Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

Budowa przystanku tramwaju wodnego na brzegu Wisły na przedłużeniu ul. Mehoffera

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

PROJEKT REGULAMINU PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE. Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W MIEŚCIE STOŁECZNYM WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

ZARZĄDZENIE NR 1660/2017 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 18 października 2017 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

GP-OR ZARZĄDZENIE NR 1500/2016 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 5 października 2016 r.

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

1_5 JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO? FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Rakowiec

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W MIEŚCIE STOŁECZNYM WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Stara Ochota

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Piaski

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

u R M J S R Z z dnia 22 marca 2016 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 21 września 2015 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA 2015 ROK ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Słodowiec

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Wawer

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Szczęśliwice

Jakich błędów unikać, aby łatwo i szybko zgłosić projekt do Budżetu Partycypacyjnego m.st. Warszawa Budżet partycypacyjny

(nazwa podmiotu, dane właściciela/dysponenta) (nazwa podmiotu, dane pełnomocnika)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Chomiczówka

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

PROJEKT UCHWAŁY RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu obywatelskiego

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTÓW BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA KNURÓW

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Międzylesie

Projekt Uchwały nr XXIX/ /2016 Rady Gminy Tarnowo Podgórne z dnia 28 czerwca 2016 r.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Słodowiec

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

Transkrypt:

... (miejscowość, data) Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy (nazwa Dzielnicy m.st. Warszawy) Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1) UWAGA! Formularz wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane autora projektu (w sytuacji, gdy projekt zgłaszany jest przez kilka osób, dane pozostałych projektodawców należy zamieścić w załączniku do niniejszego formularza zgłoszeniowego projektu według wzoru) Imię i nazwisko PESEL 2) Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Warszawa Telefon kontaktowy Adres e-mail Podanie adresu e-mail lub telefonu kontaktowego jest konieczne. W przypadku niepodania adresu e-mail lub numeru telefonu, projekt nie zostanie rozpatrzony. Nazwa projektu (maksymalnie 15 słów) Nazwa powinna oddawać specyfikę projektu. W trakcie głosowania to właśnie nazwa znajdzie się na papierowej karcie do głosowania. Skrócony opis projektu (maksymalnie 50 słów) Charakter projektu ogólnodzielnicowy lokalny Projekt lokalny odpowiada na potrzeby mieszkańców tylko konkretnego obszaru. Projekt ogólnodzielnicowy jest skierowany do wszystkich mieszkańców dzielnicy. Podział dzielnic na obszary znajdziesz na stronie www.twojbudzet.um.warszawa.pl lub w urzędzie dzielnicy. 1) Wypełnia projektodawca. 2) Pole należy pozostawić puste, jeżeli zgłaszającym głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 5

Lokalizacja Ulica i nr / rejon ulic w Warszawie Inne istotne informacje dotyczące lokalizacji np. nr działki i obręb Pełny opis projektu (maksymalnie 300 słów) Opisz szczegółowo, na czym polega Twój projekt i z jakich działań będzie się składał. Nie wskazuj potencjalnego wykonawcy zadania, ani sposobu jego wyłonienia. Zadania będą realizowane przez Urząd m.st. Warszawy, a wykonawcy będą wyłaniani zgodnie z obowiązującymi procedurami np. w drodze przetargu czy konkursu. ew. cd. w załączniku nr... Strona 2 / 5

Uzasadnienie realizacji projektu (maksymalnie 100 słów) Uzasadnij, dlaczego warto zrealizować Twój projekt. Opisz problemy, które rozwiązuje lub napisz, jakie ma on znaczenie dla lokalnej społeczności. ew. cd. w załączniku nr... Zasady ogólnodostępności (maksymalnie 100 słów) Opisz zasady, na jakich mieszkańcy będą korzystali z efektów realizacji Twojego projektu. Szczegółowe zasady obowiązujące w wybranej dzielnicy znajdziesz na stronie www.twojbudzet.um.warszawa.pl lub w urzędzie dzielnicy. (np: godziny otwarcia, zasady korzystania, warunki uczestnictwa) ew. cd. w załączniku nr... Klasyfikacja projektu (wybierz maksymalnie 3) edukacja komunikacja/ drogi kultura ochrona środowiska pomoc społeczna przestrzeń publiczna sport zdrowie zieleń miejska inna (proszę wskazać) Potencjalni odbiorcy projektu (wybierz maksymalnie 3) dzieci młodzież dorośli seniorzy studenci osoby z niepełnosprawnością rodziny z dziećmi zwierzęta inni (proszę wskazać) Strona 3 / 5

Koszt realizacji projektu Oszacuj koszt realizacji projektu wraz z wyszczególnieniem jego składowych. Nie musisz załączać profesjonalnego kosztorysu wystarczy wykazać szacunkowe kwoty. Ostatecznej weryfikacji dokonają urzędnicy. W wyniku tej weryfikacji, kwota może ulec zmianie. Skorzystaj z przykładowego cennika na stronie www.twojbudzet.um.warszawa.pl/ile_kosztuje_miasto UWAGA! W trakcie weryfikacji projektu kosztorys zostanie uzupełniony o koszty wykonania oznakowania graficznego. Całkowity koszt realizacji projektu zł ew. cd. w załączniku nr... Czy projekt generuje koszty utrzymania w kolejnych latach? nie tak Rodzaj oraz szacunkowa wysokość kosztów eksploatacji (utrzymania) efektu realizacji projektu w kolejnych latach (np: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji): Szacunkowy roczny koszt eksploatacji zł ew. cd. w załączniku nr... Załączniki: A. Wymagane lista zawierająca podpisy minimum 30 mieszkańców Warszawy (w tym co najmniej 15 mieszkańców danego obszaru) popierających niniejszy projekt do budżetu partycypacyjnego na rok 2019 potwierdzenie przyjęcia 3) B. Dodatkowe (jeżeli wymagane) Lista zawierająca dane pozostałych projektodawców: Zgoda opiekuna prawnego na udział osoby małoletniej w procesie budżetu partycypacyjnego: Zgoda dysponenta nieruchomości objętej niniejszym projektem, niebędącej własnością m.st. Warszawy, na wykorzystanie tej nieruchomości na cele realizacji budżetu partycypacyjnego: 3) Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz. Strona 4 / 5

C. Dodatkowe inne (numerowane): 1. 2. 3. 4. Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 5). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na upublicznienie mojego imienia i nazwiska w systemie elektronicznym opracowanym na potrzeby przeprowadzenia budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie (ESOG), w którym będą zawarte informacje o złożonym przeze mnie projekcie. Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.......... Podpis(y) projektodawcy(-ców) /w przypadku, gdy projektodawcą jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora 4) Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz. 5) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5