Nazwa organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do zasiku rodzinnego oraz dodatków do zasiku rodzinnego, zwanej dalej osob ubiegajc si Imi Numer PESEL Stan cywilny Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowo Kod pocztowy Telefon Ulica Numer domu Numer mieszkania W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. 2. Wnosz o ustalenie prawa do zasiku rodzinnego na nastpujce dzieci: Lp. 1 Imi i nazwisko Numer PESEL Rodzaj szkoy, do której dziecko uczszcza Siedziba szkoy Data urodzenia Stan cywilny 2 3 4 5 6 7 W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. oraz dodatków do zasiku rodzinnego z tytuu: (zakreli odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci) urodzenia dziecka,.
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (naley wypeni cz II) na: samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysuguje na dwoje dzieci) (naley wypeni cz III) na: wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysuguje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiku rodzinnego) ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego rozpoczcia roku szkolnego przez: na rok szkolny.../... na rok szkolny.../... na rok szkolny.../......, na rok szkolny.../... na: podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy)...,, na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../...
..., na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na: podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy) na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... * Wpisa biecy rok szkolny. Wypeni w przypadku ubiegania si o dodatek take na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisa kolejny rok szkolny. Uwaga: wypeni owiadczenie w czci VI. 3. Dane czonków rodziny (w tym dziecka do ukoczenia 25 lat, a take dziecka, które ukoczyo 25 rok ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepenosprawnoci przysuguje wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiek opiekuczy). Do czonków rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, a take penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko. W skad rodziny wchodz: 1... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL urzd skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL urzd skarbowy) 3... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL urzd skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL urzd skarbowy) 5... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL urzd skarbowy) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo.
4. Inne dane 4.1. czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosa w roku...... z... gr. 4.2. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpia/nie nastpia * utrata dochodu **. 4.3. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpio/nie nastpio * uzyskanie dochodu ***. Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. * Niepotrzebne skreli. ** Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw, oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - utrat zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - utrat zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze. *** Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - rozpoczciem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. Cz II... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Owiadczam, e: - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na... dodatek do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie by pobierany/by pobierany w okresie od... do..., - z dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuj zasiku macierzyskiego, - nie podjam/nie podjem ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemoliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- dziecko nie zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaalno lecznicz, lub nie korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, ani nie zachodz inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Niepotrzebne skreli. Cz III Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu samotnego wychowywania dziecka Owiadczam, e: - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu samotnego wychowywania dziecka, - jestem pann/kawalerem/osob pozostajc w separacji/osob rozwiedzion/wdow/wdowcem,*, - nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka,*, - powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone,*.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) * Niepotrzebne skreli. Dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko. Cz IV Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego Owiadczam, e: - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole lub w szkole wyszej, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Wypeni wycznie w przypadku ubiegania si o zasiek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujcego si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepenosprawnoci oraz osoby uczcej si (tj. osoby penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony) take w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyszej.
Cz V Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu rozpoczcia roku szkolnego Owiadczam, e: - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Wypeni wycznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz VI Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania Owiadczam, e: - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole poza miejscem zamieszkania, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Wypeni wycznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz VII 1) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego na dziecko Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest/nie s uprawnione do zasiku rodzinnego na wasne dziecko, nie pozostaje/nie pozostaj w zwizku maeskim ani nie zostao/nie zostay umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo-wychowawczej, modzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatne pene utrzymanie, - czonkowi rodziny nie przysuguje na dziecko zasiek rodzinny za granic, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, e przysugujcy za granic zasiek rodzinny nie wycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy
W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) 2) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego dla osoby uczcej si Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego, - nie pobieram zasiku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiku rodzinnego na wasne dziecko, nie pozostaj w zwizku maeskim ani nie zostaam/nie zostaem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczowychowawczej, modzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie, - nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiku rodzinnego za granic, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, e przysugujce za granic zasiek rodzinny nie wycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu. Do wniosku doczam nastpujce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)...... (data, podpis osoby ubiegajcej si)...... (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)
Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasiek rodzinny przysuguje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony. Zasiek rodzinny przysuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego, b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasikowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiek rodzinny przysuguje do ukoczenia przez dziecko: 1) 18 roku ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie duej ni do ukoczenia 21 roku ycia, albo 3) 24 roku ycia, jeeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyszej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepenosprawnoci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiek rodzinny przysuguje osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony, jeeli uczy si w szkole lub w szkole wyszej, jednak nie duej ni do ukoczenia 24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szko naley rozumie szko podstawow, gimnazjum, szko ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szko artystyczn, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take specjalny orodek szkolno-wychowawczy, specjalny orodek wychowawczy dla dzieci i modziey wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz orodek umoliwiajcy dzieciom i modziey upoledzonym umysowo w stopniu gbokim realizacj obowizku szkolnego i obowizku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa orodka, w którym dzieci realizuj obowizek szkolny i obowizek nauki). Przez szko wysz naley rozumie uczelni, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), a take kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium jzyków obcych oraz kolegium pracowników sub spoecznych. Zasiek rodzinny nie przysuguje, jeeli: 1) dziecko lub osoba uczca si pozostaj w zwizku maeskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostao umieszczone w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, modzieowym orodku wychowawczym, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno-opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie, albo w pieczy zastpczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczca si zostaa umieszczona w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) penoletnie dziecko lub osoba uczca si jest uprawniona do zasiku rodzinnego na wasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiek rodzinny nie przysuguje osobie samotnie wychowujcej dziecko, jeeli nie zostay zasdzone
alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba e (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone; 4) sd zobowiza jednego z rodziców do ponoszenia cakowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiza drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. Zasiek rodzinny nie przysuguje czonkowi rodziny, jeeli na dziecko przysuguje zasiek rodzinny za granic, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasiku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysugujcego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych przysuguje prawo do jednego wybranego wiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Jeeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob w rodzinie lub dochód osoby uczcej si przekracza kwot uprawniajc dan rodzin lub osob uczc si do zasiku rodzinnego o kwot nisz lub równ kwocie odpowiadajcej najniszemu zasikowi rodzinnemu przysugujcemu w okresie, na który jest ustalany, zasiek rodzinny przysuguje, jeeli przysugiwa w poprzednim okresie zasikowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiek rodzinny nie przysuguje (art. 5 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytuu urodzenia dziecka przysuguje, jeeli kobieta pozostawaa pod opiek medyczn nie póniej ni od 10 tygodnia ciy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie duej jednak ni przez okres: 1) 24 miesicy kalendarzowych; 2) 36 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad wicej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem o niepenosprawnoci albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci. Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysuguje, jeeli: 1) osoba ubiegajca si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaa w stosunku pracy przez okres krótszy ni 6 miesicy; 2) osoba ubiegajca si podja lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, która uniemoliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaalno lecznicz, i korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiku macierzyskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysuguje samotnie wychowujcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeeli nie zostay zasdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, poniewa: 1) drugi z rodziców dziecka nie yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone. Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka przysuguje równie osobie uczcej si. (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytuu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na nastpne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiku rodzinnego (art. 12a ustawy).
Dodatek z tytuu ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego (art. 13 ustawy) przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na pokrycie zwikszonych wydatków zwizanych z rehabilitacj lub ksztaceniem dziecka w wieku: 1) do ukoczenia 16 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o niepenosprawnoci; 2) powyej 16 roku ycia do ukoczenia 24 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci. Dodatek z tytuu rozpoczcia roku szkolnego przysuguje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z rozpoczciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysuguje równie na dziecko rozpoczynajce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypat dodatku skada si do dnia zakoczenia okresu zasikowego, w którym rozpoczto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek zoony po terminie organ waciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si): 1) w zwizku z zamieszkiwaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy ponadgimnazjalnej lub szkoy artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take szkoy podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczcej si, legitymujcej si orzeczeniem o niepenosprawnoci lub o stopniu niepenosprawnoci albo 2) w zwizku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy, w przypadku dojazdu do szkoy ponadgimnazjalnej, a take szkoy artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki w zakresie odpowiadajcym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przysuguje przez 10 miesicy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzenia do czerwca nastpnego roku kalendarzowego). W przypadku: 1) wystpienia zmian w liczbie czonków rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwizanego z: a) zakoczeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, d) uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, e) rozpoczciem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, f) uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, 3) wyjazdu czonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztacenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 4) wystpienia innych ni wymienione w pkt 1 i 2 zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych osoba jest obowizana do niezwocznego powiadomienia o tym organu wypacajcego wiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu.... (miejscowo, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)