UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r.



Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 15 września 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 3 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/273/10 RADY MIEJSKIEJ W JANOWCU WIELKOPOLSKIM. z dnia 24 września 2010 r.

OBWIESZCZENIE NR RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 2015 r.

Gdańsk, dnia 1 lutego 2016 r. Poz. 325 UCHWAŁA NR XXII/122/15 RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia 29 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 10 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/552/2017 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 29 czerwca 2017 r.

Olsztyn, dnia 18 stycznia 2016 r. Poz. 410 UCHWAŁA NR VII/49/2015 ZGROMADZENIA EKOLOGICZNEGO ZWIĄZKU GMIN "DZIAŁDOWSZCZYZNA"

UCHWAŁA NR LX/472/2010 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 24 czerwca 2010 r.

1. Określa się szczegółowe zasady, sposób i tryb umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty

Warszawa, dnia 31 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR X/68/18 RADY GMINY W CHLEWISKACH. z dnia 2 października 2018 r.

UCHWAŁA NR 21/V/2015 RADY GMINY KRASICZYN. z dnia 27 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR L/390/14 RADY GMINY MASŁÓW z dnia 26 czerwca 2014 roku

Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/27/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XCIX/2031/14 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia 12 listopada 2014 r.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 44/405/17 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/67/15 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 12 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XL/273/17 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 29 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR 173/XXVII/2016 RADY GMINY MNIÓW. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 243/XXXVIII/2017 RADY GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 11 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/./2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia 17 czerwca 2014 r.

Wrocław, dnia 9 lutego 2017 r. Poz. 656 UCHWAŁA NR XXXV/216/2017 RADY GMINY OŁAWA. z dnia 30 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR XII/71/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr XLVII/265/14 Rady Miejskiej Dynów z dnia 21 sierpnia 2014 roku

UCHWAŁA NR V/44/15 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 26 lutego 2015 r.

Warszawa, dnia 5 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLII/332/17 RADY MIEJSKIEJ W NASIELSKU. z dnia 30 listopada 2017 r.

Kraków, dnia 15 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/619/14 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE TARNOWSKIEJ. z dnia 5 września 2014 roku

Warszawa, dnia 11 stycznia 2018 r. Poz. 402 UCHWAŁA NR XLVI-190/2017 RADY MIEJSKIEJ W WOŁOMINIE. z dnia 14 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR NR LIII/435/2010 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE. z dnia 26 października 2010 r.

UCHWAŁA NR XLIX/321/14 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 31 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXXIX/200/2017 Rady Gminy Sadowne

UCHWAŁA NR XLVIII/1430/18 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 22 lutego 2018 r.

Uchwała Nr VIII/59/2019 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 17 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR LXXIII/1100/10 RADY MIASTA BYDGOSZCZ. z dnia 22 września 2010 r.

UCHWAŁA NR VII/ 37 /2011 RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 25 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR III/10/14 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIEŃSKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XV/118/2015 RADY MIASTA SKARŻYSKA-KAMIENNEJ. z dnia 22 października 2015 r.

Wrocław, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 35 UCHWAŁA NR 109/XIII/15 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia 29 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/52/2011 RADY POWIATU KARTUSKIEGO. z dnia 12 maja 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR LI/434/2014 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr XXXIV/228/10 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 15 października 2010

U C H W A Ł A N R XXXVI/261/2010 RADY GMINY ZĘBOWICE z dnia 25 sierpnia 2010 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLI/393/17 RADY MIEJSKIEJ W JĘDRZEJOWIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIX/363/2017 RADY MIEJSKIEJ W KŁODZKU. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR LV/699/2018 RADY MIEJSKIEJ W CZELADZI. z dnia 26 września 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECIN z dnia r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia r.

UCHWAŁA NR LII/1466/10 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 30 września 2010 r.

Warszawa, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/338/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁOCHOWIE. z dnia 27 września 2017 r.

Poznań, dnia 17 marca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLI/419/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY POBIEDZISKA. z dnia 27 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XIX/145/12 RADY GMINY LUTOMIERSK. z dnia 26 marca 2012 r.

Bydgoszcz, dnia 8 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA Nr V/32/2015 RADY MIEJSKIEJ w BRODNICY. z dnia 31 marca 2015 r.

Uchwała Nr LVI/751/2010 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 października 2010 roku

U C H W A Ł A N R VIII/83/2011 RADY GMINY S I E R O S Z E W I C E. z dnia 30 września 2011 roku

UCHWAŁA NR XLI/666/17 RADY MIASTA TYCHY. z dnia 26 października 2017 r.

Olsztyn, dnia 3 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/543/2017 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 7 września 2017 r.

Wrocław, dnia 9 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/337/2014 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

Wrocław, dnia 2 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR LXVII RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 27 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXII/245/18 RADY GMINY RACZKI. z dnia 17 października 2018 r.

Uchwała Nr II/10/2010 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 09 grudnia 2010 r.

Warszawa, dnia 22 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR L/528/2017 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR 481/XXV/2012 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013 r.

Warszawa, dnia 26 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/194/2017 RADY POWIATU W SZYDŁOWCU. z dnia 15 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/301/2010 RADY GMINY CZERNICA z dnia 27 sierpnia 2010 r.

Kielce, dnia 11 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/238/17 RADY GMINY MIEDZIANA GÓRA. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR 109/XIII/15 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia 29 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIX RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 27 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/286/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIII/435/2014 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 24 września 2014 r.

Wrocław, dnia 5 stycznia 2018 r. Poz. 76 UCHWAŁA NR XLIX/409/17 RADY MIEJSKIEJ W BYSTRZYCY KŁODZKIEJ. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia r.

UCHWAŁA NR LXXXIX/2643/2010 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 9 września 2010 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ ORZESZE. z dnia r.

UCHWAŁA NR 232/XXXIX/2017 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 27 listopada 2017 r.

UCHWAŁA Nr VI/34/2011 Rady Gminy Tarnówka z dnia 31 marca 2011r.

UCHWAŁA Nr XLVI/929/14 RADY MIASTA TYCHY z dnia 30 października 2014 r.

terminu zapłaty, porozumienie traci moc, i dłużnik zobowiązany jest zwrócić całą należność objętą treścią porozumienia wraz z należnościami ubocznymi.

UCHWAŁA NR XXI/160/12 RADY GMINY MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 25 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XL/498/2017 RADY MIEJSKIEJ KALISZA z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIV/607/2014 RADY MIEJSKIEJ INOWROCŁAWIA. z dnia 25 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XLII/303/17 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 31 sierpnia 2017 r.

Uchwała Nr XI/60/11 Rady Miejskiej w Cybince z dnia 20 września 2011 r.

UCHWAŁA NR LXV/565/2018 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 5 września 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LI RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 30 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2017 RADY GMINY OŁAWA. z dnia 30 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/861/10 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO z dnia 25 października 2010 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIX/294/2017 RADY POWIATU W OSTROŁĘCE. z dnia 24 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXII/246/17 RADY GMINY W WARCIE BOLESŁAWIECKIEJ. z dnia 14 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/414/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 8 września 2017 r.

UCHWAŁA Nr XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013 r.

Uchwała Nr :XXXV1/209/2016 Rady Powiatu Ostrowieckiego z dnia 19 grudnia 2016r

UCHWAŁA NR. RADY GMINY MIELEC

UCHWAŁA NR. RADY POWIATU PABIANICKIEGO

Uchwała Nr XXXVIII/43/2006 Rady Miasta Skarżysko-Kamienna z dnia 28 czerwca 2006

Olsztyn, dnia 9 grudnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/902/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania terminu spłaty oraz rozkładania na raty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających gminie Gołuchów, jak również jednostkom podległym, oraz wskazania organu do tego uprawnionego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.) oraz art. 59 ust. 1-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013r., poz. 885 ze zm.) Rada Gminy Gołuchów uchwala, co następuje: 1 Określa się szczegółowe zasady, sposób i tryb umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny, przypadających Gminie Gołuchów lub jej jednostkom podległym, warunki dopuszczalności pomocy publicznej w przypadkach, w których ulga stanowić będzie pomoc publiczną oraz wskazuje się organ lub osoby uprawnione do udzielenia tych ulg. 2 Ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o: 1) wierzycielu - rozumie się przez to Gminę Gołuchów oraz jej jednostki podległe; 2) dłużniku - rozumie się przez to osobę fizyczną, osobę prawną, jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej; 3) uldze - rozumie się przez to umorzenie, odroczenie lub rozłożenie na raty spłaty należności pieniężnych; 4) należności pieniężnej - rozumie się przez to wymagalną kwotę główną zobowiązań mających charakter cywilnoprawny wraz z odsetkami za zwłokę i kosztami dochodzenia tej należności (jako należności ubocznej) według stanu na dzień złożenia wniosku; 5) ważnym interesie dłużnika - rozumie się przez to sytuację finansową, majątkową lub społeczną, również gospodarczą, w której zapłata całości należności pieniężnej bądź jej części mogłaby zagrozić dalszej egzystencji dłużnika, a w przypadku osób fizycznych również osób pozostających na jego utrzymaniu. 3 1. W przypadkach, w których ulga stanowić będzie pomoc publiczną udzielenie jej następuje zgodnie z przepisami Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.U. L 352/1 z 24.12.2014r.). 2. Łączna wartość pomocy udzielonej przedsiębiorcy na podstawie niniejszej uchwały nie może przekroczyć równowartości dopuszczalnej wartości pomocy, o której stanowi Rozporządzenie wymienione w ust. 1. 3. Wartość udzielonej pomocy de minimis podlega sumowaniu, niezależnie od organu, który tej pomocy udzielił.

4. W celu uzyskania pomocy, o której mowa w ust. 1 przedsiębiorca zobowiązany jest do przedstawienia organowi udzielającemu pomocy, zaświadczeń i oświadczeń, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.). 4 1. Należności pieniężne mogą być umarzane z urzędu w całości w przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w art. 56 ust. 1 ustawy o finansach publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 885). 2. Udzielenie ulgi, o której mowa w ust. 1 następuje w formie określonej w art. 58 ust. 2 i 3 ustawy wymienionej w ust. 1. 5 1. Należności pieniężne mogą być na wniosek dłużnika w całości lub w części umarzane, ich spłata może być odraczana lub rozkładana na raty w przypadkach uzasadnionych ważnym interesem dłużnika lub interesem publicznym, w szczególności jeżeli: 1) dłużnik osoba fizyczna nie jest w stanie uiścić należności ze względu na wysokość dochodów oraz zagrożenie dla egzystencji dłużnika i osób będących na jego utrzymaniu wywołane: ubóstwem, bezrobociem, niepełnosprawnością, długotrwałą lub ciężką chorobą dłużnika lub członka jego rodziny, sieroctwem, potrzebą ochrony macierzyństwa lub wielodzietnością, alkoholizmem, narkomanią, gdy w rodzinie są małoletnie dzieci, klęską żywiołową lub ekologiczną, zdarzeniem losowym lub sytuacją kryzysową; 2) dłużnik osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej, która znalazła się w przejściowej trudnej sytuacji ekonomicznej. 2. Udzielanie ulg, o których mowa w ust. 1 następuje w formie pisemnej przez zawarcie porozumienia między dłużnikiem a organem lub osobą uprawnioną, o której mowa w 9 uchwały. 3. Odmowa udzielania ulg następuje w formie jednostronnego oświadczenia woli złożonego przez organ lub osobę uprawnioną wymienioną w 9 uchwały. 6 1. Wniosek o udzielenie ulgi dłużnik składa wierzycielowi. 2. Wniosek o udzielenie ulgi powinien zawierać informacje uzasadniające zaistnienie przesłanek, o których mowa w 5 ust. 1 uchwały, opis aktualnej sytuacji finansowej oraz wszelkie okoliczności uzasadniające składany wniosek, a jeżeli wniosek składa osoba fizyczna oświadczenie majątkowe, którego wzór stanowi załącznik do Uchwały. 3. Do wniosku powinny zostać załączone dokumenty potwierdzające okoliczności w nim wymienione. 4. W przypadku stwierdzenia, że przedstawione dokumenty są niewystarczające do udzielenia ulgi, organ lub osoba uprawniona wymieniona w 8 uchwały wzywa dłużnika do ich uzupełnienia, określając termin, w którym uzupełnienie powinno być dokonane. 5. Nieuzupełnienie wniosku przez dłużnika w wyznaczonym terminie, powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. 7 Umorzenie należności pieniężnych, za które odpowiada więcej niż jeden dłużnik, może nastąpić, w przypadku gdy warunki umorzenia są spełnione wobec wszystkich dłużników. 8 1. W przypadku odroczenia terminu spłaty całości lub części należności pieniężnej albo rozłożenia na raty płatności całości lub części tej należności, od należności pieniężnej, w stosunku do której

zastosowano tę ulgę nie pobiera się odsetek za zwłokę za okres od dnia złożenia przez dłużnika wniosku w sprawie udzielenia ulgi do dnia upływu ustalonych terminów zapłaty należności. 2. Umorzenie części należności pieniężnej może nastąpić po uregulowaniu pozostałej do spłaty kwoty tej należności. 9 Do udzielania ulg uprawnieni są: 1) Wójt Gminy Gołuchów bez względu na wysokość kwoty należności pieniężnych; 2) kierownik jednostki podległej Gminie Gołuchów, jeżeli kwota należności pieniężnych nie przekracza 1.000 zł. 10 1. Należność pieniężna staje się natychmiast wymagalna wraz z odsetkami należnymi od pierwotnego terminu wymagalności do dnia zapłaty, w przypadku gdy zostanie ustalone, że: 1) dowody, na podstawie których organ lub osoba uprawniona udzieliła ulgi, okazały się fałszywe; 2) dłużnik wprowadził organ lub osobę uprawnioną w błąd, co do okoliczności uzasadniających udzielenie ulgi; 3) dłużnik nie spłacił należności pieniężnej w odroczonym terminie. 2. W przypadku gdy dłużnik nie spłacił którejkolwiek z rat, niespłacona należność pieniężna staje się natychmiast wymagalna wraz z odsetkami należnymi od pierwotnego terminu wymagalności do dnia zapłaty. 11 Do wniosków o udzielenie ulg dotyczących należności mających charakter cywilnoprawny, nierozpoznanych do dnia wejścia w życie uchwały, stosuje się przepisy niniejszej uchwały. 12 Wójt Gminy Gołuchów składa Radzie Gminy wraz z rocznym sprawozdaniem z wykonania budżetu informację o łącznej liczbie i kwocie udzielonych ulg. 13 Traci moc Uchwała Nr XXXIV/285/2010 Rady Gminy Gołuchów z dnia 28 czerwca 2010 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty należności pieniężnych, do których nie stosuje się przepisów ustawy - Ordynacja podatkowa. 14 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Gołuchów. 15 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego. Przewodniczący Rady /-/ Jan Sobczak

(imię i nazwisko / nazwa ) Załącznik do Uchwały Nr IX/68/2015 Rady Gminy Gołuchów z dnia 30 czerwca 2015r. (adres) (PESEL / NIP) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM W związku z ze złożonym wnioskiem z dnia w sprawie należności z tytułu oświadczam co następuje: I. Przyczyna powstania zaległości: II. Złożony wniosek dotyczy ulgi w zakresie (należy wypełnić): - umorzenie należności głównej (kwota): - umorzenia odsetek (kwota) : - umorzenia należności głównej wraz z odsetkami (kwoty) : - rozłożenia na raty należności głównej (kwota i liczba rat): - rozłożenie na raty odsetek (kwota i liczba rat): - rozłożenia na raty należności głównej wraz z odsetkami (kwoty i liczba rat): - umorzenia odsetek i rozłożenie należności głównej na raty (kwoty i liczba rat): - umorzenie należności głównej i rozłożenie odsetek na raty (kwoty i liczba rat): - inna (np. odroczenie) III. Sytuacja materialna Wnioskodawcy: 1. Wysokość dochodów własnych netto (należy wpisać odrębnie wszystkie dochody i źródła utrzymania np. ze stosunku pracy, renta, emerytura, zasiłek): 2. Wysokość dochodów netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (należy podać stosunek pokrewieństwa oraz wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania np. ze stosunku pracy, renta, emerytura, zasiłek):

3. Osoby pozostające na utrzymaniu Wnioskodawcy (należy podać stosunek pokrewieństwa oraz wiek): 4. Zobowiązania Wnioskodawcy: a) Miesięczna wysokość opłat eksploatacyjnych (np. za energię, TV, telefon, internet, wodę, ścieki, gaz, czynsz za mieszkanie - należy załączyć kopię rachunków/faktur) b) Miesięczna wysokość rat kredytów i pożyczek (należy załączyć kopię umowy kredytu/pożyczki) 5. Majątek Wnioskodawcy: a) Nieruchomość (należy podać rodzaj nieruchomości np. mieszkanie, nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym; tytuł prawny do nieruchomości np. prawo własności, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu oraz powierzchnię): b) Oszczędności (np. rachunki oszczędnościowe, lokaty, papiery wartościowe): c) Inne przedmioty wartościowe powyżej 10.000 zł (np. samochody osobowe, samochody ciężarowe, ciągniki rolnicze; należy podać rok produkcji oraz markę samochodu): 5. Inne dane, które Wnioskodawca uważa za istotne (np. wysokość i rodzaj innych zobowiązań bądź wierzytelności, choroba, wypadek, kradzież, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku): (data) (podpis Wnioskodawcy) *Na potwierdzenie powyższych informacji należy załączyć odpowiednie dokumenty (np. kopie rachunków, faktur, umów).