Budowa lub przebudowa zjazdu

Podobne dokumenty
Umieszczanie obiektu budowlanego (garaż, kiosk itp.), ustawienie stolików, ustawienie/remont ogrodzenia

Umieszczanie reklamy, transparentu/baneru

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

PRZEWODNIK MIESZKAŃCA. W sprawie:

WNIOSEK o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej i/lub decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.

ul. Mińska 15, Jakubów Karta usług Nr IN tel , fax Urząd Gminy Jakubów

Urząd Gminy Zgorzelec

Wnioskodawca: Sokółka, dnia. ... przyłącza do działki o numerze geodezyjnym określić rodzaj przyłącza, umieszczenie obiektu lub reklamy, itp.

Urząd Miejski w Oławie Ul. 3 Maja 30, Oława tel ,

Gmina i Miasto w Rudniku nad Sanem ul. Rynek 40. WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy

KARTA USŁUGI. Referat Gospodarki Komunalnej

Burmistrz Miasta Koluszki ul. 11 Listopada Koluszki REGON / PESEL

KARTA USŁUGI. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej

1 Niepotrzebne skreślić 1

Zarządzenie nr 5/2015 z dnia 6 lutego 2015 roku Wójta Gminy Miedzichowo

Wójt Gminy Gietrzwałd Nasz znak: Z

1. TYTUŁ KARTY/PROCEDURY:

1. Definicje. 2. Procedury

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WARUNKI UZYSKANIA DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA WEJŚCIE Z ROBOTAMI W PAS DROGOWY DROGI GMINNEJ NA TERENIE GMINY BRZOZÓW

I.WYDZIAŁ/JEDNOSTKA PROWADZ

IK 02. Wniosek o wydanie warunków technicznych.

WNIOSEK O CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO

Wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu

Karta nr IT/7 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 02 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)

... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

ZARZĄDZENIE NR 2/2015 BURMISTRZA MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 7 stycznia 2015 r.

KARTA USŁUG NR WI/01 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

Opis Procedury: 1. Pojęcie zajęcia pasa drogowego:

ZEZWOLENIE NA UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ W PASIE DROGOWYM. Wydział Infrastruktury Technicznej i Ochrony Środowiska

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy

Urząd Gminy Zgorzelec

Urząd Gminy Zgorzelec

... (pieczątka firmowa) ( miejscowość, data ) W N I O S E K ( * ) (imię, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba podmiotu, NIP)

ZARZĄDZENIE NR 8/2013. Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim z dnia r.

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIG-1. Numer edycji: 4. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna:

UCHWAŁA NR XLI/533/2014 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 28 marca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW z dnia 21 stycznia 2016 r.

ZAJMOWANIE PASA DROGOWEGO

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIK-1. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna: Wymagane dokumenty:

... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

Decyzja o warunkach zabudowy

DECYZJA Nr 11/2018 o lokalizacji inwestycji celu publicznego. Pana Michała Krügera Objezierze 27/5, Oborniki. występującego w imieniu

... (wnioskodawca, adres, telefon, NIP)... Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu ul. Warszawska Bieruń

Wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

5. Opłaty 6. Termin i sposób załatwienia sprawy: 7. Tryb odwoławczy: 8. Dodatkowe informacje:

STAROSTWO POWIATOWE W WADOWICACH

DECYZJA Nr 10/2018 o lokalizacji inwestycji celu publicznego. Pani Marty Tosiek-Wróbel USŁUGI PROJEKTOWE ul. Międzyleska 47/2, Poznań

URZĄD MIASTA I GMINY WIELICZKA. Procedura umieszczania reklam na terenie Miasta i Gminy Wieliczka

ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO (B-2)

UZYSKANIE ZMIANY DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH

Zarządzenie Nr 41/2017 WÓJTA GMINY CEWICE z dnia r.

PROCEDURA ZAŁATWIENIA SPRAWY 1. Nazwa procedury: Podział nieruchomości

ZARZĄDZENIE NR. Prezydenta Olsztyna z dnia dfe..$ta&tt»»(k r.

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PROSIMY PRZECZYTAĆ KARTĘ INFORMACYJNĄ

Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku

KD-PPB.109 Strona Strona 1 z 5

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 23 czerwca 2003 r.

KARTA USŁUG NR 50 REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ, BUDOWNICTWA I INWESTYCJI

DECYZJA Nr 58/2017 o lokalizacji inwestycji celu publicznego. Pana Grzegorza Jarysza ASE Grzegorz Jarysz os. Pod Lipami 6L, Poznań

Urząd Gminy Zgorzelec

Uchwała nr XXXIII/317/09 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 21 maja 2009 r.

W N I O S E K o wydzierżawienie nieruchomości. Proszę o wydzierżawienie nieruchomości stanowiącej własność Gminy Lipowiec

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY RAWA MAZOWIECKA. z dnia 23 stycznia 2012 r.

Wydawanie zezwoleń na zajęcie pasa drogowego

ZARZĄDZENIE NR 70/2017 BURMISTRZA MIEROSZOWA. z dnia 10 maja 2017 r.

Art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 4. Miejscowość:

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ (B-1)

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia r.

Wniosek o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub o wydanie decyzji o warunkach zabudowy

SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚĆIĄ PN-EN ISO 9001:2009. Lokalizacja drogi WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA REALIZACJĘ INWESTYCJI DROGOWEJ

KARTA USŁUGI PUBLICZNEJ URZĄD MIASTA ZIELONA GÓRA DG-17 OR MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

eź(y41~or Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku w sprawie: określenia zasad zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych wl

ZESTAWIENIE SPRAW ZAŁATWIANYCH W URZĘDZIE MIEJSKIM W JAROCINIE

Wniosek o pozwolenie na budowę 1)

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 24 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 135/2017 Wójta Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 18 maja 2017 r. w sprawie określenia zasad i wysokości opłat za zajęcie pasa drogowego

KD-PPB.110 Strona Strona 1 z 5

... Wójt Gminy Kamionka ul. Lubartowska Kamionka

Budowa nowego obiektu budowlanego/nowych obiektów budowlanych. Rozbudowa obiektu. budowlanego/obiektów budowlanych. Odbudowa obiektu budowlanego/

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (PB-1)

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ

DECYZJA Nr 104/2017 o lokalizacji inwestycji celu publicznego. Pana Michała Garstki ul. Strusia 2a/4, Poznań. występującego w imieniu

Wniosek o pozwolenie na budowę 1)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 23 czerwca 2003 r.

Karta nr GN/5 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

Wydawanie zezwoleń na zajęcie pasa drogowego

Wniosek o pozwolenie na budowę 1) załączam pełnomocnictwo załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)

KARTA USŁUG. Nazwa usługi: ZEZWOLENIE NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (PB-1)

Zarządzenie nr 3519/2013 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 1 marca 2013 roku

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (PB-1)

Przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

DECYZJA O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

W N I O S E K O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO

NA USUNIĘCIE/PRZESADZENIE* DRZEW LUB KRZEWÓW

Transkrypt:

KARTA INFORMACYJNA Budowa lub przebudowa zjazdu Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115 z późn. zm.). 2. Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r. Nr 108 poz. 908 z późn. zm.). 3. Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623 z późn. zm.). 4. Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. z 1999 r. Nr 43 poz. 430 z późn. zm.). 5. Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie (Dz. U. z 1996 r. Nr 33 poz. 144 z późn. zm.). 6. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem (Dz. U. z 2003 r. Nr 177 poz. 1729). 7. Uchwała Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25.11.2009 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg, których zarządcą jest Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 8. Zarządzenie Nr 96/2011 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 23.03.2011 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych oraz placów miejskich będących własnością Gminy Miasto Suwałki. 9. Zarządzenie Nr 388/2012 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 02 marca 2012 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych oraz placów miejskich będących własnością Gminy Miasto Suwałki. Przy budowie i przebudowie zjazdu obowiązuje następujący tryb postępowania: ETAP I a wstępne warunki lokalizacji zjazdu 1. Wnioski o wydanie wstępnych warunków na lokalizację zjazdu należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym zjazdem i granicami działek, aktualny wypis z rejestru gruntów na teren gdzie planowana jest lokalizacja zjazdu. wniosek o wydanie wstępnych warunków na lokalizację zjazdu należy składać w przypadku, gdy na teren objęty wnioskiem, brak jest miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy. 2. Odpowiedź zostanie udzielona pismem. Wzór wniosku do pobrania ETAP I b zezwolenie na lokalizację nowego zjazdu lub przebudowę istniejącego zjazdu 1. Wnioski o wydanie zezwolenia na lokalizację nowego zjazdu lub przebudowę istniejącego zjazdu należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. 1

Do wniosku należy załączyć: kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, do której prowadzi zjazd. kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym zjazdem i granicami działek. informacja o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego lub kopię decyzji o warunkach zabudowy. w przypadku złożenia pełnomocnictwa dowód uiszczenia opłaty skarbowej 17,00 zł. dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 82,00 zł. (opłata za zezwolenie na przebudowę lub budowę zjazdu z dróg publicznych, do celów innych niż mieszkalne). Uwaga o opłatach skarbowych: zgodnie z częścią IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.) złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) z chwilą złożenia do organu podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł (dotyczy wszystkich etapów zawartych w niniejszej karcie informacyjnej); zgodnie z częścią III ust. 44 pkt 2 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635) zezwolenie na przebudowę lub budowę zjazdu z dróg publicznych, do celów innych niż mieszkalne, podlegają opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł. wpłaty opłaty skarbowej dokonuje się na rachunek: Bank PEKAO S.A. Odział w Suwałkach 22 1240 5211 1111 0000 4921 9744 2. Odpowiedź zostanie udzielona w drodze decyzji administracyjnej. Od decyzji Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Suwałkach, za pośrednictwem Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Wzór wniosku do pobrania Etap II uzgodnienie projektu budowlanego zjazdu 1. Projekt budowlany zjazdu w zakresie konstrukcji i rozwiązań geometrycznych podlega uzgodnieniu w Zarządzie Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: zezwolenie zarządcy drogi (numer decyzji zezwalającej na lokalizację/przebudowę zjazdu lub numer pisma określającego warunki techniczne lokalizacji/przebudowy zjazdu) na lokalizację nowego zjazdu lub przebudowę istniejącego zjazdu, dwa egzemplarze projektu budowlanego zjazdu. 2. Odpowiedź zostanie udzielona pismem. Wzór wniosku do pobrania Etap III zezwolenie na zajęcie pasa drogowego, dotyczące prowadzenia robót w pasie drogowym związanych z budową lub przebudową zjazdu 1. Wnioski o zajęcie pasa drogowego na czas budowy lub przebudowy zjazdu należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. 2

Do wniosku należy załączyć: szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót w przypadku wykonywania nowych elementów należy: dołączyć kserokopię decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarządcę drogi przedstawić zgodę nadzoru architektoniczno-budowlanego(decyzja-pozwolenie na budowę lub zgłoszenie w trybie i na zasadach określonych w przepisach ustawy z 7 lipca 1994r. Prawo budowlane) Wykonawca zobowiązuję się: przed przystąpieniem do robót uzgodnić z instytucjami, których urządzenia znajdują się w pasie projektowanych robót; umożliwić dojazd w rejonie robót dla wszystkich pojazdów uprzywilejowanych; oznakować rejon robót w znaki i zabezpieczenia zgodnie z projektem organizacji ruchu drogowego; zgłosić i uzyskać zgodę na wszelkie zmiany w sprawie i terminie wykonania robót; przystąpić do robót i zakończyć je w terminie określonym w pozwoleniu uzyskując potwierdzenie przyjęcia przez Zarząd Dróg (protokół przekazania i odbioru); ponoszenia odpowiedzialności za szkody mające związek z prowadzonymi robotami w czasie ich trwania oraz wskutek wad ujawnionych po ich zakończeniu. 2. Odpowiedź zostanie udzielona w drodze decyzji administracyjnej. Od decyzji Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Suwałkach, za pośrednictwem Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Wzór wniosku do pobrania 1. Za zajęcie pasa drogowego dróg publicznych pobiera się opłaty na podstawie art. 40 ust. 1, ust. 3 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 ze zm.), na podstawie Uchwały Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2009 r. 2. Za zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych pobiera się opłaty na podstawie Zarządzenia Nr 96/2011 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 23.03.2011 r., Zarządzenia Nr 388/2012 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 02 marca 2012 r. Zgodnie z art. 29a ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115 z późn. zm.) za wybudowanie lub przebudowę zjazdu: bez zezwolenia zarządcy drogi, o powierzchni większej niż określona w zatwierdzonym projekcie budowlanym zjazdu - zarządca drogi wymierza, w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną w wysokości 10-krotności opłaty ustalanej zgodnie z art. 40 ust. 4 3

Zgodnie z art. 40 ust. 12 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115 z późn. zm.) za zajęcie pasa drogowego: bez zezwolenia zarządcy drogi, z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy drogi, o powierzchni większej niż określona w zezwoleniu zarządcy drogi - zarządca drogi wymierza, w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną w wysokości 10-krotności opłaty ustalanej zgodnie z ust. 4-6. Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach wykonuje obowiązki zarządcy dróg realizowane do dnia 31.12.2011 r. przez zlikwidowaną na mocy Uchwały Nr XV/147/2011 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 listopada 2011 r. jednostkę budżetową Gminy Miasta Suwałki pod nazwą Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 4

ETAP I a......... ( Wnioskodawca, adres, telefon ) Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 W N I O S E K o wydanie wstępnych warunków na lokalizację zjazdu, lokalizację sieci/ przyłączy infrastruktury technicznej Proszę o padanie wstępnych warunków lokalizacji : 1. sieć / przyłącze* o długości... 2. lokalizacji zjazdu* w pasie drogowym ulicy... na działce/działkach* ozn. nr geod....... położonej w Suwałkach. Nieruchomość jest/będzie wykorzystywana na cele....... * niepotrzebne skreślić Do niniejszego wniosku załączam: 1. Mapę zasadniczą w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym projektowanym urządzeniem i granicami działek (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 2. Aktualny wypis z rejestru gruntów (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 3. W przypadku inwestycji liniowych, należy do wniosku dołączyć mapę ewidencyjną działki/ działek, przez które przebiega inwestycja. 4. Opłatę skarbową za złożenie pełnomocnictwa 17 zł. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 5

ETAP I b......... Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni ( Wnioskodawca, adres, telefon ) w Suwałkach ul. Sejneńska 84 W N I O S E K dotyczy wydania zgody na lokalizację zjazdu Proszę o wydanie zgody na lokalizację/przebudowę* zjazdu z drogi publicznej ulicy... do nieruchomości na działce oznaczonej numerem geodezyjnym..... położonej w Suwałkach. Oświadczam, że jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/użytkownikiem/ dzierżawcą* przedmiotowej nieruchomości. Nieruchomość jest wykorzystywana na cele....... Po wybudowaniu/przebudowie* zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie/ulegnie zmianie* polegającej na.............. * niepotrzebne skreślić Do niniejszego wniosku załączam: 5. Kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości. 6. Kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym zjazdem i granicami działek (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 7. Informacja o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (kopie decyzji o warunkach zabudowy). 8. Opłatę skarbową za złożenie pełnomocnictwa 17 zł. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 1. Zgodnie z częścią III ust. 44 pkt 2 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635) zezwolenie na przebudowę lub budowę zjazdu z dróg publicznych, do celów innych niż mieszkalne, podlegają opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł. Opłatę skarbową w wysokości 82,00 zł należy dokonać w dniu złożenia wniosku na rachunek Urzędu Miejskiego w Suwałkach nr 22 1240 5211 1111 0000 4921 9744. 2. Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635) budowa lub przebudowa zjazdu związana z budownictwem mieszkaniowym. 6

ETAP II......... ( Wnioskodawca, adres, telefon ) Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 W N I O S E K o uzgodnienie projektu budowlanego Miejscowość, data Zwracam się o uzgodnienie projektu budowlanego i wydania oświadczenia o dyspozycji gruntem na cele budowlane: 1. Przedmiot projektu: 2. Lokalizacja: (podać nazwę zadania projektowego) 3. Inwestor: (podać numery działek których dotyczy wniosek) (podąć dane inwestora i jego adres) Do niniejszego wniosku załączam: 9. Projekt budowlany.szt. 10. W przypadku inwestycji liniowych, należy do wniosku dołączyć mapę ewidencyjną działki/ działek, przez które przebiega inwestycja. 11. Decyzja na lokalizację obiektów budowlanych, umieszczenia urządzeń itp. niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego /decyzja na lokalizacje zjazdu Decyzja nr z dnia. 12. Warunki techniczne wydane przez Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach Pismo nr z dnia 13. Opłatę skarbową za złożenie pełnomocnictwa 17 zł. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 7

ETAP III............ (Nazwa instytucji, Nazwisko i imię właściciela/i, Adres/y zamieszkania, NIP, PESEL) W N I O S E K Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 o wydanie zezwolenia na zajęcie lub naruszenie nawierzchni w pasach dróg, ulic, mostów i wiaduktów oraz zieleńców ulicznych dla wykonania robót budowlanych nie związanych z jej funkcją. Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogi, ulicy:...... w Suwałkach 1. Rodzaj robót:.............. 2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywanych robót: jezdnia do 20 % szerokości... m 2 od 20% do 50% szerokości... m 2 powyżej 50 % szerokości.... m 2 chodnik....... m 2 zieleniec..... m 2 ścieżka rowerowa...... m 2 pozostałe elementy..... m 2 Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). 3. Generalnym Wykonawcą będzie:........ 4. Kierownikiem robót będzie:... Nr dowodu osobistego.. wydany przez.... zamieszkały w...... 5. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się: od dnia do dnia... Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru. 1.Zobowiązuję się: przed przystąpieniem do robót uzgodnić z instytucjami, których urządzenia znajdują się w pasie projektowanych robót; umożliwić dojazd w rejonie robót dla wszystkich pojazdów uprzywilejowanych; oznakować rejon robót w znaki i zabezpieczenia zgodnie z projektem organizacji ruchu drogowego; 8

zgłosić i uzyskać zgodę na wszelkie zmiany w sprawie i terminie wykonania robót; przystąpić do robót i zakończyć je w terminie określonym w pozwoleniu uzyskując potwierdzenie przyjęcia przez Zarząd Dróg (protokół przekazania i odbioru). 2. Oświadczam, że zostałem poinformowany: w przypadku przekroczenia terminu wykonania robót lub zajęcie powierzchni większej niż deklarowana w niniejszym wniosku, zostanie nałożona kara pieniężna w wysokości dziesięciokrotnej opłaty zajętego pasa; ponoszę odpowiedzialność za szkody mające związek z prowadzonymi robotami w czasie ich trwania oraz wskutek wad ujawnionych po ich zakończeniu; ponoszę odpowiedzialność karno-administracyjną w przypadku prowadzenia robót niezgodnie z warunkami określonymi w zezwoleniu. 3. Do wniosku dołącza się: szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót w przypadku wykonywania nowych elementów należy: dołączyć kserokopię decyzji wydanej przez zarządcę drogi na lokalizacje urządzeń nie związanych z funkcją drogi przedstawić zgodę nadzoru architektoniczno-budowlanego( decyzja-pozwolenie na budowę lub zgłoszenie) *... (nazwa przedsiębiorstwa) potwierdza przyjęcie zleconej naprawy nawierzchni w zakresie:........ (określenie robót) Roboty wykonamy w terminie od dnia...do dnia... *Podlega uzupełnieniu przez Specjalistyczne Przedsiębiorstwo w wypadku zajęcia jezdni o nawierzchni utwardzonej. Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót. 3. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty na podstawie art. 40 ust. 1, ust.2, ust. 3 i 4 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 ze zm.), na podstawie Uchwały Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2009 r. 4. Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach wykonuje obowiązki zarządcy dróg realizowane do dnia 31.12.2011r. przez zlikwidowaną na mocy Uchwały Nr XV/147/2011 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 listopada 2011r. jednostkę budżetową Gminy Miasta Suwałki pod nazwą Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 5. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101 poz. 926) Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) Termin składania wniosku: co najmniej z 1-tygodniowym wyprzedzeniem przed planowanym zajęciem pasa drogowego złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego, które może nastąpić dopiero po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego rozpatrzenie wniosku nastąpi w terminie 7 dni (* 3 dni) od daty wpłynięcia kompletnego wniosku * w przypadku robót uzależnionych od warunków atmosferycznych lub innych, wniosek należy składać z co najmniej 3-dniowym terminem wyprzedzenia 9