POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Formularz DO-1 1. PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa o utrzymaniu czystości i porządku w gminach z dnia 13 września 1996r. (tekst jednolity: Dz. U. 2012 poz. 319 z późniejszymi zmianami) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Pierwszy termin składania do 30 kwietnia 2013r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Miasta Sieradza, Plac Wojewódzki 1, 98-200 Sieradz A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Prezydent Miasta Sieradza, Plac Wojewódzki 1, 98-200 Sieradz B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana deklaracji (data zaistnienia zmian / / ) dzień/miesiąc/rok C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel nieruchomości współwłaściciel najemca, dzierżawca użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości inny D. DANE SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1 Osoba fizyczna 4. Nazwisko 5. Pierwsze imię, drugie imię 6. Nazwisko rodowe 7. Data urodzenia - - dzień miesiąc rok 8. Imię ojca 9. Imię matki 10. Nr telefonu kontaktowego 11. Adres e-mail D.2 Pozostałe podmioty 12. Pełna nazwa podmiotu 13. Skrócona nazwa podmiotu 14. Nr KRS/ NIP 15. Klasa PKD 1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością. 1/5
16. Nr telefonu 17. Adres e-mail 18. Osoby upoważnione do reprezentowania 2 : podstawa umocowania podstawa umocowania Sposób reprezentacji 3 : D.3 DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 4 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Obręb i nr ewidencyjny działki (w przypadku nie nadania nr domu) 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta SIERADZ 98-200 D.4 ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat SIERADZ 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta E. OŚWIADCZENIA 5 36. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i przekazywane do odbioru w sposób selektywny TAK NIE 37. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części D.3 niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik (w przypadku zaznaczenia pozycji TAK należy podać pojemność kompostownika) TAK m 3 (pojemność kompostownika) NIE 2 3 4 5 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowę spółki, KRS itd. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łącznie. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. W przypadku uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji (np. nie wywiązywanie się z zadeklarowanego selektywnego zbierania odpadów lub podanie fałszywej liczby mieszkańców zamieszkujących nieruchomość) Prezydent Miasta Sieradza określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 2/5
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji zamieszkuje 6 : 38. (należy podać liczbę mieszkańców), Uwaga! W przypadku zabudowy wielorodzinnej należy wypełnić załącznik nr 1 do deklaracji stanowiący wykaz lokali z ilością mieszkańców. F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za jednego mieszkańca zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Sieradzu w sprawie wyboru metod ustalania opłaty za zagospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty 39., zł jeżeli zaznaczono TAK w pozycji 36 40., zł jeżeli zaznaczono NIE w pozycji 36 Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 41., zł (należy pomnożyć kwotę z pozycji 39 lub 40 przez liczbę mieszkańców wskazaną w pozycji 38) G. INFORMACJA O ILOŚCI I RODZAJU POJEMNIKÓW G.1 Zabudowa jednorodzinna 42. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i przekazywane do odbioru w następujących pojemnikach 7 : Rodzaj pojemnika Ilość sztuk 60 litrów 120 litrów 240 litrów 1100 litrów 5000 litrów 7000 litrów 6 7 Zadeklarowana liczba mieszkańców podana w pozycji 38 będzie podlegała bieżącej kontroli ze zgromadzonymi danymi w ewidencji ludności (liczbą osób zameldowanych) oraz z ilością zużytej wody na nieruchomości. W przypadku jeśli zadeklarowana liczba mieszkańców w pozycji 38, jest inna od liczby osób zameldowanych na tej nieruchomości, właściciel nieruchomości zobowiązany jest dostarczyć dokument potwierdzający zamieszkanie osoby/osób w innej gminie, kraju lub w innym miejscu niż adres zameldowania. Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w Gminie Miasto Sieradz, minimalna pojemność pojemników do zbierania odpadów komunalnych, w jakie powinna być wyposażona nieruchomość w zabudowie jednorodzinnej wynosi 60 litrów na jednego mieszkańca. Dla potrzeb selektywnej zbiórki odpadów w zabudowie jednorodzinnej stosuje się worki o odpowiedniej kolorystyce. 3/5
G.2 Zabudowa wielorodzinna 43. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i przekazywane do odbioru w następujących pojemnikach 8 : Rodzaj pojemnika 60 litrów Odpady komunalne (frakcja mokra)/ zmieszane Ilość sztuk Szkło Papier, metale, tworzywa sztuczne i opakowania wielomateriałowe 120 litrów 240 litrów 1100 litrów 5000 litrów 7000 litrów G.3 LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY 9 H. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 44. Miejscowość 45. Data 46. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954 z późniejszymi zmianami). Przez podpisanie niniejszej deklaracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ustalenia należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Załącznik nr 1 wykaz lokali z ilością mieszkańców. 8 9 Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w Gminie Miasto Sieradz, minimalna pojemność pojemników do zbierania odpadów komunalnych, w jakie powinna być wyposażona nieruchomość w zabudowie wielorodzinnej wynosi 15 litrów na jednego mieszkańca, jednak nie mniej niż 60 litrów na nieruchomość. Dla potrzeb selektywnej zbiórki odpadów w zabudowie wielorodzinnej stosuje się pojemniki o odpowiedniej kolorystyce. Dotyczy sytuacji, jeśli lokalizacja pojemnika jest inna, niż adres nieruchomości wskazany w części D.3 oraz jeśli kilka podmiotów korzysta ze wspólnych pojemników. Należy podać dokładną lokalizację pojemników, np. nr działki, adres posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników. Dozwolone jest wspólne korzystanie z pojemników ustawionych razem (przy uwzględnieniu łącznej minimalnej pojemności pojemników na poszczególnych nieruchomościach): a) na nieruchomości, na której w części zamieszkują mieszkańcy, a w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, b) przez kilku właścicieli nieruchomości (sąsiadów). 4/5
Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy Wykaz lokali z ilością mieszkańców L.p. Adres nieruchomości Nr lokalu Liczba wszystkich mieszkańców... (data) (podpis sporządzającego) 5/5