1. Numer dentyfikacji Podatkowej datnika 2. Numer dokumentu Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/235/09 Rady Gminy Hyżne z dnia 18 listopada 2009 r. DR - 1 Podstawa prawna: Składajacy: Termin składania: Miejsce składania: DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY (dla osób prawnych) 3. Rok Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, z. 969 ze zm.) W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniających wstanie lub wygaśnięcie obowiązku datkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość. Organ datkowy właściwy ze względu na miejsce łożenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 4. Nazwa i adres siedziby organu datkowego Wójt Gminy Hyżne 36-024 Hyżne 103 B. OBOWĄZEK ZŁOŻENA DEKLARACJ Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja datkowa 5. Okoliczności wodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja składana raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej deklaracji C. PODMOT ZOBOWĄZANY DO ZŁOŻENA DEKLARACJCJ 6. Rodzaj dmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel 2. siadacz samoistny 3. użytkownik wieczysty 4. dzierżawca 5. współwłaściciel 6. współsiadacz samoistny 7. współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNKA D. 1. DANE DENTYFKACYJNE 7. Miejsce/a (adres/y) łożenia przedmiotów odatkowania oraz numer/y działek 8. Nazwa Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niesiadających osobowości prawnej będących właścicielami, siadaczmi samoistnymi, użytkownikami wieczystymi gruntów, siadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współsiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, niesiadającymi osobowości prawnej. 9. Numer KRS 10. dentyfikator REGON D. 2. ADRES SEDZBY 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod cztowy 20. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH Grunty orne a b Łąki a b
Pastwiska a b a b a b a b niezar. na gruntach a
b niezar. a b niezar. a b Zabudowane grunty orne a b Grunty zabudowane a b Grunty zabudowane a
b a b a b a b i zakrz. a b i zakrz.
a b i zakrz. a b Grunty d stawami zarybionymi a) łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) inne gatunki ryb F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 1. (należy zaokrąglić do pełnych złotych) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odwiedzialności za danie danych niezgodnych z rzeczywistością 1. mię 2. Nazwisko 3. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 4. Podpis (pieczęć) datnika/osoby reprezentującej datnika H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 1. Data złożenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 2. Podpis przyjmującego formularz