DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 listopada 2014 r. Poz. 5816 UCHWAŁA NR 540/2014 RADY MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli szkół i placówek, dla których organem prowadzącym jest miasto Siemianowice Śląskie oraz warunków i sposobu ich przyznawania Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (jednolity tekst Dz. U. z 2013 r., poz. 594 z późniejszymi zmianami), art. 12 pkt 11 oraz art. 92 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (jednolity tekst Dz. U. z 2013 r., poz. 595 z późniejszymi zmianami) w związku z art. 72 ust. 1, ust. 4 oraz art. 91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (jednolity tekst Dz. U. z 2014 r., poz. 191), Rada Miasta Siemianowic Śląskich uchwala: 1. Określa się rodzaje świadczeń na pomoc zdrowotną, warunki i sposób przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz osób otrzymujących nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, a także emerytów i rencistów. 2. Świadczenie na pomoc zdrowotną, zwane dalej świadczeniem zdrowotnym, udzielane jest w formie jednorazowego zasiłku pieniężnego na pisemny wniosek złożony przez nauczyciela. 3. 1. Świadczenia zdrowotne przysługują uprawnionym, o których mowa w 1, ponoszącym koszty w związku z: 1) leczeniem się z powodu przewlekłej lub ciężkiej choroby; 2) długotrwałym korzystaniem z pomocy lekarza specjalisty; 3) zakupem lub naprawą sprzętu ortopedycznego, sprzętu rehabilitacyjnego lub niezbędnej aparatury medycznej. 2. Świadczenie zdrowotne przyznaje się na częściową refundację kosztów: 1) leków; 2) protez zębowych; 3) aparatów słuchowych; 4) środków higienicznych i opatrunkowych; 5) badań specjalistycznych; 6) zabiegów rehabilitacyjnych; 7) pobytu w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego;
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 5816 8) usług opiekuńczych dla osób przewlekle/obłożnie chorych przebywających w domu a świadczonych odpłatnie przez ośrodki pomocy społecznej lub inne podmioty; 9) dojazdu środkami transportu publicznego na zabiegi specjalistyczne lub do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego. 4. Wniosek do Prezydenta Miasta Siemianowice Śląskie, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, uprawnieni, o których mowa w 1, składają w kancelarii podawczej Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie. 5. 1. Do wniosku, o którym mowa w 4, należy dołączyć: 1) zaświadczenie lekarskie potwierdzające: a) leczenie związane z przewlekłą lub ciężką chorobą, b) leczenie specjalistyczne, c) używanie sprzętu rehabilitacyjnego lub aparatury medycznej; 2) oświadczenie, potwierdzające używanie protezy; 3) imienne faktury lub rachunki, lub ich potwierdzone przez dyrektora za zgodność z oryginałem kopie, dokumentujące poniesione wydatki, o których mowa w 3; 4) bilety, rachunki lub faktury, potwierdzające poniesione przez nauczyciela koszty dojazdu środkami transportu publicznego na zabiegi specjalistyczne lub do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego wraz z dokumentem określającym cel i datę pobytu lub zabiegu; 5) oświadczenie o przeciętnych miesięcznych dochodach netto na jednego członka rodziny ze wszystkich źródeł przychodu, osiągniętych przez wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe - za ostatnie 3 miesiące, poprzedzające złożenie wniosku, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały; 6) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta Miasta Siemianowice Śląskie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) w związku z rozpatrywaniem wniosku o przyznanie świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 2. W przypadku gdy dołączone do wniosku rachunki i faktury będą wyrażone w walucie innej niż PLN, koszty będą ustalane według kursu NBP, obowiązującego w dniu zakupu widniejącego na rachunku lub fakturze. 3. Wnioski złożone w terminie do 28 lutego rozpatruje się w marcu, a złożone w terminie do 31 października - w listopadzie danego roku kalendarzowego. 4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach wnioski mogą zostać rozpatrzone w innym terminie. 6. Wysokość przyznanego świadczenia zdrowotnego uzależniona jest od: 1) wysokości środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli w danym roku budżetowym; 2) sytuacji materialnej nauczyciela, którego wniosek dotyczy; 3) przebiegu choroby oraz od okoliczności z tym związanych; 4) wysokości poniesionych przez nauczyciela kosztów na leczenie; 5) liczby złożonych wniosków. 7. Przyznane świadczenia zdrowotne nie mają charakteru roszczeniowego. 8. Traci moc uchwała nr 210/2008 Rady Miasta Siemianowic Śląskich z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli szkół i placówek, dla których organem prowadzącym jest gmina lub miasto na prawach powiatu Siemianowice Śląskie oraz warunków i sposobu ich przyznawania.
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 3 Poz. 5816 9. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Siemianowic Śląskich. 10. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego, z mocą obowiązującą od 01 stycznia 2015 r. Przewodniczący Rady Miasta Siemianowic Śląskich Adam Cebula
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 4 Poz. 5816 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 540/2014R Rady Miasta Siemianowic Śląskich Prezydent Miasta Siemianowice Śląskie..... imię i nazwisko data wpływu wniosku... adres zamieszkania status : nauczyciel/osoba otrzymująca nauczycielskie świadczenie kompensacyjne/emeryt/rencista *... miejsce pracy, a w przypadku emeryta lub rencisty ostatnie miejsce pracy Wniosek o przyznanie świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej W okresie od... do... poniosłam/em koszty w związku z: 1) leczeniem się z powodu przewlekłej lub ciężkiej choroby 2) długotrwałym korzystaniem z pomocy lekarza specjalisty 3) zakupem lub naprawą sprzętu ortopedycznego, sprzętu rehabilitacyjnego lub niezbędnej aparatury medycznej Proszę o częściową refundację kosztów: wpisać: tak lub nie Załączniki do wniosku:
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 5 Poz. 5816 Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej (art. 233 1 KK). Siemianowice Śląskie, dnia...... ( podpis oświadczającego) * - niepotrzebne skreślić
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 6 Poz. 5816 Rady Miasta Siemianowic Śląskich..... imię i nazwisko data wpływu wniosku adres zamieszkania Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 540/2014Rady Miasta Siemianowic Śląskich status : nauczyciel/osoba otrzymująca nauczycielskie świadczenie kompensacyjne/emeryt/rencista * * - niepotrzebne skreślić Oświadczenie Ja niżej podpisany/na, niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto ze wszystkich źródeł przychodu, osiągniętych przez wszystkich członków rodziny wspólnie ze mną zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe - za ostatnie 3 miesiące, poprzedzające złożenie wniosku wynosił.. zł, co w przeliczeniu na 1 osobę stanowiło... zł. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej (art. 233 1 KK). Siemianowice Śląskie, dnia...... ( podpis oświadczającego)
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 5816 Rady Miasta Siemianowic Śląskich Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 540/2014Rady Miasta Siemianowic Śląskich OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Siemianowice Śląskie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) w związku z rozpatrywaniem mojego wniosku o przyznanie świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej. Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe, zawarte w dobrowolnie złożonym przez mnie wniosku, będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Prezydent Miasta Siemianowice Śląskie, ul. Jana Pawła II 10, 41-100 Siemianowice Śląskie, 2. dane będą przetwarzane w celu realizacji wniosku o przyznania świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej, 3. podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości przyznania świadczenia, 4. dane mogą zostać udostępnione innym podmiotom na podstawie przepisów prawa, 5. przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze danych zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). Siemianowice Śląskie, dnia. (podpis oświadczającego)