Szanowni Państwo, Ocena odpowiedniości przedstawiona Państwu do wypełnienia ankieta ma na celu dokonanie oceny, czy w świetle posiadanej przez Państwa wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych* oraz doświadczenia inwestycyjnego, instrument finansowy będący przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej** lub usługa maklerska, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy, będą dla Państwa odpowiednie, biorąc pod uwagę Państwa indywidualną sytuację. Dokonanie niniejszej oceny ma na celu umożliwienie Bankowi Zachodniemu WBK S.A. - Domowi Maklerskiemu BZ WBK (Dom Maklerski) działania w najlepiej pojętym interesie Klienta. Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U. z 2012 roku, poz. 1078), Dom Maklerski zwraca się do Klienta o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny odpowiedniości instrumentu finansowego będącego przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej lub usługi maklerskiej, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy. Ankieta jest przedkładana Państwu w związku z Państwa zamiarem zawarcia z Domem Maklerskim umowy o świadczenie usług maklerskich (innych niż doradztwo inwestycyjne), zamiarem jej zmiany lub utratą ważności wcześniejszej ankiety. W przypadku zamiaru zawarcia z Domem Maklerskim umowy o świadczenie usług maklerskich w zakresie doradztwa inwestycyjnego, informacje zawarte w niniejszej ankiecie muszą zostać uzupełnione o informacje dotyczące Państwa sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych. W tym celu zostanie Państwu przedłożona dodatkowa ankieta. Niniejsza ankieta może być ponownie wypełniona przez Państwa w każdym czasie. Jeżeli działają Państwo jako: - przedstawiciel ustawowy (np. dla osoby ubezwłasnowolnionej czy małoletniej) - prosimy o przedstawienie informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby, której są Państwo przedstawicielem ustawowym; - osoba reprezentująca (członek organu) osobę prawną/jednostkę organizacyjną prosimy o przedstawienie informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby prawnej/jednostki organizacyjnej, którą Państwo reprezentują; - pełnomocnik Klienta - informujemy, że nie mogą Państwo wypełnić ankiety; mogą Państwo natomiast przekazać Domowi Maklerskiemu odpowiednio uwierzytelnione odpowiedzi Klienta lub osób reprezentujących Klienta na pytania zawarte w ankiecie. *Instrumenty finansowe tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania, w szczególności jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych, obligacje, akcje, prawa poboru, prawa do akcji, kontrakty terminowe i opcje, kontrakty na różnicę (CFD na waluty, indeksy, towary itp.), produkty strukturyzowane będące instrumentami finansowymi, w szczególności certyfikaty strukturyzowane i obligacje strukturyzowane, inne instrumenty finansowe w rozumieniu Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U. z 2014 roku, poz. 94 t.j., z późn. zm.). **Usługi maklerskie przyjmowanie i przekazywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych, wykonywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek dającego zlecenie. ***Produkty strukturyzowane instrumenty finansowe, których cena jest uzależniona od wartości określonego wskaźnika rynkowego (tzw. instrumentu bazowego) np. indeksu giełdowego, kursów akcji, koszyków akcji, surowców, kursów walut, stóp procentowych itp.; do tej grupy instrumentów zaliczane są m.in. certyfikaty gwarantowane, certyfikaty z ochroną kapitału, obligacje strukturyzowane. Uwaga: w ofercie Domu Maklerskiego nie znajdują się niebędące instrumentami finansowymi strukturyzowane polisy ubezpieczeniowe oraz strukturyzowane lokaty. W dokumencie zastosowano następujące skróty: PW papiery wartościowe IF instrumenty finansowe SP Skarb Państwa PDA prawa do akcji CFD kontrakty na różnice kursowe (CFD na waluty, indeksy, towary itp.) Derywaty instrumenty pochodne dopuszczone do obrotu zorganizowanego Nazwisko i imię PESEL..
I. Wykształcenie i wykonywany zawód. 1. Czy uzyskane przez Pana/Panią wykształcenie obejmowało naukę ekonomii lub inwestowania w IF? Nie. Tak, obejmowało naukę podstaw ekonomii, ale nie obejmowało nauki inwestowania w instrumenty Tak, obejmowało naukę inwestowania w instrumenty 2. Czy wykonywany obecnie lub poprzednio przez Pana/Panią zawód jest/był związany z ekonomią lub inwestowaniem w IF? Nie. Tak, jest/był związany z ekonomią, ale nie jest/nie był związany z inwestowaniem w instrumenty Tak, jest/był związany z inwestowaniem w instrumenty II. Usługi maklerskie. 3. Czy można samodzielnie zawrzeć transakcję na rynku giełdowym bez pośrednictwa firmy inwestycyjnej? 4. Czy zlecenie umorzenia tytułów uczestnictwa w funduszu pieniężnym zostanie przekazane przez Dom Maklerski do wykonania na rynku giełdowym? III. Dłużne PW skarbowe lub z gwarancją SP, produkty strukturyzowane z pełną ochroną kapitału. 5. Czy inwestowanie w ww. IF notowane na rynku regulowanym wiąże się z ryzykiem zmienności cen? 6. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF? 7. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatnich 2 lat? IV. Tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania. 8. Czy podstawowym dokumentem prawnym regulującym funkcjonowanie funduszu inwestycyjnego otwartego jest jego prospekt informacyjny wraz ze statutem? 9. Czy fundusz pieniężny charakteryzuje się wyższym poziomem ryzyka niż fundusz hedgingowy? 10. Czy fundusz stabilnego wzrostu charakteryzuje się większym udziałem akcji niż fundusz akcyjny? 11. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy pieniężnych lub obligacyjnych? 12. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy stabilnego wzrostu lub zrównoważonych? 13. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy akcyjnych? 14. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy inwestycyjnych zamkniętych lub hedgingowych?
15. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania w okresie ostatnich 2 lat? V. Dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, PDA, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe dłużne PW (np. oblig.korporacyjne). Produkty strukturyzowane z niepełną ochroną kapitału. 16. Czy akcje gwarantują osiągnięcie zysku? 17. Czy inwestowanie w nieskarbowe dłużne papiery wartościowe (np. obligacje korporacyjne) wiąże się z takim samym ryzykiem jak inwestowanie w obligacje skarbowe? 18. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF? 19. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatnich 2 lat? VI. Niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, PDA, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe dłużne PW (np. oblig.korporacyjne). 20. Czy IF niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym na ogół charakteryzują się niską płynnością? 21. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF? 22. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatnich 2 lat? VII. Prawa poboru, derywaty (np. opcje, kontrakty terminowe), CFD. 23. Czy inwestując w kontrakty terminowe lub CFD można stracić kwotę większą niż pierwotnie zainwestowana? 24. Czy z kontraktami terminowymi i CFD związany jest mechanizm dźwigni finansowej (tzw. lewar)? 25. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących derywatów lub praw poboru? 26. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących CFD? 27. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatnich 2 lat? 0 zł. Poniżej 10 000 zł. Ponad 10 000 zł. VIII. Zagraniczne IF. 28. Czy inwestując w IF notowane na rynkach zagranicznych należy liczyć się z ryzykiem walutowym? 29. Jak często w okresie ostatnich 2 lat dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących IF notowanych na rynkach zagranicznych? 30. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w IF notowane na rynkach zagranicznych w okresie ostatnich 2 lat?
IX. Ograniczenia inwestycyjne. 31. Do której grupy wiekowej Pan/Pani należy? (osoba fizyczna)/ Przez ile lat zakładają Państwo funkcjonowanie? (podmiot niebędący osobą fizyczną) Mam mniej niż 67 lat. / Ponad 3 lata. Mam ponad 67 lat. / Krócej niż 3 lata. Odmawiam odpowiedzi na postawione w ankiecie pytania. Oświadczam, że Dom Maklerski ostrzegł mnie, że na skutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na pytania postawione w ankiecie lub przedstawienia niewystarczających informacji, Dom Maklerski nie będzie mógł dokonać oceny, czy oferowana usługa maklerska lub instrument finansowy będący przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej są dla mnie odpowiednie. Ocena wybranego zakresu usług Niniejsza ocena ma charakter wyłącznie informacyjny i stanowi element ochrony Państwa interesów, który w połączeniu z innymi informacjami przekazywanymi przez Dom Maklerski ma pozwolić Państwu w sposób świadomy podjąć decyzję co do skorzystania z usługi oferowanej przez Dom Maklerski lub nabycia lub zbycia instrumentu finansowego będącego przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej. Zwracamy uwagę, iż nieodpowiedniość określonych usług maklerskich lub instrumentów finansowych będących przedmiotem oferowanych usług maklerskich oznacza, że posiadana przez Państwa wiedza o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych lub doświadczenie inwestycyjne nie są wystarczające do dokonania samodzielnej oceny ryzyk związanych z takimi usługami lub instrumentami. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Na podstawie powyżej udzielonych odpowiedzi, Dom Maklerski stwierdza, że wobec zadeklarowanej przez Państwa wiedzy i doświadczenia inwestycyjnego, następujące usługi maklerskie polegające na: - przyjmowaniu i przekazywaniu zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych, - wykonywaniu zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek dającego zlecenie są dla Państwa w zakresie niżej wskazanych instrumentów finansowych: 1. dłużne papiery wartościowe skarbowe lub z gwarancją Skarbu Państwa, produkty strukturyzowane z pełną ochroną kapitału 2. jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych pieniężnych i obligacyjnych 3. jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych stabilnego wzrostu i zrównoważonych 4. jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych akcyjnych 5. jednostki uczestnictwa funduszy hedgingowych oraz certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych zamkniętych 6. dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, prawa do akcji, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe dłużne papiery wartościowe (np. obligacje korporacyjne, municypalne); produkty strukturyzowane z niepełną ochroną kapitału 7. niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, prawa do akcji, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe dłużne papiery wartościowe (np. obligacje korporacyjne, municypalne) 8. zagraniczne instrumenty finansowe inne niż zagraniczne derywaty 9. prawa poboru, derywaty (np. opcje, kontrakty terminowe) 10. zagraniczne derywaty 11. kontrakty na różnicę - CFD na waluty, indeksy, towary itp. W przypadku korzystania przez Państwa z usługi doradztwa inwestycyjnego, usługi maklerskie i instrumenty finansowe, określone w niniejszej ocenie jako dla Państwa, mogą zostać uznane za
odpowiednie i odwrotnie określone jako odpowiednie mogą zostać uznane za, w związku z uwzględnieniem przy ich ocenie dodatkowych informacji, dotyczących w szczególności Państwa sytuacji finansowej i celów inwestycyjnych. Niniejsza ocena pozostaje jednak aktualna w odniesieniu do usług maklerskich oraz instrumentów finansowych będących przedmiotem oferowanych usług maklerskich, z których mają Państwo zamiar skorzystać niezależnie od rekomendacji udzielanych przez Dom Maklerski w ramach doradztwa inwestycyjnego.... data, podpis pracownika Domu Maklerskiego data, podpis Klienta Zostałem/-am poinformowany/-a, że: Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu adres: Rynek 9/11, 50-950 Wrocław jest administratorem danych osobowych, oraz że przysługuje mi w każdym czasie prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Dane zbierane są w celu przeprowadzenia oceny odpowiedniości, o której mowa w 15 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U. z 2012 r., poz. 1078 z późn.zm). data, podpis pracownika data, podpis Klienta