Leczenie niepłodności w Polsce - nadzieje i rozczarowania Rozmowa z prof. dr hab. med. Romualdem Dębskim Rozmowa z prof. dr hab. med. Romualdem Dębskim, Kierownikiem Kliniki położnictwa i Ginekologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie "Ciekawą rzeczą jest również to, iż coraz częściej się mówi, że andrologia kliniczna, czyli ta, która ma na celu leczenie mężczyzn w celu poprawy ich zdolności płodności, zaczyna być specjalnością umierającą. W dobie bardzo zaawansowanych technik wspomaganego rozrodu skuteczność leczenia zachowawczego, operacyjnego czy farmakologicznego u mężczyzn jest tak niewielka, że jak ktoś ma bardzo marne plemniki, to nie ma sensu robić inseminacji." Panie profesorze, niepłodność jest obecnie uznana przez WHO za chorobę społeczną, jakie są najczęstsze przyczyny i czynniki ryzyka niepłodności? Jest to na pewno problem społeczny, dlatego, że w krajach rozwiniętych problem niepłodności małżeńskiej dotyczy do kilkunastu procent małżeństw, czyli jest to problem dotykający blisko milion par w Polsce. Klasycznie przyczyny niepłodności małżeńskiej dzieli się na te znajdujące swoje przyczyny u kobiet, na te które są konsekwencją problemów mężczyzny i wspólne, czyli występowanie obniżonych czynników płodności u obu stron, których to iloczyn sprawia, że szanse na zajście w ciążę jest minimalna. Z przyczyn kobiecych może to być cały szereg zaburzeń natury hormonalnej, które prowadzą do zaburzeń jajeczkowania np. niewydolność ciałka żółtego, czyli niedobory progesteronu w drugiej fazie cyklu. Kolejną grupą będą zaburzenia pod postacią niedrożności występujące czy to na poziomie pochwy, na poziomie szyjki macicy, macicy i w końcu najczęściej na poziome jajowodów. Kolejną mechaniczną przyczyną mogą być zrosty występujące w jamie otrzewnowej. Klasycznymi problemami są również takie schorzenia jak endometrioza i stany zapalne przydatków. Z przyczyn męskich są o przede wszystkim obniżone parametry i zdolności zapładniające nasienia (oligozoospermia, kryptozoospermia) czy to z powodów sytuujących się na poziomie jądra, czy też natury mechanicznej jak zarośnięcie jajowodów bądź też na poziomie najądrza. Wreszcie można jeszcze wyodrębnić czynniki wspólne, czyli przede wszystkim jest to niepłodność 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
immunologiczna, czyli tak sytuacja w której kobieta produkuje przeciwciała, które powodują nieruchomość lub obniżoną ruchomość plemników partnera bądź partnerów. Może również zaistnieć koegzystencja zjawisk, czyli np. obniżone parametry nasienie mężczyzny plus mało wyrażona niepłodność kobieca, tak, iż każda z tych osób mogła by z innym partnerem mieć dzieci, a jednak razem mają problemy. Czynniki ryzyka to przede wszystkim czynniki środowiskowe, i to na mężczyzn mają one największy wpływ: palenie papierosów, toksyczne substancje chemiczne, przede wszystkim opryski, rozpuszczalniki organiczne, mikrofala. U kobiet stany zapalne i przebyte zabiegi przerywania ciąży. Podczas 21 konferencji European Society of Human Reproduction and Embriology ogłoszono, że niepłodność może stać się, czy raczej już się staje, problemem dotyczącym raczej mężczyzn niż kobiet. Jak to wygląda z perspektywy codziennej obserwacji i praktyki klinicznej Pana Profesora, czy faktycznie my mężczyźni powinniśmy się czuć bardziej zagrożeni? Sytuacja na przestrzeni lat bardzo się zmieniła, ze względów środowiskowych parametry zdolności rozrodczych mężczyzny się zdecydowanie obniżyły. Gdy ja kończyłem studia, to dolna granica normy plemników była wyznaczona na poziomie sześćdziesięciu milionów, jak zdawałem jedynkę to to było już czterdzieści, a w tej chwili dolna granica wynosi dwadzieścia milionów z tej prostej przyczyny, że mnóstwo mężczyzn nie ma szansy na przekroczenie tej granicy. Nagle okazuje się, że taki mężczyzna, który ma 20 milionów plemników ma obniżoną płodność w stosunku do tego, który ma ich dwa razy więcej. Ciekawą rzeczą jest również to, iż coraz częściej się mówi, że andrologia kliniczna, czyli ta, która ma na celu leczenie mężczyzn w celu poprawy ich zdolności płodności, zaczyna być specjalnością umierającą. W dobie bardzo zaawansowanych technik wspomaganego rozrodu skuteczność leczenia zachowawczego, operacyjnego czy farmakologicznego u mężczyzn jest tak niewielka, że jak ktoś ma bardzo marne plemniki, to nie ma sensu robić inseminacji. Wystarczy zrobić zapłodnienie pozaustrojowe, gdzie szanse na uzyskanie dziecka są wielokrotnie wyższe. Problem ciężkości się przesuwa i niepłodność pochodzenia męskiego staje się jednym z głównych wskazań do wspomaganego rozrodu. Czy na niepłodność ma wpływ styl życia? Na pewno tak, choćby palenie papierosów czy nadużywanie alkoholu. Także rozwiązłość seksualna, w związku z którą wzrasta ryzyko występowania chorób przenoszonych drogą płciową, które są klasycznymi przyczynami niedrożności. Wystarczy tutaj wspomnieć rzeżączkę, która znana jest jako przyczyna intensywnego zapalenia pochwy, ale przecież i stanu zapalnego przydatków. Ciężkie ropne zapalenia przydatków, historycznie występujące często, teraz już rzadziej, są związane w dużej części z chorobami przenoszonymi drogą płciową. Tak, styl życia ma niewątpliwie związek z niepłodnością. Jakie kroki może podjąć para nie mogąca zrealizować swojego marzenia o szczęśliwym rodzicielstwie? Do kogo się zwrócić? Czy są wypracowane schematy współpracy specjalistów, czy też leczeniem niepłodności zajmują się raczej osoby chcące to robić, niż potrafiące? Pytanie jest dość trudne, ale jest ono tak naprawdę dość ważne. W Polsce leczeniem niepłodności zajmują się lekarze różnych specjalności: ginekolodzy, endokrynolodzy, urolodzy, androlodzy, ale są też magistrzy biologii, którzy pracują przy wspomaganiu rozrodu, preparują nasienie. Tak więc lista osób, które dotykają zagadnienia jest naprawdę długa, bo i można wspomnieć o osobie robiącej USG, radiologu oceniającym drożność jajowodów. Tak więc rzesza ludzi, którzy 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
partycypują w leczeniu, jest ogromna. Problem jest jeden, niepłodność jest to bardzo obrzydliwa jednostka chorobowa, która jest niestety chorobą drogą. W Polsce partycypacja państwa w leczeniu niepłodności jest bardzo symboliczna, a leczyć się z powodu niepłodności można tylko prywatnie. Specjalistycznych poradni jest bardzo mało, w gruncie rzeczy zajmują się tym ginekolodzy prowadzący poradnie ginekologiczne, a oni na tym się akurat nie bardzo znają. Ci, którzy zaś znają się na leczeniu niepłodności prowadzą swoje duże prywatne gabinety czy przychodnie, które zajmują się leczeniem niepłodności, ale też tam różnie bywa z uczciwością. Ludzie którzy chcą mieć dziecko, są niezwykle zdeterminowani w tej chęci, są gotowi sprzedać samochód, by tylko zwiększyć szanse na zajście w ciążę. Bo często się spotyka takie sytuacje, gdy przy parametrach nasienia nie kwalifikujących się do inseminacji zabiegi te powtarzane są z tej przyczyny, że za każdą z tych inseminacji jest pobierana opłata. Oczywiście, że przy każdym z tych zabiegów jakaś tam szansa jest na zajście w ciążę, ale jeśli policzyć koszty wynikające z tych inseminacji i policzyć, że np. za każdą z tych prób szansa powodzenia jest ok. pół procent, to 10 prób da nam pięć procent szans na zajście w ciążę i kosztuje pewna kwotę, a za podobną kwotę można zrobić zapłodnienie pozaustrojowe, które daje szansę trzydzieści parę procent na zajście w ciążę. Tak więc, naprawdę uczciwie leczą dobrze ci, którzy mają ku temu wszystkie możliwości, mogą zrobić wszystko od początku do końca. Oczywiście mogą się oni często spotkać z zarzutami o zbyt częste wykonywanie zapłodnień in vitro, ale pamiętajmy, że cały świat się przesunął w kierunku zapłodnień in vitro. Niech za przykład posłuży fakt, że w krajach trochę dłużej leżących w obrębie Europy Zachodniej jak np. Hiszpania, u kobiety mającej 35 lat wykonuje się już tylko zapłodnienia metodą in vitro, dlatego, że wszystkie inne techniki są tak mało skuteczne; że każde pół roku oczekiwania sprawia, że kobieta staje się starszą o pół roku, będzie miała swoją płodność niższą i nie wolno tego czasu marnować! Czy w Polsce istnieją wytyczne regulujące wskazania do wykonywania poszczególnych zabiegów? W Polsce nie, z tej prostej przyczyny, że w Polsce wszystko to jest robione prywatnie. Jest oczywiście kilka ośrodków, które robią zapłodnienie pozaustrojowe w ramach działalności ośrodków klinicznych, ale tam nowonarodzonych dzieci nie ma, czy też są pojedyncze ciąże w tych ośrodkach. Natomiast tysiące dzieci się rodzi w Kriobanku, Novum, Gamecie, Invimedzie, czyli w takich miejscach gdzie po prostu jest prywatna medycyna, trzeba zapłacić ciężkie pieniądze, ale ma się te trzydzieści parę procent szans na urodzenie potomka... Niestety w tym naszym kraju nie bardzo ktokolwiek chce na to znaleźć pieniądze, a są to koszty rzędu około 8-9 tysięcy. Niestety w naszym kraju nikt nie chce tym ludziom pomóc. Temat ten był dyskutowany, gdy pani premier Jaruga Nowacka mówiła o tym, no ale właśnie, mówiła, ale na dobrą sprawę nic nie zrobiła. Był nawet taki moment, że były oficjalne wytyczne pana premiera Leszka Millera, niestety pan Minister Zdrowia to wszystko przyblokował. Mają miejsce dywagacje jak to robić, czy zapłacić za leki, czy zapłacić za parę programów, w różnych krajach Europy są wypracowane różne schematy. Ale tutaj rządzący dyskutują nie czy to robić, ale jak to robić i w związku z tym nic się nie robi. I dlatego maja miejsce takie sytuacje, że jeśli ktoś ma te parę tysięcy złotych, to ma dzieci, a jak ich nie ma to nie. I koniec! Dla bardzo wielu ludzi jest to bariera finansowa do przeskoczenia. Dla Ministerstwa Zdrowia te pieniądze nie powinny być dużą sumą w kontekście innych dużo droższych terapii... Dla państwa to na pewno nie jest duża cena jednostkowa, chociażby jeśli będzie Pan to porównywał z kosztem transplantacji, ale liczba ludzi, którzy oczekują na zapłodnienie pozaustrojowe jest dużo większa niż tych, którzy oczekiwaliby na przeszczep nerki. To raz, a druga sprawa - przecież my w obecnej chwili jesteśmy członkami państwa wyznaniowego, w którym albo 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
coś jest zgodne z założeniami albo nie, a to przecież nie jest zgodne. W leczeniu niepłodności ogromne znaczenie mają względy pozamedyczne. Jak wygląda proces diagnostyki przyczyn niepłodności? Jakie badania należy wykonać żeby stwierdzić przyczynę niepłodności? Zawsze zaczynamy równolegle, z diagnostyką u obu stron. U mężczyzny musi być wykonane badanie nasienia i bez tego badania nie powinniśmy iść dalej. Z drugiej strony trzeba zdiagnozować i potwierdzić lub wykluczyć brak występowania jajeczkowania u kobiety, najprościej oznaczając stężenie progesteronu w drugiej fazie cyklu, co jest dość jednoznacznym wyznacznikiem zaburzeń jajeczkowania i skojarzenie tego z klinicznymi cechami jak wysokość temperatury czy gęstość śluzu. Jeżeli nie ma jajeczkowania, wtedy należy rozpocząć dalszą diagnostykę hormonalną. Potem należy wykonać badanie mające na celu ocenić reakcyjność pomiędzy śluzem kobiety a plemnikami mężczyzny, czyli ten śluz z okresu płodnego, w jaki sposób będzie się on zachowywał w stosunku do plemników, czy nie zachodzi immobilizacja plemników. W końcu dalej przeprowadzamy diagnostykę drożności jajowodów, czy to za pomocą histeroskopii czy technik laparoskopowych i ewentualnie koryguje się te niedrożność. I to jest takie działanie podstawowe. Oczywiście możemy iść dalej, przeprowadzać testy penetracji osłonki jajowej komórki jajowej chomika syberyjskiego, który to ocenia zdolności penetracyjne plemników. Gdzieś tam na końcu są bardzo wysublimowane metody mogące ocenić, czy ten wyglądający zupełnie normalnie plemnik nie może się przegryźć przez tę osłonkę... szacuje się jednak, że u około 20-40 % pacjentów występuje niepłodność idiopatyczna, czyli taka której przyczyn nie możemy określić. Im bardziej wyspecjalizowany ośrodek zajmie się tą diagnostyką, to ten odsetek robi się coraz mniejszy. Coraz częściej udaje się określić jaka jest przyczyna, a tam gdzie się to udaje może dojść do takiej sytuacji, że wyeliminowanie tego czynnika powoduje powrót płodności. Ale nie musi to być działanie podejmowane za wszelka cenę, dlatego, że skuteczność leczenia niepłodności za pomocą technik wspomaganego rozrodu, czyli zapłodnienia pozaustrojowego przy rozpoznanej przyczynie, na przykład niedrożności - wcale nie jest większa wtedy, gdy jest to niepłodność idiopatyczna. Kiedy nie wiemy jaka jest przyczyna niemożności zajścia w ciążę, szansa na zajście w nią dzięki zapłodnieniu pozaustrojowym jest taka sama, gdy znamy przyczynę. Dlatego takie dążenie na siłę do ustalenia przyczyny niepłodności jest marnowaniem czasu, kradzieżą czasu prokreacyjnego, która do niczego nie prowadzi. Nie wolno tego czynić latami, bo w tym czasie potencjał płodności zaczyna się zmniejszać. Jakie znaczenie w leczeniu niepłodności ma terapia behawioralna? Czy psychika w tym schorzeniu odgrywa znaczącą rolę? Na pewno tak, choć tak na prawdę żadne duże badania tego nie wykazały. Były prowadzone badania, które starały się znaleźć związek pomiędzy duszą a płodnością - my widzimy, że taki występuje, ale jak mówię, w żadnym potężnym badaniu nie udało się tego ocenić. Najstarsza matka świata, hiszpanka poddana zabiegowi IVF w klinice w Los Angeles urodziła w grudniu ubiegłego roku parę zdrowych bliźniąt, miała 68 lat; natomiast z Księgi Rodzaju dowiadujemy się, że już nasi patriarchowie mieli problemy z rozrodem. Sara, żona Abrahama doczekała się potomstwa dopiero w wieku 96 lat i stało się to za sprawą aniołów. Kiedy medycyna będzie mogła się pochwalić podobnymi wynikami? Czy będzie mogła? Ale 68 lat to jest całkiem dobry wynik! Zresztą ta kobieta nie urodziła swojego dziecka, ona dostała komórkę jajową od kogoś innego, a to jest granica wiekowa możności donoszenia ciąży, nie rozrodcza. Jeszcze raz podkreślam, to nie jest jej dziecko, bo to była komórka jajowa kogoś 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
innego, zapłodniona i wszczepiona do jej macicy, była ona substytuowana hormonalnie... no ale to jest przecież wynaturzenie- jak dzieci będą pełnoletnie, to ona będzie miała... no albo już jej w ogóle nie będzie! W zeszłym roku rodziła u na pięćdziesięciotrzyletnia dziewczyna, tylko czy to jest z punktu widzenia życia, biologii dobre rozwiązanie? Tak naprawdę, jak Bozia robiła kobietę, to w pewnym momencie zatrzymała jej płodność. Nie zapominajmy, że oprócz tego, że trzeba zajść w ciążę, to jeszcze potem trzeba tę ciążę donosić, wykarmić, a potem jeszcze taka osoba jeszcze przez ileś lat potrzebuje by się nią opiekować. Oczywiście można wymyślić, że będzie to tatuś, ale biologia tak to wymyśliła, że będzie to jednak matka. W proces rozrodu został włączony czas wychowania, dlatego w normalnym trybie nie zachodzi w ciążę kobieta która ma 50 lat, bo biologia czegoś takiego nie przyjmuje. Także to chyba nie jest dobry kierunek... W jakim kierunku zmierza leczenie niepłodności? Gdzie będziemy za dwadzieścia lat? Boję się, by to nie szło w kierunku klonowania. Jeśli coś jest możliwe, to oczywiście można stawiać różne bariery, ale oczywiście cały świat tak już pokombinuje, ludzie robią bardzo różne rzeczy... Boję się, ze to niestety będzie kierunek, który się uruchomi, bo techniczne możliwości ku temu są. Oczywistym jest, że te osobniki klonowane, posiadają niższy potencjał życiowy, ale przecież ta owieczka Dolly żyła. Niektóre osobniki sklonowane wcale nie żyły krócej niż te, z których zostały sklonowane. Wydaje mi się, że może dojść do wykorzystywania komórek somatycznych. Na pewno tym kierunkiem będzie rezerwacja jajnika. My w tym czasie mamy już możliwości zamrożenia zarodków, zamrożenia plemników, ale są naprawdę duże problemy z zamrożeniem komórki jajowej. Jeżeli mamy szesnastoletnią dziewczynę chorą na białaczkę, której leczenie będzie wymagała bardzo intensywnej chemioterapii, to optymalnym by było, żeby jej usunąć jajniki, zamrozić, czy też inaczej utrzymać poza organizmem, a po kuracji ponownie jej te jajniki przeszczepić. I takie kroki zaczyna się już prowadzić, pod skórę się wszczepia elementy tkanki jajnikowej i okazuje się że pęcherzyki jajnikowe tam mogą dojrzewać, albo można doprowadzić do dojrzewania tych pęcherzyków w warunkach In vitro. To jest kierunek, który powinien stać się powszechnym w perspektywie najbliższych lat. Ja osobiście liczę na to, że w Polsce dojdziemy do tego, że pacjent przed chemioterapią będzie miał bankowane nasienie, bo nawet do tego nie dotarliśmy. Przed podaniem leków chemioterapeutycznych powinno się powiedzieć pacjentowi, że potem już nie będzie płodny, bo potem jest on bardzo zdziwiony, że nie może posiadać dzieci. Dziękuję bardzo za rozmowę. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5