Uwaga: OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu... ~~t/..~r dnia..~.?~.~:[:. (rnlejscowośćl 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego izupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. r. ('O" CZĘŚĆ A _ Ja, niżej podpisany(a), ((~.:~'.~.~,?!.:..1 7:..~.~..~..: ~~~.~~..'::.~..~~..: r (imionli'nazwisko oraz nazwisko rodowe) /1..01,Al( Je}?" I '( ret J.o UJ' urodzony(a)......_ w. 7.Poc>
Dziennik Ustaw Nr 34-2230 - Poz. 283 po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiato vvvrn (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 1.. Zasoby pieniężne: ', d ki... dł' I k'.. 'u Jfi e:!'-..a?. l 7 r c; ~ ~.. C7 - sro I plenlęzne zgroma zone w wa ucie po S lej fj L........... /........... ł:.~~,~ 0..~ '!:.::0..~::: ~.(.~ f ~/~~.~0..... na kwotę:. II. 1. Dom o powterze. h' ni: - 2 '. m,o wartości:. M kani. hni: /fo() 2 '. 2. lesz arue o powterze ni., m,g wartości: -;,e, : ',J:;,:...... v:....... ; i:":": t:.::::..~.. f ~f:.:~~ ~ (. ~:. :: : -;;:j;:j;; ~Sr ~L~ą 3. ;;:~~~~:~s:~ ;~;~~& tl!!.?. ~u. d,o/..6c. 0., rodzaj gospodarstwa:, t powierzchnia:... \) o wartości:. rodzaj zabudowy:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: _:_...... 4. Inne nieruchomości: r- (., powierzchnia:.: ~~.:~~ :.~ ':..~.~.~ ~..f..~.~ ~:~(.!~..'!..~....,... /fcr'ocx!j ~ o wartoser. :.......... ł.,............ UIC./c...o./C :~Q III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - najeży podać liczbę i emitenta udziałów: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~::::::::::!.~::~:::~:~:t::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:. 2. Posiadam udziały w innych.soółkach handlpwych - należ)t-poda~ liczbę i.ernijenta udziatów:. /10 '-~r J. 'J <..J )t' ~o 2-1 -;:.. rodu ~ f/d I 1(, ~'l ~{( H 4V k ej :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::i.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:
Jziennik Ustaw Nr 34-2231 Poz. 283 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód ~ wysokości: ~.... IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:. :::::::::::::::::::::::::::::::::::~~::::~:'::o::c't:::::::::::::::::::: V. Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:,'. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::=:~2::~/6.::::::::::: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. ~~~~~'~~'e :::.:. :::: :::::: :::::::: ::..::.:::::.::~:~-.?:.~::.t:.: - wspólnie z innymi osobami. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 2. Zarządzam działalnością gospodę,rczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. ~.:.~~~'~~'~::::::.::::::::.::.::::::.: :::..::::::.:.::: :::: ::::: : :: ::~~:::::~:?fl:i.::::::::: - wspólnie z innymi osobami.
Dziennik Ustaw Nr 34-2232 - - jestem członkiem zarządu (od kiedy):....., :.:. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ~.1,.? ~.'::':.~.-:':..~.~.~?.~~.~:.._. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 'f.";j~ p~..~ : ~ i-;;...j.. ż"~;.:.:...'zś~.j: ;~?~.9-~J... 'Z: r.. i',' 'I......... f.. fle.....łz:.j ~ ( l-tt.,...'vi "'" c:. "10. Yn 6u?~? o>~ 'l............................... ~ i'......, IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ~ f:........................ (C. i-.. c)j~ (..; j/f/ 10... -0/ to( - J o.o ~ l.-t.............. :ł...... 7 ~.... : -.0. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::::::::&.::~i:::::~:~:7::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... ) J.
lik Ustaw Nr 34-2233- Poz. 283 Powyższe oświadczenie składam świadorńy(a}, iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. l 1(0, '2 7-.o 8 lo/( (J_... f. (miejscowość, data). ;J(..