I URZĄD MIASTA T BIURO OBSŁUOmiESZKAŃCÓW WPWO 1 k. 01. 2011 Nr. ftóć (pieczęć organizacji pozarze dowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej) (data i miejsce złożenia oferty) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Zakup i dystrybucja paczek dla minimum 50 najuboższych mieszkańców Tarnowa (rodzaj zadania) w okresie od 28.01.2011 do L 1.02.2011 składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. 96, póz. 873, z późn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ GMINA MIASTA TARNÓW WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNAIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE 5.000 zł
jij)ozaj^ajiow^[*_^ l. pełna na/wa 2. forma prawna STOWARZYSZENIE 3. numer w KRS lub innym rejestrze 1 4. data wpisu, rejestracji lub utworzenia 5.NIP REGON KRS: 0000041349 UTWORZENIE PKPS TARNÓW 1975 R. DATA WPISU DO KRS 11.09.2001 873-10-21-162 00702376000505 6. dokładny adres: miejscowość 7. nr telefonu POLSKI KOMITET POMOCY SPOŁECZNEJ ZARZĄD REJONOWY TARNÓW TARNÓW ulica WITOLDA ROGOYSKIEGO 2 gmina TARNÓW powiat TARNOWSKI województwo MAŁOPOLSKIE 1468891 11 fax 1468891 12 e-maił pkpstamow(q),op.pl http:// www.pkpstar.pl 8. nazwa banku BANK PEKAO S.A. 0/TARNOW nr rachunku 65 12405194 1111 000052484559 9. nazwiska i imiona osób upoważnionych do W-c Prezes Urzędujący Lidia Winiarska podpisywania umowy o wykonanie zadania Referent ds. księgowych Ewa Szczepanik publicznego 10. nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki Polski Komitet Pomocy Społecznej w Tarnowie bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym ul. W.Rogoyskiego 2, 33-100 Tarnów tel. 14688-91-11 mowa w ofercie Magazyn Żywności PKPS ul. Pułaskiego 91, 33-100 Tarnów 11. osoba upoważniona do składania wyjaśnień i Lidia Winiarska uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko 14688-91-12 oraz nr telefonu kontaktowego)
12. przedmiot działalności statutowej a) działalność nieodpłatna a) udzielanie różnorodnej pomocy głównie rzeczowej, finansowej w miarę posiadanych środków i możliwości, b) poradnictwo prawne i pomoc prawna, c) świadczenie pomocy osobom bezdomnym i bezrobotnym w miarę posiadanych środków, d) prowadzenie działalności edukacyjnoszkoleniowej, e) udzielanie pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, ekologicznych oraz świadczenie pomocy poszkodowanym w wypadkach drogowych i komunikacyjnych, f) przeciwdziałanie patologiom społecznym oraz łagodzenie ich skutków. h) działalność odpłatna a) organizowanie usług opiekuńczych w domu u podopiecznych. 13. jeśli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą: _^ ^ ^_-^ a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców Nie dotyczy b) przedmiot działalności gospodarczej Nie dotyczy
II Opis zadania 1. Nazwa zadania Zakup i dystrybucja paczek dla minimum 50 najuboższych mieszkańców Tarnowa. 2. Miejsce wykonywania zadania 33-100 Tarnów, ul. Pułaskiego 91 3. Cel zadania Przygotowanie paczek dla rodzin oraz osób samotnych znajdujących się w trudnej sytuacji materjalnej, wybranych na podstawie wywiadów środowiskowych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Tarnowie, 4. Szczegółowy opis zadania (spójny z kosztorysem) Zaproszenie wytypowanych osób z rodzin w trudnej sytuacji materjalnej do magazynu żywności ul. Pułaskiego 91 w Tarnowie i wydanie paczek o jednakowej wartości. Osobom obłożnie chorym dostarczenie paczek do domów. Paczki zawierać będą: art. spożywcze oraz podstawowe środki czystości. Wartość paczki 100,00zł. 5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów) Zorganizowanie wolontariuszy do przygotowania i wydania paczek. Termin wydawania imiennych paczek będzie w okresie od 02.02.2011 do 11.02.2010 w Magazynie żywności przy ul. Pułaskiego 91 w godz. od 8:00 do 12:00. Paczki będą wydawane na podstawie imiennej listy podopiecznych potwierdzonych własnoręcznym podpisem. Osobom niepełnosprawnym i obłożnie chorym, paczki wolontariusze dostarczą do miejsca zamieszkania. 8. Zakładane rezultaty realizacji zadania Pomoc materialna rzeczowa dla rodzin ubogich objętych opieką Polskiego Komitetu Pomocy Społecznej na podstawie wywiadów.
III Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 5 000,00 1. Całkowity koszt (w zł) 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacja zadania Koszt całkowity (w zł) So1 -^. ^. u M *3 l/l O W O q d -a (U i T3 0) ""» o O "U -t/) "N trt 1 ŚRODKI CZYSTOŚCI (domestos, mlec/ko, krem nivea, proszek, płyn do naczyń, szapon, mydło) 50 ^ 28,12 2 ARTYKUŁY SPOŻYWCZE (szynka, gulasz, miód, pieczarki, tuńczyk, herbata. kakao, kawa, ananas, rodzynki, kukurydza, chrzan, groszek, kukurydza) 50 71,88 a -S -o5jj L 3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie Kosztorysu Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Ł1 1 1 'S N T3 0 Ctf Z tego z finansowych środków własnych, środków z źródeł oraz wpłat i opłat adresatów L_(wzłL SZT 1 406,00 1 406,00 0,00 SZT 3 594,00 3 594,00 0,00 5 000,00 0,00
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania; L Źródła finansowania Wnioskowana kwota dotacji Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów* li 5 000,00 0,00 % 100% 0% (z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania w zł) Ogółem 5 000,00 100% 2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych* Nie dotyczy 3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną Magazyn o pow. 90 m 2,reklamówki, wizytówki z wymienionymi artykułami i głównym sponsorem V Inne wybrane informacje dotyczacezadania^ 1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) Gmina Miasta Tarnów
2. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy) a) Andrzej Baryłecki - Organi/ator Usług Opiekuńczych przy PKPS Tarnów, b) Barbara Nadziejko - Organizator Usług Opiekuńczych przy PKPS Tarnów c) Wolontariusze - dwie osoby. 3. Dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną) Organizowanie wypoczynku letniegodla dzieci z rodzin osób potrzebujących, pomoc poszkodowanym dotkniętych kataklizmami, pomoc rodzinom znajdujących się w trudnej sytuacji materjalnej, pomoc żywnościowa bezdomnym, wyposarzanie dzieci imłodzieży w podręczniki i artykuły szkolne. 4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania Nie dotyczy Oświadczam (-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*, 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/ niepopieranie* opłat od adresatów zadania, 3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/jednostka organizacyjna*/jest związana (-ny) niniejszą ofertą przez. okres do dnia 28.01.2011 do 11.02.2011, 4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i taktycznym. OŁSKI K*MiH1 POMOCY SPOUC7NE (pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*).r. PKP Referent d Ewa (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej'1' / podmiotu* / jednostki organizacyjnej*) 7 arnów owych
załączniki i ewentualne referencje: 1. aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących. 2. sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za ostatni rok.* 3. umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt V.l. partnera).* 4. oświadczenie o stanie zobowiązań wobec ZUS i Urzędu Skarbowego 5 P oświadczenie złożenia oferty Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) niepotrzebne skreślić