Modulo Klienta Data wpływu Oddział w Konto Nr w rejestrze WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIE DLA MŁODYCH I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH Imiona i Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL Data i miejsce urodzenia Cechy dokumentu tożsamości Stan cywilny Małżeńska wspólnota majątkowa Adres zamieszkania na terenie RP Adres do korespondencji dowód osobisty paszport dowód osobisty paszport Seria Nr Wydany przez: Seria Nr Wydany przez: tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy jak wyżej inny: jak wyżej inny: Nr telefonu Adres e-mail Wykształcenie Wykonywany zawód Miejsce pracy, adres nr telefonu stacjonarny: komórkowy: stacjonarny: komórkowy: II. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu (PLN): Słownie (złotych): Okres kredytowania: Cel kredytowania: Koszt przedsięwzięcia (PLN): w tym, okres karencji w spłacie kapitału kredytu: Zakup domu jednorodzinnego Zakup domu jednorodzinnego w budowie Zakup lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym Zakup lokalu mieszkalnego będącego w budowie w budynku wielorodzinnym Wkład budowalny do spółdzielni mieszkaniowej, wnoszony w celu ustanowienia odrębnej własności lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego na podstawie zawartej ze spółdzielnią mieszkaniową umowy o budowę lokalu. Oświadczam, że środki przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z kredytu. Deklarowany wkład własny (PLN): Forma wkładu własnego: (np. środki na rachunku, wpłacona zaliczka) Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku prowadzonym w Banku pobrania przez Bank ze środków kredytowych 1
Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: termin 1) _ 2) _ 3) _ 4) _ 5) _ kwota (PLN) Spłata kredytu w ratach Spłata kredytu poprzez: miesięcznych kwartalnych malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe) równych (równe raty kapitałowo-odsetkowe) wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku płatne w dniu: (dogodny do spłaty dzień miesiąca) Powierzchnia użytkowa kredytowanej nieruchomości: m 2 Wartość nieruchomości będącej zabezpieczeniem kredytu (PLN) Adres nieruchomości będącej zabezpieczeniem kredytu: hipoteka umowna na miejscu na nieruchomości ujętej w księdze wieczystej nr: / / weksel własny in blanco wystawiony przez Kredytobiorcę na rzecz Banku wraz z deklaracją wekslową; przelew praw (cesja) z umowy ubezpieczenia nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych w ramach oferty dostępnej w Banku poza Bankiem; Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: pełnomocnictwa do rachunków bankowych Kredytobiorcy prowadzonych w Banku; poręczenie cywilne i wekslowe na wekslu wystawionym przez Kredytobiorcę wraz z deklaracją wekslową; cesja wierzytelności na rzecz Banku z umowy rachunku powierniczego; cesja wierzytelności na rzecz Banku z umowy zobowiązującej zbywcę do ustanowienia lub przeniesienia na Kredytobiorcę własności lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego; inne (określić jakie): _ III. INFORMACJE O DOCHODACH, WYDATKACH I SYTUACJI MAJĄTKOWEJ WNIOSKODAWCÓW Miesięczny dochód netto PLN PLN Źródła dochodu Umowa o pracę na czas nieokreślony PLN Umowa o pracę na czas określony do PLN emerytura/renta* ZUS/KRUS/Inne* PLN zasiłek przedemerytalny PLN działalność rolnicza PLN działalność gospodarcza PLN wolne zawody PLN umowa cywilno-prawna/umowa najmu* PLN inne (np. prace sezonowe) PLN oraz należą do wspólnego gospodarstwa domowego (dwa kolejne wiersze poniżej (w kolumnie Wnioskodawcy II) wypełnić tylko gdy zaznaczono NIE ) Łączna Ilość osób w gospodarstwie domowym Stałe miesięczne wydatki gospodarstwa domowego W tym dzieci: Umowa o pracę na czas nieokreślony PLN Umowa o pracę na czas określony do PLN emerytura/renta* ZUS/KRUS/Inne* PLN zasiłek przedemerytalny PLN działalność rolnicza PLN działalność gospodarcza PLN wolne zawody PLN umowa cywilno-prawna/umowa najmu* PLN inne (np. prace sezonowe) PLN TAK NIE NIE DOTYCZY W tym dzieci: Dzieci (wiek, szkoła): TAK NIE Zasiłek pielęgnacyjny na dziecko: Status mieszkaniowy właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu zamieszkiwanie z rodzicami/dziećmi* najemca (wysokość czynszu: ). właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu zamieszkiwanie z rodzicami/dziećmi* najemca (wysokość czynszu: ). 2
Posiadane nieruchomości np.: mieszkanie, lokal, liczba hektarów, gospodarstwo rolne, działki budowlane, Posiadane ruchomości np.: samochody, ciągniki, maszyny (rodzaj, marka, rok produkcji, wartość) Posiadany inwentarz (rodzaj, liczba, wartość) Konto bankowe Posiadam w tutejszym Banku ( ROR, bieżący) Posiadam w banku Nie posiadam Posiadam w tutejszym Banku ( ROR, bieżący) Posiadam w banku Nie posiadam IV. OŚWIADCZENIA O ZOBOWIĄZANIACH 1. Nie posiadam Posiadam* zobowiązań/nia wobec innych banków niż Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim. (należy podać nazwę banku, rodzaj zobowiązania, wysokość, terminy płatności, oprocentowanie, zabezpieczenie) 2. Nie posiadam Posiadam* innych/e zobowiązań/nia (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje) (należy określić wierzyciela i wysokość zobowiązania) 3. Nie posiadam Posiadam* zobowiązań/nia wobec Urzędu Gminy, Urzędu Skarbowego, ZUS, KRUS (w przypadku posiadania zobowiązań należy określić ich kwotę oraz podmiot wobec którego są one wymagalne) 4. Nie jestem poręczycielem / Jestem poręczycielem* kredytu zaciągniętego przez: 5. Nie toczy toczy* się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. (w przypadku toczącego się postępowania egzekucyjnego należy określić czego ono dotyczy) V. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA, INFORMACJE ORAZ ZGODY 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Międzyrzecu Podlaskim, zwanego dalej Bankiem, że: 1) Bank z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim, przy ul. Warszawskiej 22 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922), zwanej dalej Ustawą; 2) dane te przetwarzane będą przez Bank w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy; 3) Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1988, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody oraz prawo do wniesienia skargi do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych; 5) dane osobowe będą przetwarzane przez Bank nie dłużej niż do zrealizowania celów, do których zostały zebrane; 6) Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może bez mojej zgody przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 3
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank do wystąpienia do: 1) bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w zakresie określonym w art. 2 ww. ustawy; 2) Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 3. W związku z ubieganiem się w Banku Spółdzielczym w Międzyrzecu Podlaskim o kredyt w ramach programu Mieszkanie Dla Młodych, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi (Dz. U. z 2013 r., poz. 1304), niniejszym wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim moich danych osobowych do Banku Gospodarstwa Krajowego, w celu umieszczenia ich w rejestrze nabywców. 4. Oświadczam, że: 1) Bank będzie uprawnionym do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych, zawartej w ramach oferty dostępnej w Banku/oferty poza Bankiem; 2) nie wystąpiłem/am z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej; 3) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte we wniosku oraz w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie informacji; 4) zostałem/am poinformowany/a o możliwości wypłaty części lub całości kredytu bez oczekiwania na dokonanie prawomocnego wpisu hipoteki pod warunkiem uiszczenia opłaty z tytułu podwyższonego ryzyka spłaty kredytu określonej w Taryfie; 5) terminowo reguluję zeznania podatkowe; 6) przed złożeniem niniejszego wniosku otrzymałem/am formularz informacyjny dotyczący kredytu zabezpieczonego hipoteką. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe: TAK NIE TAK NIE 6. W związku z istniejącą możliwością, wyrażam/y zgodę na przekazanie decyzji kredytowej w terminie krótszym niż 21 dzień kalendarzowy w rozumieniu ustawy o kredycie hipotecznym oraz o nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami z dnia 23 marca 2017 r.: TAK NIE 7. Niżej wymienione informacje, tj.: 1) decyzję kredytową z warunkami kredytu; 2) bezpłatny projekt umowy z danymi i warunkami wynikającymi z decyzji kredytowej (w przypadku zgłoszenia przez Wnioskodawcę takiego żądania); 3) harmonogram spłat kredytu; proszę sporządzać i przekazywać w formie: papierowej do odbioru osobistego w placówce Banku papierowej do odbioru osobistego w placówce Banku 8. Informację o zmianach Regulaminu lub Taryfy opłat i prowizji proszę przekazywać w formie: 9. W przypadku, podjęcia przez Bank decyzji o nieudzieleniu kredytu lub odrzuceniu wniosku o kredyt, Bank zwraca Wnioskodawcy dokumenty stanowiące załączniki do niniejszego wniosku o kredyt. W tym celu Wnioskodawca wskazuje sposób ich odbioru: w placówce Banku przesłania na wyżej wskazany adres do korespondencji. 10. Bank informuje w rozumieniu ustawy o kredycie hipotecznym oraz o nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami z dnia 23 marca 2017 r. (Dz. U. z 21 kwietnia 2017 r. poz. 819), że ocena zdolności kredytowej Wnioskodawcy będzie dokonywana na podstawie informacji zgromadzonych w bazach danych lub w zbiorach danych Banku. W przypadku gdy, Wnioskodawca odmówi przekazania informacji niezbędnych do oceny lub weryfikacji jego zdolności kredytowej, kredyt hipoteczny nie zostanie udzielony. 11. Bank oświadcza, że nie współpracuje z żadnym rzeczoznawcą majątkowym bądź podmiotami zrzeszającymi Rzeczoznawców Majątkowych. W przypadku potrzeby, Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczenia wyceny nieruchomości będącej przedmiotem finansowania. Wnioskodawca samodzielnie dokonuje wyboru rzeczoznawcy majątkowego, o którym mowa w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami, odpowiedzialnego za niniejszą wycenę, kierując się własnymi kryteriami wyboru, potrzebami, sytuacją finansową i osobistą, preferencjami oraz celami. 12. Bank nie wykonuje usług doradczych w rozumieniu ustawy z dnia 21 kwietnia 2017 r. o kredycie hipotecznym oraz nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami. Nie zalecamy Państwu tego konkretnego rodzaju kredytu hipotecznego. Jednak w oparciu o Państwa odpowiedzi na niektóre pytania podajemy informacje na temat tego kredytu hipotecznego, tak by mogli Państwo sami podjąć decyzję. 13. Oświadczam, że powyższe dane osobowe, zgody i upoważnienia zostały podane i udzielone dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia, może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank niniejszego wniosku oraz w konsekwencji uniemożliwić zawarcie i realizację umowy kredytu. 4
VI. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam/y następujące dokumenty: 1) 2) 3) 4) Wiarygodność podanych w niniejszym wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego. miejscowość - - data _ podpis Wnioskodawcy I _ podpis Wnioskodawcy II *niepotrzebne skreślić 5