dnia 30 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

UCHWALANR V/32/2015 RADY GMINY SOCHOCIN z dnia 31marca 2015r.

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 26 sierpnia 2015 r. w sprawie przyjęcia programu "Bolesławieckiej Karty Dużej Rodziny"

Uchwala Nr XX/ Rady Gminy Kobylnica z dnia 22 kwietnia 2008 roku

Warszawa, dnia 8 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 502/XLI/2014 RADY MIASTA CIECHANÓW. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

UCHWAŁA NR 35/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

Transkrypt:

Uchwala Nr... Rady Gminy Jablonna z dnia... W sprawie podjecia dzialaii promujqcych rodziny wielodzietne w Gminie Jablonna Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r o samorzqdzie gminnym (tj. Dz. U. z 2013r, poz. 594 ) w zwiqku z art. 17 ust.2 pkt 4 i art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004r opomocy spoiecznej (t.j. Dz.U. z 2013r poz. 182) Rada Gminy Jablonna uchwala, co nastgpuje: 01 Przyjmuje siq Program Karta DuBej Rodziny 3+ w gminie Jablonna stanowiqcy dqcznik Nr 1 do niniejszej uchwaly. 02 Wykonanie uchwaly powierza sig W6jtowi Gminy Jablonna oraz kierownikom grninnych jednostek organizacyjnych gminy Jablonna. $3 Uchwala wchodzi w iycie po uplywie 14 dni od dnia ogloszenia w Dzienniku Urz~dowym Wojew6dztwa Mazowieckiego.

UZASADNIENIE Niniejszy Program ma na celu urnacnianie rodziny, wspieranie funkcji rodziny wielodzietnej oraz wsparcie w procesie wychowawczym dzieci i miodziez;y w rodzinach szczeg6lnie tego potrzebujqcych. Wiadzom gminy Jablonna bqdqcych inicjatorom programu zalezy na wzmocnieniu kondycji rodzin wielodzietnych poprzez utworzenie katalogu ulg oraz podejmowanie innych dziaiah majqcych na celu wspieranie dwch rodzin np. zach~ania podmiot6w gospodarczych do wsp6lpracy przy realizacji Programu Dzialania te sq elementem polityki spolecznej realizowanej w gminie Jablonna, kt6ra daje mo2liwosc wsparcia rodzin wielodzietnych, promocji modelu rodziny wielodzietnej oraz ksztahwania jej pozytywnego wizerunku. Dlatego tez z myilq o wsparciu w procesie wychowawczyrn dzieci i mlodzieiy wychowujqcej sig w rodzinach wielodzietnych oraz zapewnieniu dostqpnoici do d6br sportowych i kulturalnych podjqcie niniejszej uchwaly jest zasadne.

PROGRAM Karta Dutej Rodziny 3+ gminy Jablonna Uznajqc, te rodzina wymaga szczeg6lnej troski i ochrony, oraz doceniajqc pozytywny wplyw jaki wnoszq duke rodziny w rozw6j gospodarczy i spoleczny gminy Jablonna ustanawia sip program,,karta D&ej Rodziny 3+ gminy Jablonna" many dalej,,programem". Podstawowymi celami Programu jest wzmocnienie funkcji rodziny i kondycji finansowej rodzin wielodzietnych, promowanie pozytywnego wizerunku rodziny wielodzietnej oraz ulatwienie rodzinom wielodzietnym dostppu do d6br kultury, sportu i rozrywki. IlekroC w Programie jest mowa o: 1. rodzinie wielodzietnej - nalety przez to rozumiec rodzinp, majqcq na utrzymaniu troje lub wipcej dzieci w wieku do 18 roku @cia Iub do 24 roku tycia jelli kontynuujq naukq w szkole (w szkole wytszej) zameldowana na terenie gminy Jabknna oraz rozliczajqca sip z tytulu podatku dochodowego od osbb fizycznych (PIT) w Urzqdzie Skarbowym w Legionowie.; 2. dziecku - nalety przez to rommiec dziecko wlasne, makonka, przysposobione oraz dziecko, w sprawie kt6rego toczy sip pos$powanie o przysposobienie lub dziecko znajdujqce sip pod opiekq prawnq. Do czlonk6w rodziny nie zalicza sip dziecka pozostajqcego w zwiqku mabhskim; 3. Karcie D&ej Rodziny 3+ - nalety przez to rozumiek dokument wydany czionkom rodziny wielodzietnej przez Gminny OSrodek Pomocy Spolecznej w Jablonnie, wedlug wzoru stanowiqcego zalqcznik Nr 1 do niniejszego Programu. 9 2 Program adresowany jest do rodzin wielodzietnych. $3 1. Potwierdzenie uprawnien do korzystania ze wsparcia w formach, o kt6rych mowa w $ 4 niniejszego Programu stanowi Karta Dutej Rodziny 3+. 2. Karta Dutej Rodziny 3+ wydawana jest rodzinom wielodzietnym, o kt6rych mowa w $ 1 pkt 1 na podstawie zlokonego wniosku stanowiqcego zalqcznik nr 2, na okres od 1 roku do 3 lat w terminie do 30 dni od zlotonego wniosku. 3. Okres wainosci ustala Gminny OSrodek Pomocy Spokcznej uwzglpdniajqc wiek dzieci. Po ustaniu okresu watnoici, rodzina mote ponownie ubiegac sip o wydanie Karty Dutej Rodziny 3+. 4. Kart$ Dutej Rodziny 3+ otrzymuje katdy jej czlonek. 5. Karta Dukej Rodziny 3+ zawiera:

1) numer karty, 2) datp w&nobi karty, 3) imip i nazwisko posiadacza karty, 4) informacjp o tym, te karta w&na jest wylgznie przy okazaniu dokumentu potwierdzajqcej totsamosc, utytkownika lub jego rodzica/opiekuna prawnego, 9 4 Program obejmuje wsparcie rodzin wielodzietnych w nastppujqcych formach: 1. Ulgi w wysokoici 50%: I) w oplacie za czynsz mieszkaniowy w lokalach mieszkaniowych wchodqcych w sklad mieszkaniowego zasobu gminy Jabtonna. Ulga przysluguje rodzinie, ktbra reguluje terminowo i na biewo oplaty za czynsz mieszkaniowy, 2) w oplatach za gospodarowanie segregowanymi odpadami komunalnymi pobieranymi paez Urqd Gminy Jablonna. Ulga przysluguje rodzinie, ktbra reguluje na bieaco i terminowo oplaty za odbibr odpadbw komunalnych, 3) w oplacie za Swiadczenia samorzqdowych przedszkoli publicznych na terenie gminy Jablonna w zakresie przekraczajqcym podstawp programowq. Ulga plzyshrguje rodzinie, ktbra reguluje bieace oplaty za Swiadczenia samoqdowych przedszkoli publicznych w zakresie przekraczajqcym podstawe programowq 4) ceny biletu wstepu (nalehej optaty) na imprezy lub zajpcia organizowane przez Gminne Centrum Kultury i Sportu w Jablonnie finansowane lub wsp6lfinansowane z budketbw tych jednostek. 5) w oplatach za wykywienie w stowwkach szkolnych. 2. Ulgi wynikajqce z niniejszego Programu sq naliczane od okresu rozliczeniowego, w ktbrym rodzina wielodzietna wystilpi do jednostki stosujqcej danq ulgp o zastosowanie ulgi wynikajqcej z Karty Dukj Rodziny 3+. 3. Rodzina, ktbra skorzystala z ulg wynikajqcych z niniejszego Programu, a nastppnie nie regulowala terminowo naletnych oplat przez co najmniej 2 kolejne okresy rozliczeniowe traci uprawnienia do danej ulgi. 4. W szczegblnie uzasadnionych przypadkach, jeteli zwloka w naletnych oplatach, o ktbrych mowa powytej zostala spowodowana zdarzeniami losowymi i innymi trudnymi okolicznosciami, rodzina mote zlokyk pisemny wniosek do W6jta Gminy Jablonna o przywr6cenie utraconej ulgi. W6jt mote wydac zgodp na przywrbcenie utraconej ulgi, biorqc pod uwagp inforrnacje i opinie uzyskane od Kierownika Gminnego OSrodka Pomocy Spolecznej i pod warunkiem uprzedniego uregulowania zaleglych naletnoici. 8 5 I. ~rodki na realizacjp niniejszego Programu pokrywane sqz budtetu gminy Jablonna z zastrzeteniem $6.

2. Koordynatorem programu Karta Duzej Rodziny 3+ jest Kierownik Gminnego OSrodka Pomocy Spdecznej w Jablonnie. 3.GminnyOSrodek Pomocy Spolecznej prowadzi ewidencjp rodzin, kt6rym wydano Kartp DUej Rodziny 3+ oraz ewidencjp rodzaju ulg z ktbrych korzystajq rodziny wielodzietne. 56 1. Przedsipbiorcy i instytucje nie bpdqce jednostkami organizacyjnymi gminy dzialajqce na terenie gminy Jablonna mogq wtqczyc sip w realizacjp Programu wypelniajqc deklaracjp stanowigq zatqcznik Nr 3 do niniejszego Programu, w kt6rej okresl@zakres i wysokosc stosowanych ulg. 2. Informacja o podmiotach i instytucjach, kt6re przystqpiq do Programu bpdzie publikowana na stronach internetowych gminy Jablonna oraz w Informatorze Gminnym,,WieSci z Naszej Gminy". $7 1. Gminne jednostki organizacyjne stosujqce ulgi wynikajqce z niniejszego Programu zobowizgane sq do przedstawiania Kierownikowi Gminnego OSrodka Pomocy Spdecznej jako Koordynatorowi Programu rocznej informacji o kosztach realizacji Programu i liczbie os6b korzystaj4cych z ulg, w terminie do 3 1 stycznia za rok poprzedni. 2. Informacja o realizacji Programu zostanie zamieszczona w sprawozdaniu rocznym Gminnego OSrodka Pomocy Spdecznej, skladanym Radzie Gminy Jablonna.

Zakwwiki: Nr 1 - wz6r Karta Dutej Rodziny 3+ Nr 2 - wzbr wniosku o wydanie Karty D&ej Rodziny 3+ Nr 3 - wzbr deklaracji przyst~ienia do programu Karta Dukej Rodziny 3+

Zalqcznik Nr 1 do Programu Karta Duiej Rodziny 3+ Gminy Jablonna

Jablonna, dnia... W6jt Gminy Gminny OSrodek Pomocy Spdecznej w Jabknnie W N I 0 S E K o wydanie Karty Duhj Rodziny Wnoszg o wydanie KARTY DUZEJ RODZMY 3 + uprawniajqcej czlonkbw mojej rodziny do korzystania z upraw@@.okreslonych Uchwala, Rady Gminy Jabtonna Nr... z dnia....... Imle I nazwisko wnioskodawcy:... Adres zamieszkania:... Numer i seria dowodu osobistego:... Numer telefonu i adres e-mail:... OSwiadczam, te moja rodzina sklada sip z nitej wymienionych osdb wsp6lnie zamieszkalych pod wyiej wskazanym adresem, uprawnionych do uczestnictwa w programie,,karta Duhj Rodziny 3+": 1...,...,...,... (imig, nazwlsko, data urodzenla Wnioskodawcy) 2...,...,...,... (~mip, nazwlsko, data urodzenia, stopien pokrewiehstwa) 3...,...,...,... (lmig, nazw~sko, data urodzenla, stopieh pokrewiehstwa) 4...,...,...,...,...,......,...;.... (~mig, nazwlsko, data uroilzenla, stoplen pokrewlenstwa) 5......,...,......,...;... (~mlg, nazwlsko, data urodzenla, stoplen pokrewienstwa) 6... (imip, nazwisko, data urodzenia, stopieh pokrewiehstwa)... 7.... (irnie, nazwisko, data urodzenia, stopieh pokrewiehstwa),...,.....,...,...,......,...... 8... (lrn~g, nazwlsko, data urodzenla, stoplen pokrewleristwa) 9...,... (lmig, nazwisko, data urodzenia, stopieh pokrewienstwa)

Do wn s u ddqczam dwiadczenie, legitymacjp lub inny dokument potwierdzajqcy kontynuowanie nauki dfa izieol powykj 18 roku kycla. (data i podpis) ~SWIADCZENIE OSwiadczam, ii jestem mieszkahcem Gminy Jablonna oraz rozliczam siq z Urqdem Skarbowym wlasciwym miejscowo dla Gminy Jabtonna. (data i podpis) Wyraiam zgodg na przetwananie przez Urqd Gminy Jabtoma moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Karty Duhj Rodziny 3+, zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z ~6%. zm.). swiadomy/a odpowiedzialnoki karnej przewidzianej przepisami kodeksu karnego zgodnie z art. 233 $ 1 k.k (Dz. U. Nr 88 poz.553 z 1997 r. z p6in. zm.) potwierdzam wlasnor~cznym podpisem dane zawarte w-niniejszym wniosku. (data i czytelny podpis)

Zalqcznik Nr 3 do Programu Jabionna, dnia... r. W6jt Gminy Jabtoona Gminny OSrodek Pomocy Spolecznej w Jabionnie Dane Podmiotu WNIOSEK o przyrtqplenie Podmiotu jnko partnera do prognmu,,karla Duhj Rodziny 3+" w gminie JaMonna Nazwa firmy:... lmip i nazwisko wlasciciela:... Adres siedziby firmy:... Przedmiot dzialalnoici gospodarczej:... Nr telefonu i adres e-mail:... Zglaszam chpc przystqpienia do programu,,karla Dutej Rodziny 3+" w Gminie Jablonna. W ramach wspdpracy zobowiwjp sip do udzielenia rabat6w na oferowane przez nas towary/uslugi dla posiadaczy Kart Du&j Rodziny 3+, zgodnie z ponitszym wykazem. Prosq o przekazanie znaku graficznego, informujqcego o udziale mojego przedsipbiorstwa w programie,karta Dukj Rodziny 3+" celem oznakowania punktu prowadzenia dzialalnoici, w ilosci - sa OSwiadczam, te wszelkie koszty zwiwe z udzielanymi rabatami dla psiadaczy Kart D&j Rodziny pokryjc moja firma. W nvi&u z powyszym nie b$d$ kierowak Zadnych roszczeh finansowych z tego lytulu do Gminy Jabloma. OSwiadczam, te wyraiam.?god$ na umieszcanie danych dotycacych prowadzonej p m mnie dzialalnohi gospodarczej, t.j. nazwy firmy, adresu firmy oraz informacji o udzielonych rabatach, we wszelkich materialach informacyjnych, w tym: w prasic, na stronach intemetowych, plakatach, ulotkach dotycqcych programu,,karta Dutej Rodziny 3+" Swiadomyla odpowicdzialnosci kamej prrcwidzianej prrcpisami kodeksu kamego zgodnie z art. 233 ) I K.K (Dz. U. Nr 88 par553 z 1997 r. z pbh. zm.) potwierdzam wlasnorpcznym podpisem prawdziwos6 danych w niniejszym wniosku. zalqczniki: ZaSwiadczenie o wpisie do CEIDGIKRS podpis wlasciciela firmy