URZĄD MIEJSKI GMINY ~" DOBRZYCA Wpłynęło U 07. 2014 nr. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE zał wójta, zastępcy w ijta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki podpis... orgarhzar-yjnpj-grtirny ftśrf y zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Dobrzyca (miej scowość) dnia 01.07.2014 r. Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisana, Agnieszka Wachońska, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzona 21.09.1980 r. Pleszewie Zakład Komunalny Gminy Dobrzyca - p.o k i e r o w n i k a Zakładu, (miejsce z a t r u d n i e n i a, stanowisko l u b f u n k c j a ) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 s i e r p n i a 1997 r. o o g r a n i c z e n i u prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące f u n k c j e publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z -2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z a r t. 24h t e j ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie p o l s k i e j : 2.000,-zł - środki pieniężne zgromadzone w w a l u c i e obcej: n i e dotyczy - papiery w^rtęśęięwei i n i e dotyczy ' na kwotę :.. I I.
1. Dom o p o w i e r z c h n i :, o wartości: tytuł prawny: współwłasność 2. M i e s z k a n i e o p o w i e r z c h n i : m 2, o wartości: tytuł prawny: 3. Gospodarstwo r o l n e : r o d z a j g o s p o d a r s t w a :, p o w i e r z c h n i a : o wartości: r o d z a j zabudowy: tytuł prawny: Z t e g o tytułu osiągnąłem(ęłam) w r o k u ubiegłym przychód i dochód w 4. I n n e nieruchomości: p o w i e r z c h n i a : o wartości: tytuł prawny: I I I. Posiadam udziały w spółkach h a n d l o w y c h - należy podać liczbę i e m i t e n t a udziałów: udziały t e stanowią p a k i e t większy niż 10% udziałów w spółce: IV. Posiadam a k c j e w spółkach h a n d l o w y c h - należy podać liczbę i e m i t e n t a a k c j i : a k c j e t e stanowią p a k i e t większy niż 10% a k c j i w spółce: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem m i e n i a przynależnego do j e g o majątku odrębnego) od S k a r b u Państwa, i n n e j państwowej osoby p r a w n e j, j e d n o s t e k samorządu t e r y t o r i a l n e g o, i c h związków l u b od k o m u n a l n e j osoby p r a w n e j następujące m i e n i e, które podlegało z b y c i u w d r o d z e p r z e t a r g u - należy podać o p i s m i e n i a i datę n a b y c i a, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i p r z e d m i o t działalności): - osobiście - wspólnie z i n n y m i osobami
Z t e g o tytułu osiągnąłem(ęłam) w r o k u ubiegłym przychód i dochód w 2. Zarządzam działalnością gospodarczą l u b j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e m pełnomocnikiem t a k i e j działalności (należy podać formę prawną i p r z e d m i o t działalności): - osobiście - wspólnie z i n n y m i osobami Z t e g o tytułu osiągnąłem(ęłam) w r o k u ubiegłym dochód w VII. 1. W spółkach h a n d l o w y c h (nazwa, s i e d z i b a spółki): - j e s t e m zarządu (od k i e d y ) : - j e s t e m r a d y n a d z o r c z e j (od k i e d y ) : - j e s t e m k o m i s j i r e w i z y j n e j (od k i e d y ) : Z t e g o tytułu osiągnąłem(ęłam) w r o k u ubiegłym dochód w 2. W spółdzielniach: j estern j estern r a d y n a d z o r c z e j 3 (od k i e d y ) : j e s t e m 3. W f u n d a c j a c h prowadzących działalność gospodarczą: j estern zarządu (od k i e d y ) : j estern j e s t e m VIII. I n n e dochody osiągane z tytułu z a t r u d n i e n i a l u b i n n e j działalności z a r o b k o w e j l u b zajęć, z podaniem kwot u z y s k i w a n y c h z każdego tytułu: od 0 1. 0 1. 2 0 1 4 r. do 01.07.2014r. - 16.457,52zł b r u t t o
IX. Składniki m i e n i a ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w p r z y p a d k u pojazdów m e c h a n i c z n y c h należy podać markę, model i r o k p r o d u k c j i ) : X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w t y m zaciągnięte k r e d y t y i pożyczki o r a z w a r u n k i, na j a k i c h zostały u d z i e l o n e (wobec kogo, w związku z j a k i m z d a r z e n i e m, w j a k i e j wysokości):
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie a r t. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy l u b z a t a j e n i e prawdy g r o z i kara pozbawienia wolności, r Dobrzyca, 01.07.2014 r. (miejscowość, data) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w r o l n i c t w i e w z a k r e s i e p r o d u k c j i roślinnej i zwierzęcej, w f o r m i e i z a k r e s i e gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.