Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO okres zsiłkowy.. /.. Część I. Dne osoby ubiegjącej się o ustlenie prw do specjlnego zsiłku opiekuńczego. Imię Nzwisko PESEL *) Stn cywilny Dt urodzeni Obywtelstwo Miejsce zmieszkni: Ulic Nr domu Nr mieszkni Miejscowość Kod pocztowy Telefon Wnoszę o przyznnie specjlnego zsiłku opiekuńczego w związku z opieką nd:... (imię i nzwisko) Dt urodzeni... nr PESEL *)... Obywtelstwo... Miejsce zmieszkni... Telefon.. *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Część II. 1. Dne członków rodziny osoby ubiegjącej się sprwującej opiekę (w tym dzieck do ukończeni 25 lt, tkże dzieck, które ukończyło 25 rok życi, legitymującego się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, jeżeli w związku z tą niepełnosprwnością przysługuje świdczenie pielęgncyjne lub specjlny zsiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, tkże pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko.
W skłd rodziny wchodzą: Lp. Imię i nzwisko Stopień pokrewieństw 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PESEL Urząd skrbowy *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 2. Dne członków rodziny osoby wymgjącej opieki, w przypdku gdy osob wymgjąc opieki jest młoletni (rodzice osoby wymgjącej opieki, młżonek rodzic osoby wymgjącej opieki, osob, z którą rodzic osoby wymgjącej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostjące n ich utrzymniu dzieci w wieku do ukończeni 25 roku życi, tkże osob wymgjącą opieki; do skłdu rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko, tkże rodzic osoby wymgjącej opieki zobowiąznego tytułem wykonwczym pochodzącym lub ztwierdzonym przez są do limentów n jej rzecz) W skłd rodziny wchodzą: Lp. Imię i nzwisko Stopień pokrewieństw 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PESEL Urząd skrbowy *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 3. Dne członków rodziny osoby wymgjącej opieki, w przypdku gdy osob wymgjąc opieki jest pełnoletni (osob wymgjąc opieki, młżonek osoby wymgjącej opieki, osob, z którą osob wymgjąc opieki wychowuje wspólne dziecko orz pozostjące n ich utrzymniu dzieci w wieku do ukończeni 25 roku życi; do skłdu rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, tkże pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko). 2
W skłd rodziny wchodzą: Lp. Imię i nzwisko Stopień pokrewieństw 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PESEL Urząd skrbowy *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. W przypdku, gdy prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego ustl się n osobą znjdującą się pod opieką opiekun prwnego lub umieszczoną w rodzinie zstępczej spokrewnionej w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, po. 1690 orz z 2012r. poz. 579 i 1519) ustljąc prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego nleży wskzć dne członków rodziny sprwującej opiekę orz dne osoby wymgjącej opieki. *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Część III. Inne dne 1. Łączn kwot limentów świdczonych n rzecz innych osób wyniosł w roku...* )... zł...gr. 2. W roku klendrzowym poprzedzjącym okres zsiłkowy lub po tym roku nstąpił/nie nstąpił **) utrt dochodu ***). 3. W roku klendrzowym poprzedzjącym okres zsiłkowy lub po tym roku nstąpiło/nie nstąpiło **) uzysknie dochodu ****). *) Wpisć rok, z którego dochód stnowi podstwę ustleni dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrt dochodu, zgodnie z rt. 3 pkt 23 ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwnej dlej ustwą, ozncz utrtę dochodu spowodowną: - uzyskniem prw do urlopu wychowwczego, - utrtą prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - utrtą ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, z wyłączeniem prcy wykonywnej n podstwie umowy o dzieło, - utrtą zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - wyrejestrowniem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - utrtą zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - utrtą zsądzonych limentów w związku ze śmiercią osoby zobowiąznej do tych świdczeń. ****) Uzysknie dochodu, zgodnie z rt. 3 pkt 24 ustwy, ozncz uzysknie dochodu spowodowne: - zkończenie urlopu wychowwczego, 3
- uzyskniem prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - uzyskniem ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, z wyłączeniem prcy wykonywnej n podstwie umowy o dzieło, - uzyskniem zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - rozpoczęciem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - uzyskniem zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej.... (dt podpis osoby ubiegjącej się) Część IV. Oświdczenie służące ustleniu prw do specjlnego zsiłku opiekuńczego Oświdczm, że: ) powyższe dne są prwdziwe, b) zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do specjlnego zsiłku opiekuńczego c) nie mm ustlonego prw do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, d) nie podlegm obowiązkowo ubezpieczeniom emerytlnemu i rentowemu z innych tytułów, e) nie mm ustlonego prw do świdczeni pielęgncyjnego i specjlnego zsiłku opiekuńczego, f) nie legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności; g) osob wymgjąc opieki nie zostł umieszczon w rodzinie zstępczej, z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dzieck, lbo w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolno-wychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; h) n osobę wymgjącej opieki inn osob nie m ustlonego prw do wcześniejszej emerytury, i) członek rodziny osoby sprwującej opiekę nie m ustlonego prw do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego j) n osobą wymgjącą opieki nie jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego k) n osobę wymgjącą opieki inn osob nie jest uprwnion z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, lub przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy zbezpieczeniu społecznym stnowią, że przysługujące z grnicą świdczenie n pokrycie wydtków związnych z opieką nie wyłącz prw do tkiego świdczeni n podstwie ustwy l) nie jestem ztrudniony/ztrudnion ni nie wykonuję innej prcy zrobkowej (przez ztrudnienie lub wykonywnie innej prcy zrobkowej rozumie się: wykonywnie prcy n podstwie stosunku prcy, stosunku służbowego, umowy o prcę nkłdczą orz wykonywnie prcy lub świdczenie usług n podstwie umowy gencyjnej, umowy zleceni, umowy o dzieło lbo w okresie członkowstw w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, tkże prowdzenie pozrolniczej dziłlności gospodrczej). W przypdku zmin mjących wpływ n prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego, w szczególności zistnieni okoliczności wymienionych powyżej, osob ubiegjąc się jest zobowiązn niezwłocznie powidomić o tych zminch podmiot relizujący świdczeni rodzinne. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością zwrotu.... (dt podpis osoby ubiegjącej się) 4
Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni.... (miejscowość, dt). (podpis członk rodziny skłdjącego oświdczenie) Pouczenie Specjlny zsiłek opiekuńczy przysługuje osobom, n których zgodnie z przepismi ustwy z dni 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek limentcyjny, jeżeli rezygnują z ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej w związku z koniecznością sprwowni stłej opieki nd osobą legitymującą się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności lbo orzeczeniem o niepełnosprwności łącznie ze wskznimi: konieczności stłej lub długotrwłej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze zncznie ogrniczoną możliwością smodzielnej egzystencji orz konieczności stłego współudziłu n co dzień opiekun dzieck w procesie jego leczeni, rehbilitcji i edukcji. Specjlny zsiłek opiekuńczy przysługuje: 1) obywtelom polskim; 2) cudzoziemcom: ) do których stosuje się przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego, b) jeżeli wynik to z wiążących Rzeczypospolitą Polską umów dwustronnych o zbezpieczeniu społecznym, c) przebywjącym n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej n podstwie zezwoleni n osiedlenie się, zezwoleni n pobyt rezydent długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwoleni n zmieszknie n czs oznczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mow w rt. 53 ust. 1 pkt 13 ustwy z dni 13 czerwc 2003r. o cudzoziemcch (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 orz z 2012r. poz.589 i 769) lub w związku z uzyskniem w Rzeczypospolitej Polskiej sttusu uchodźcy lub ochrony uzupełnijącej, jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zmieszkują n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zsiłkowy, w którym otrzymują świdczeni rodzinne, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 1 ust 2 i 3 ustwy). Specjlny zsiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli: 1) osob sprwując opiekę: ) m ustlone prwo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, b) podleg obowiązkowo ubezpieczeniom emerytlnemu i rentowemu z innych tytułów, c) m ustlone prwo do świdczeni pielęgncyjnego lub specjlnego zsiłku opiekuńczego, d) legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności; 2) osob wymgjąc opieki zostł umieszczon w rodzinie zstępczej z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dzieck, lbo w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolnowychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) n osobę wymgjącej opieki inn osob m ustlone prwo do wcześniejszej emerytury, 4) członek rodziny osoby sprwującej opiekę m ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego 5) n osobą wymgjącą opieki jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego 6) n osobę wymgjącą opieki członek rodziny jest uprwniony z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej 5
W przypdku gdy łączny dochód rodziny osoby sprwującej opiekę orz rodziny osoby wymgjącej opieki w przeliczeniu n osobę przekrcz kwotę uprwnijącą dną osobę do specjlnego zsiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowidjącej njniższemu zsiłkowi rodzinnemu przysługującego w okresie, n który jest ustlny, specjlny zsiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwł w poprzednim okresie zsiłkowym. W przypdku przekroczeni dochodu w kolejnym roku klendrzowym specjlny zsiłek opiekuńczy nie przysługuje. Oświdczm, że zpoznłem/zpoznłm się z powyższym pouczeniem........ (miejscowość, dt) (podpis osoby skłdjącej oświdczenie) Art. 233. 1. ustwy z dni 06.06.1992 kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.) Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Świdom(y) odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 233 1. kodeksu krnego Oświdczm, że: Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem. (dt, czytelny podpis) ( i (podpis prcownik) 6