... (miejscowość, data) Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 424 020,00 zł 1. 2. Bezpłatne zajęcia pozalekcyjne ze sztuki wystąpień publicznych dla dzieci ze szkół podstawowych w Wawrze WAWERSKA AKADEMIA WIEDZY- WYKŁADY Z HISTORII DLA DZIECI W WIEKU 6-12 LAT 53 900,00 zł 3 748,00 zł 3. KSIĄŻKI Z DUŻĄ CZCIONKĄ DO WYPOŻYCZALNI NR 59 W MARYSINIE WAWERSKIM 9 400,00 zł 4. DEFIBRYLATOR AED NA PŁYWALNI ANIN 8 828,00 zł Strona 1 / 5
5. TRT Teatr Radio Telewizja Wawer 292 505,00 zł 6. AKTYWNA JESIEŃ - GIMNASTYKA OGÓLNOROZWOJOWA W WODZIE 33 060,00 zł 7. ŁAWKI W LESIE - DLA AKTYWNYCH SPACER PO TRWACE DLA ZMĘCZONYCH - RELAKS NA ŁAWCE 8 000,00 zł 8. Szkolna Akademia Przyrody 54 120,00 zł 9. 10. Tablica multimedialna prezentująca film FALENICKA ATLANTYDA, fotografie archiwalne, ich współczesne odnośniki oraz mapy wyznaczające trasy. Wyposażenie sali przeznaczonej na zajęcia ruchowe dla mieszkańców Dzielnicy Wawer 60 000,00 zł 22 410,00 zł 11. Imprezy sportowe z Wawlikiem 173 000,00 zł 12. 13. Szlaki, tablice informacyjne, miejsca postojowe, mapa i przewodnik po Mazowieckim Parku Krajobrazowym i terenach nadwiślańskich,,wawerskie MALUCHY'' - ZAJĘCIA ROZWOJOWO-EDUKACYJNO-PLASTYCZNE DLA DZIECI W WIEKU 1,5-3 LATA 114 600,00 zł 5 484,00 zł 14. Zapobieganie bezdomności zwierząt w mieście 4 500,00 zł 15. Poznajmy się blżej-spotkania dla dzieci i młodzieży z osobami ze świata kultury 13 080,00 zł 16. MODERNIZACJA CHODNIKA 180 000,00 zł 17. CZĘŚCIOWE DOFINANSOWANIE WYDANIA GAZETY DZIELNICOWEJ "TWOJE NOWINKI" 6 000,00 zł 18. Fortepian dla Wawerskiego Centrum Kultury 100 000,00 zł 19. Squash dla dzieci-nauka gry squasha dla dzieci i młodziezy 8 000,00 zł 20. ADAPTACJA SALI DO POTRZEB PROJEKCJI FILMOWYCH 111 500,00 zł 21. SIŁOWNIA PLENEROWA 30 000,00 zł 22. Gazeta dla mieszkańców 36 000,00 zł 23. PRZYRODNICZE WARSZTATY NAUKOWE DLA DZIECI W BIBLIOTEKACH PUBLICZNYCH W WAWRZE 10 900,00 zł 24. Światowe Mistrzostwa w Freestyle Basketball 71 500,00 zł 25. Zumba dla seniorów 7 654,00 zł 26. WODNY PLAC ZABAW DLA WAWRA 59 472,00 zł 27. RUCH TO ZDROWIE prozdrowotne zajęcia ruchowe dla seniorów 19 050,00 zł 28. Scena Ogródkowa w Falenicy 48 983,00 zł Strona 2 / 5
29. Wiosenne koncerty muzyki klasycznej w Miedzeszynie 44 839,00 zł 30. Teren Artystycznych Poszukiwań 40 390,00 zł 31. SKAŁKA DO WSPINACZKI BUDOWANEJ NA TERENIE OSIRU WAWER 54 000,00 zł 32. Szkolno - harcerskie festyny z grami terenowymi " Zawody z Radiem i GPS dla Wawerskiej Młodzieży" 110 000,00 zł 33. Gra Miejska - 150 lat Gminy Wawer 5 800,00 zł 34. Dokończenie Remontu Harcówki i Rewitalizacja Placu na terenie Zespołu Szkół 114 przy ul. Alpejskiej 16. 80 000,00 zł 35. Szkolno - Harcerski Zespół Dziennikarski. 69 400,00 zł 36. "WAWERSKIE SZCZUPAKI" nauka pływania dla dzieci 62 462,00 zł 37. Portal Przewodnik po Wawrze 58 900,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Anin Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 120 912,00 zł 1. Aniński Teatr Środowiskowy 21 140,00 zł 2. Zakup czasopism dla czytelni naukowej Biblioteki Publicznej w Aninie 1 542,56 zł 3. Sfinansowanie w 2016 r. wydania numerów czasopisma "Między nami aninianinami" 18 000,00 zł 4. Mobilna wystawa ekspozycyjna "Wawer w oczach mieszkańców" 12 000,00 zł 5. Łąka kwietna dla Anina EKO MIASTO 13 460,00 zł 6. ANIMATOR/KA PLACU ZABAW ul. Rzeźbiarska 31 901,00 zł 7. 8. STREET WORKOUT WAWER- NOWOCZESNE ROZWIĄŻANIE SŁUŻĄCE DO ĆWICZEŃ NA ZEWNĄTRZ EEG Biofeedback - do rehabilitacji dzieci i młodzieży w Zespole Szkół nr 114 w Aninie 88 000,00 zł 24 712,00 zł 9. ŁAWKI NA TRASIE SPACEROWEJ 2 650,00 zł Strona 3 / 5
10. NOWOSCI WYDAWNICZE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY W 2016 R. 18 600,00 zł 11. Sprzęt dla redakcji "Między nami aninianinami" 7 200,00 zł 12. Zakup wyposażenia do sali językowej i kurs języka angielskiego dla mieszkańców Anina 24 200,00 zł 13. DISC GOLF WAWER - pierwsze publiczne pole disc golfowe w Warszawie 32 000,00 zł 14. festyn rodzinny z okazji Dnia Matki i Dnia Dziecka w 2016r. 31 000,00 zł 15. Prenumerata czasopism dla dzieci i młodzieży w wieku 6-19 lat w 2016 roku 1 600,00 zł 16. "JORDANEK INTEGRACYJNY ''-MODERNIZACJA PLACU ZABAW,BUDOWA INTEGRACYJNEJ SIŁOWNI PLENEROWEJ Z CZĘŚCIĄ REKRAACYJNĄ 58 450,00 zł 17. Słupy ogłoszeniowe w ilości 2 szt. 8 620,00 zł 18. Czysty las wokół nas 7 260,00 zł 19. OGRÓDEK ZABAWOWO-REKREACYJNY 32 000,00 zł 20. MULTIMEDIA DLA BIBLIOTEKI W ANINIE 1 500,00 zł 21. Ławeczka Gałczyńskiego 6 000,00 zł 22. DZIEŃ ZIELONEGO KONSTANTEGO - IMPREZA PLENEROWA. WYSTAWA MONOGRAFICZNA O ŻYCIU I TWÓRCZOŚCI K.I. GAŁCZYŃSKIEGO 9 000,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 6699/2014 Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16 października 2014 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2016. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis głosującego/opiekuna prawnego Strona 4 / 5
1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5