UCHWAŁA NR XXVIII/205/2013 RADY GMINY W FAŁKOWIE. z dnia 27 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/205/2013 RADY GMINY W FAŁKOWIE z dnia 27 listopada 2013 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 594 i 645.) w związku z art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1) (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 z późn.zm.), Rada Gminy uchwala, co następuje: 1. W zakresie wzorów informacji: Określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego (I- NRL) stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. W zakresie wzorów deklaracji na podatek od nieruchomości : Określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości (DN-1) stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. W zakresie wzorów deklaracji na podatek rolny: Określa się wzór deklaracji na podatek rolny (DR-1) stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały. 4. W zakresie deklaracji na podatek leśny: Określa się wzór deklaracji na podatek leśny (DL-1) stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Fałków. 6. Z dniem 31 grudnia 2013 roku traci moc uchwała Nr X/77/2011 r. Rady Gminy w Fałkowie z dnia 25 listopada 2011r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 7. Uchwała podlega podaniu do publicznej wiadomości poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Gminy w Fałkowie oraz na stronie internetowej BIP. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Świętokrzyskiego z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2014 roku. 1) Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami conkowskimi (Dz.Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowania niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz.Urz. WE L 187 z 20.07.1999). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską conkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 1

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVIII/205/2013 Rady Gminy w Fałkowie z dnia 27 listopada 2013 r. I-NRL INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1. Rok Podstawa prawna:ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95 poz. 613 z późn. zm.). Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.). Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Wójt Gminy Fałków, ul. Zamkowa 1A, 26-260 Fałków B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) właściciel współwłaściciel posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty posiadacz współposiadacz dzierżawca DANE SKŁADAJĄCEGO DANE WSPÓŁMAŁŻONKA (należy wypełnić rubryki 6,7,9,11 gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową ) 4. Nazwisko, imię 5. Data urodzenia 6. Nazwisko, imię współmałżonka 7. Data urodzenia 8. Imię ojca, imię matki 9. Imię ojca, imię matki 10. Identyfikator podatkowy ( NIP *lub PESEL**) 11. Identyfikator podatkowy ( NIP *lub PESEL**) PESEL**- w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami od podatku od towarów i usług, NIP* - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. B2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB ADRES DO KORESPONDENCJI 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Numer domu/ lokalu 18. Numer telefonu kontaktowego 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI. Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty- art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio ożonej informacji (miesiąc rok...)............ Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 2

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania () 22. 2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1 ) 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 23. 24....... D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. 1 mieszkalnych ogółem 25. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 26. 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 27. m 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 28. 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 D.3 BUDOWLE - według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych. 29. 30. E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU - Budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych,służących wyłącznie działalności rolniczej 31. - Nieużytki 32. - Inne (należy podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie) 33. Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 3

II. PODATEK ROLNY F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi ) Powierzchnię gruntów w hektarach fizycznych należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów I Orne (symbol R ) Sady (symbol S-R, S-Ł, S-Ps) Użytki zielone (symbol Ł, Ps, W-Ł, W-Ps) Rolne zabudowane (symbol B-R, B- Ł, B -Ps) Zadrzewione i zakrzewione położone na użytku rolnym (symbol Lz-R, Lz-Ł, Lz-Ps) Ogółem fizyczne II III III a III b IV x x x x IV a IV b x V VI VI z Razem Grunty pod stawami: - zarybione ( gatunek ryb) - nie zarybione Rowy ( symbol W ) RAZEM (suma powierzchni z części F ) G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU (należy podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego występuje zwolnienie)............... H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD G RUNTÓW 1.Ulga z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów - w przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) q 75% q 50% 2. Ulga inwestycyjna (zaznaczyć właściwy kwadrat) q tak q nie 3. Ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej (zaznaczyć właściwy kwadrat ) q tak q nie 4. Inne (podać rodzaj i wysokość ulgi oraz przepis prawa z j akiego występuje ulga) Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 4

III. PODATEK LEŚNY I. POWIERZCHNIA LASU (w fizycznych) Powierzchnię lasu w hektarach fizycznych należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. wynikająca z ewidencji gruntów i budynków (powierzchnia z pozycji 34 powinna być równa sumie powierzchni z pozycji 35-39 ) - lasy zwolnione od podatku leśnego z drzewostanem w wieku do 40 lat (należy podać powierzchnię, rok posadzenia lasu, samosiewu.)......... 34. 35 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków - użytki ekologiczne 36 37 - lasy pozostałe podlegające opodatkowaniu lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 38 39. J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 40. Imię 41. Nazwisko 42. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 43. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 44. Uwagi organu podatkowego......... 45. Data ( dzień- miesiąc- rok) 46. Podpis przyjmującego formularz Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn.zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. 1 ) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 5

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVIII/205/2013 Rady Gminy w Fałkowie z dnia 27 listopada 2013 r. DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 1. Rok. Podstawa prawna:ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z późn. zm. ). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Wójt Gminy Fałków, ul. Zamkowa 1A, 26-260 Fałków B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat) Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty- art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej ( miesiąc- rok...) B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję 1.osoba fizyczna 1.osoba prawna 2. jednostka organizacyjna, w tym spółka nie posiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycje) 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel,współużytkownik, współposiadacz 6. Nazwa pełna* / Nazwisko,** pierwsze imię, data urodzenia* 7. Nazwa skrócona */ imię ojca, imię matki** 8. Identyfikator podatkowy (NIP * lub PESEL**)... PESEL - w przypadku podmiotów będącymi osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu B.2 ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 6

5. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania w () Stawka podatku, gr Kwota podatku, gr D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 21. 18. 19 20. 22. 23, 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 24. 25.... D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. 26. 1. mieszkalnych ogólem 27. 28. 29 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 30. 31 32. 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu.kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 33. 34. 35. 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 36. 37. 38 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem 39. 40. 41. D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust. 3 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych ) 42. 43 2% 44. E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D należy zaokrąglić do pełnych otych*** 45. Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 7

F. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnie, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)............ G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 46. Imię 47. Nazwisko 48. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 49. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 50. Uwagi organu podatkowego......... 51. Data (dzień - miesiąc - rok) 52. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r Nr 229, poz.1954z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. ***Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. Rachunek Urzędu Gminy w Fałkowie Bank Spółdzielczy O/Fałków Nr 49898800010010011796890001 Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 8

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XXVIII/205/2013 Rady Gminy w Fałkowie z dnia 27 listopada 2013 r. DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 1. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Wójt Gminy Fałków, ul. Zamkowa 1A, 26-260 Fałków B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Okoliczności ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja podatkowa 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok...) B. 1 DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.2 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadra 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 5.Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 2. współwłaściciel, współużytkownik, współposiadacz 7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 8. Identyfikator podatkowy ( NIP *lub PESEL**)... Pesel **- w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami od podatku od towarów i usług, NIP* - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. B.3 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13 Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 9

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na przeliczeniowe Pod działami specjalny mi Inne grunty Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Przelicznik dla gruntów II okręg podatkowy Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 hektara przeliczeniowego lub fizycznego) w, gr Wymiar podatku rolnego w. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Grunty orne I II III a III b Iva IV b V V VI z Sady I II III a III b IV a IV b V VI VI z Użytki zielone I II III IV V VI VI z Grunty rolne zabudowane II III a III III b Iva IV IV b V VI VI z Grunty pod stawami a)zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b)zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c)grunty pod Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 10

stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione zakrzewione położone na UR I II III a III III b IV a IV V VI VI z Razem (bez zwolnień) E. 18. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH W PODATKU ROLNYM (podać rodzaj,klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie). F. 19. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW ( wskazać rodzaj ulgi,wysokość ulgi oraz przepis prawa z jakiego występuje). G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 20. Kwota podatku (różnica kwot z D F) należy zaokrąglić do pełnych otych*** H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 22. Imię 23. Nazwisko 21. 24. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 25. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 26. Uwagi organu podatkowego...... 27. Data (dzień - miesiąc - rok) 28. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r Nr 229, poz.1954z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. *Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych Rachunek Urzędu Gminy w Fałkowie Bank Spółdzielczy O/Fałków Nr 49898800010010011796890001 Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 11

Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XXVIII/205/2013 Rady Gminy w Fałkowie z dnia 27 listopada 2013 r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 1. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2002 r. Nr 200, poz.1682 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego. Wójt Gminy Fałków, ul. Zamkowa 1A, 26-260 Fałków B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI. Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja podatkowa 4. Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok...) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję 1.osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 8. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 9. Identyfikator podatkowy( NIP *lub PESEL**)... Pesel **- w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami od podatku od towarów i usług, NIP* - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. D.2 ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA** 10. Kraj 11.Województwo 12.Powiat 13.Gmina 14.Ulica 15.Numer domu / Numer lokalu 16.Miejscowość 17.Kod pocztowy 18. Poczta Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 12

E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW ( z wyjątkiem zwolnionych ) Powierzchnię w hektarach fizycznych należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Rodzaj gruntów leśnych Powierzchnia w fizycznych 1. Lasy ochronne 19. 20. Stawka podatku (0,22 m 3 x cena drewna) w Kwota podatku 21., gr 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 22. 23. 3.Lasy pozostałe (nie wymienione w wierszu 1 i 2 25. 26. 24. 27. 28. 4. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (wiersz 1 3 ) należy podać w pełnych otych* F. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LEŚNEGO (podać powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, 29. 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 30. 3. Użytki ekologiczne 31. 4. Inne zwolnienia od podatku leśnego:...... G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO. 32. Imię 33. Nazwisko 34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 35. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 36. Uwagi organu podatkowego......... 37. Data (dzień - miesiąc - rok) 38. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r Nr 229, poz.1954z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. * Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. Rachunek Urzędu Gminy w Fałkowie Bank Spółdzielczy O/Fałków Nr 49898800010010011796890001 Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 13

Uzasadnienie Art.7a ustawy z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U z 2010r. Nr 95, poz. 613 z późn.zm.) określa iż dla potrzeb wymiaru i poboru podatku od nieruchomościoraz podatku rolnego i podatku leśnego, organy podatkowe prowadzą ewidencjępodatkową w systemie informatycznym. W oparciu o art. 6 ust 13 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, art. 6a ust 11 ustawy o podatku rolnym, art. 6 ust 9 ustawy o podatku leśnym Rada Gminy w drodze uchwały określa wzory formularzy do sporządzenia informacji i deklaracji, w których będą zawarte dane dotyczące przedmiotu opodatkowania, niezbędne do wymiaru i poboru ww podatków. Zmiana formularzy podatkowych podyktowana jest uaktualnieniem danych dla potrzeb wymiaru podatków oraz zakazem wprowadzania we wzorach informacji i deklaracji podatkowych obowiązku składania oświadczenia zawierającego pouczenie o odpowiedzialnościokreślonej w art.233 Kodeksu karnego. Id: 5DC30F45-285F-49B4-B460-A0C84A8AC519. Podpisany Strona 1