Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr Or.0050.32.2014 Wójta Gminy Walce z dnia 30 kwietnia 2014r. OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złożenia ofert /Wypełnia organ administracji publicznej/ OFERTA Dziennego opiekuna- podmiotu zgłaszającego ofertę, o którym mowa W art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 2011 o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz.U. z 2013r. poz. 1457) na realizację zadania publicznego Opieka nad dziećmi w wieku do lat 3 sprawowana przez Dziennego opiekuna w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 ( Dz. U. Nr 45, poz. 235 z późn. zm.) na terenie Gminy Walce realizowana przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Walcach na podstawie Porozumienia Nr 319/ P/ PO/ 2014 w sprawie współpracy przy tworzeniu instytucji Opiekuna dziennego w ramach projektu Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Opolu Powrót do zatrudnienia. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w formie REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO WYBÓR DZIENNEGO OPIEKUNA składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. I. Dane oferenta: 1. Nazwisko i imię/imiona:... 2. Adres: miejscowość:... ulica:... kod pocztowy:... poczta:... gmina:...powiat:... województwo:... 3. numer telefonu:... e-mail:... 1
4. numer oraz nazwa organy wydającego Dowód Osobisty...... 5. numer rachunku bankowego... nazwa banku :... SZCZEGÓŁOWY ZAKRES RZECZOWY ZADANIA I. Krótka charakterystyka zadania: 1. proponowane zajęcia opiekuńczo-wychowawcze i edukacyjne, uwzględniające rozwój psychomotoryczny dzieci, ich wiek i predyspozycje: 2. proponowane formy współpracy z rodzicami dzieci: II. Opis grupy adresatów zadania publicznego. 2
III. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent otrzymał dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji. IV. Zakładany sposób realizacji celów zadania publicznego ( należy opisać, co zmieni się w związku z zapewnieniem opieki nad dziećmi do lat 3)... V. Miejsce realizacji zadania (adres lokalu, w którym będzie sprawowana opieka): miejscowość:... ulica:... kod pocztowy:... poczta:... VI. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego VII. Termin realizacji zadania publicznego: Zadania publiczne realizowane w terminie 12 lub 15 miesięcy od dnia zawarcia umowy z dziennym opiekunem, w zależności od potrzeb projektu. VIII. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych zapewniających wykonanie zadania: 1. Warunki lokalowe: a) lokal posiada aktualny przegląd instalacji gazowej: TAK NIE (podkreślić właściwe) b) lokal posiada aktualny przegląd instalacji elektrycznej: TAK NIE (podkreślić właściwe) c) lokal posiada pozytywną opinię kominiarską: TAK NIE (podkreślić właściwe) d) lokal posiada odrębną kuchnię i łazienkę wykorzystywane do świadczenia opieki: TAK NIE (podkreślić właściwe) e) ilość pomieszczeń przeznaczonych do opieki nad dziećmi:... 3
f) powierzchnia pomieszczeń w m²:... g) lokal posiada miejsce na sprzęt np. łóżeczka, regał na zabawki, przewijak, kosz na śmieci: TAK NIE (podkreślić właściwe) h) w pomieszczeniu jest zapewnione miejsce do spożywania posiłków, odpoczynku i aktywności dzieci: TAK NIE (podkreślić właściwe) i) liczba osób zamieszkujących lokal:... j) parter / piętro (podkreślić właściwe ) k) w lokalu znajdują się zwierzęta: TAK NIE (podkreślić właściwe) l) w lokalu w godzinach sprawowania opieki znajdować się będą inne osoby : TAK NIE (podkreślić właściwe), jeżeli tak wpisać kim są te osoby, stopień pokrewieństwa i czy były skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwa umyślne. m) szczegółowy opis lokalu, w którym sprawowana będzie opieka nad dzieckiem w wieku do lat 3: (np., wyposażenie, materiały edukacyjne, itp.): n) inne warunki (np.: ogród, plac zabaw ): 4
2. Zasoby kadrowe: o) kwalifikacje: (zaznaczyć właściwe): 160-godzinne szkolenie dla dziennego opiekuna, kwalifikacje: pielęgniarki, położnej, opiekunki dziecięcej, nauczyciela wychowania przedszkolnego, nauczyciela edukacji wczesnoszkolnej lub pedagoga opiekuńczowychowawczego (podkreślić właściwe) i 40 godzinne szkolenie uzupełniające, w tym z zakresu udzielania dziecku pierwszej pomocy, staż pracy z dziećmi w wieku do lat 3 za okres co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia jako dzienny opiekun, p) uczestnik projektu Powrót do zatrudnienia : TAK NIE (podkreślić właściwe), q) czy opiekun zamierza korzystać z pomocy wolontariuszy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi: TAK NIE (podkreślić właściwe), r) proponowana forma organizacji zastępstwa na wypadek nieobecności planowanej oraz nieobecności nagłej (choroba, wypadek itp.): s) gotowość świadczenia usług opiekuńczych w dni powszednie, od poniedziałku do piątku maksymalnie 9 godzin dziennie, w godzinach dostosowanych do potrzeb rodziców /opiekunów prawnych dziecka (tj. uczestników projektu ) TAK właściwe) NIE (podkreślić 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań tego samego lub podobnego rodzaju (opisać). 5
... Załączniki: 1. Kserokopia dowodu osobistego poświadczona za zgodność z oryginałem przez kandydata. 2. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje oryginał lub kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez kandydata. 3. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu - oryginał lub kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez kandydata. 4. Kserokopia książeczki sanitarno-epidemiologicznej poświadczona za zgodność z oryginałem przez kandydata. 5. Zaświadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o zdolności do pracy w charakterze dziennego opiekuna, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc przed upływem terminu do złożenia oferty 6. Oświadczenie o posiadaniu warunków lokalowych zapewniających bezpieczną opiekę nad dziećmi dotyczy lokalu, w którym będzie sprawowana opieka wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do ogłoszenia o konkursie. 7. Oświadczenie,że władza rodzicielska nie została mu odebrana, nie została mu zawieszona ani ograniczona wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do ogłoszenia o konkursie. 9. Oświadczenie o wypełnianiu obowiązku alimentacyjnego, w przypadku gdy taki obowiązek został nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd wg wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do ogłoszenia o konkursie. 8. Oświadczenie, że daje rękojmię należytego sprawowania opieki nad dziećmi wg wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do ogłoszenia o konkursie. 9. Oświadczenie, że kandydat wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w celu przeprowadzenia otwartego konkursu ofert dotyczącego wyboru dziennego opiekuna wg wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do ogłoszenia o konkursie. 10. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo umyślne- wg wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do ogłoszenia o konkursie. 11. Inne załączniki, np. dodatkowe uwagi oferenta nie uwzględnione w ofercie, referencje, rekomendacje, opinie o oferencie oryginał... miejscowość, data.. własnoręczny podpis 6