11434 Poz 11/0 Załqczniki do rozporzqdzenia Ministra Pracy i PoIityki Spolecznej z dnia 27 grudnia 20'1 1 r lpoz fl7al Za qcznik nr WZOR organ własciwy wierzycielal) realizujacy świadczenia z funduszu alimentacvineqo: Adres: WN osek o USTALEN E PRAWA Do ŚW ADczEŃz CzęŚc FUNDuszu AL MENTAcYJNEGo I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia2) Nazwisko Numer PESEL' Obywatelstwo ) Micicnn,^,n=l Ulica 3 Wnosz Kod pocztobry Numer domu Telefon I Numer mieszkania o ustalenie a do świadczeń z funduszu a imentac Imię i nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL wy Rodfaj szkoły lub szkoły szej, do której ucz,szcza osoda uprawnfona Dane cztonków rodziny, W tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeże i pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego Się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności' jeże i w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pie ęgnacyjne; do członków rodziny' nie zalicza się dziecka pozosiaiąjego pod opieką opiekuna prawnego' dziecka pozostającego w związku matżeńskim, a tit<zjroozica osobi uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym p,,eź sąd do a imentów na jej rzecz 1

17435 Poz 1770 W skład rodziny wchodzą 1 ^^, 3) rtrtrl ć '''';;; rtrjtrl 3i " stooień ookrewieństwa stopień ookrewieństwa ' ^n' rtrdel 3) stooień ookrewieństwa stopień pokrewieństwa n^, rtrdtrl 3) Stopień pokrewieństwa nrn' rtrdel 3) Urząd Skarbowy 4 Inne dane 4'1 Łączna kwota a imentow świadczonych na rzecz innych osob wyniosta w roku zl gr 4'2 W roku ka endarzowym poprzedząącym okres świadczeniowy ub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła / utrata dochodu 4'3 W roku ka endarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku r nastąpiło/nie nastąpiło, uzyskanie dochodu ']' Wpisac rok, z ktorego dochod stanowi podstawę usta enia dochodu rodziny NiepotrzebneskreŚlic 1',Utrata dochodu zgodnie z ar1'' 2 pkt 17 ustawy z dnia 7 września2007 r' o pomocy osobom z póżn zm'), zwanej dalej 'ustawą, uprawnionym do alimentow (Dz' U z 2009 r Nr 1, poz' 7, aznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku ub stypendium d a bezrobotnych, Utratq zatrudnienia ub innej pracy zarobkowej, utratą zasilku przedemerytainego Iub świadczenia przedemerytainego nauczycie skiego Świadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury Iub renty, renty rodzinnej ub renty socjalnej, z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierżawq gospodarstwa rolnego, wyrejestrowaniem pozarolniczej utratą zasiłku chorobowego działa nościgospodarcze1' przystugujących po utracie zatrudnienia Iub innej pracy zarobkowej ' Uzyskanie dochodu, zgodnie z art2 pkt '1 I ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakonczeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku ub stypendium d a bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ' świadczenia rehabilitacyjnego Iub zasiłku macierzyńskiego, uzyskaniem zasiłku przedemerytainego lub świadczenia przedemeryta nego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty soclalnej, z wyjątkiem reniy przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rotnego, rozpoczęclem pozaroiniczej działalnościgospodarczej

11436 Poz 1'l7O rehabiiitacyjnego Iub zasitku macierzyńskiego, przystugujących po Utraoie zatrudnienia Iub innej pracy zarobkowej uzyskaniem zasi,lku ChoroboWego, Świadczenia (data' podpis osoby ubiegającej się o Świadczenia) CzęŚc 1' Il oświadczenia służąceustaleniu prawa do świadczeń z funduszu a imentacyjnego (oświadcza przedstawicie ustawowy Iub petnomocnik osoby uprawnionej do alimentów) oświadczam, ze: powyzsze dane Są prawdziwe, zapoznałamlzapoznałem się z Warunkami uprawniającymi do Świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba/osoby uprawniona/uprawnione, W ktorej/ktorych imieniu ubiegam się o Świadczenia z funduszu a imentacyjnego, nie pozostaje w związku ma, zeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej Iub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj' domu pomocy spotecznej, piacowce opiekuńczowychowawczej, mtodziezowym ośrodku wychowawczym, schronisku dia nieietnich, zaktadzie poprawczym, areszcie Ś edczym' zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo eczniczym, zakładzie pie ęgnacyjnooplekuńczym, szkole wojskowej Iub innej szko e' jezeli instytucje te zapewniają nieodplatnie peine utrzymanie (data, podpis osoby ubiegające1 się o Świadczenia) osoba/osoby uprawniona/uprawnione' w ktorej/ktorych imieniu ubiegam się o swiadczenia z funduszu a imentacyjnego, w kole;nym roku szko nym lub akademickim będzie/będą się uczyc W szko e lub w szko e wyższe1, w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osob uprawnionej/uprawnionych, w której/ktorych imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu a imentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformowac or9an przyznający Świadczenia z f unduszu alimentacyjnego (data' podpis osoby ubiegajqcej się o Świadczenia) 2 oświadczenia służąceusta eniu prawa do świadczeń z f unduszu alimentacyjnego (oświadcza pelnoletnia osoba uprawniona do a imentow) oświadczam, ze: powyzsze dane są prawdziwe, zapoznałamlzapoznatem się z warunkami uprawniającymi do Świadczeń z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaję w związku matzeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewnlającej catodobowe utrzymanie' tj domu pomocy społecznej, placowce opiekuńczowychowawczej, mtodziezowym ośrodku wychowawczym' schronisku dia nieletnich, zakładzje poprawczym, areszcie siedczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczoleczniczym' zaktadzie pielęgnacyjnoopiekuńczym, szkoie wojskowej lub inne1 Sf kole, jezeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie petne utrzymanie oświadczam'ze: w kolejnym roku szkolnym ub akademickim będę uczyc się w szkole lub w szko e wyzszej, W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformowac or9an

pżyznający Świadczen ia z fu nd USZU al im 17437 Poz 1170 entacyj nego (data, podpis osoby Ubiegającej się o świadczenia) oświadczam ze: przekazałamlprzekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie Znane do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłuznikowi mi informacje niezbędne (data, podpis osoby ubiegajqcej się o świadczenia) oświadczam, ze: do alimentacji są zobowiązani: (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) /l 3) 4) (, wiek, miejsce zamieszkania zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sy'tuacja ekonomiczna) (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) W przypadku zmiany Iiczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniające całodobowe utrzymanie a bo w pieczy zastępczej, ub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskieg o oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu a imentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchy enia obowilzku a imentacyjnego Iub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania aiimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu a imentacyjnego, osoba uprawniona zobowiązana jest niezwłocznie powiadomic o tych zmianach organ właściwywierzycieia' Niepoinformowanie organu właściwegoprowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z unduszu alimentacyinego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeńrodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu

l43ó _ Poz 1'll0 Do WnioSkU dołączam następujące dokumenty: t\?\ 4) Ą\ A\ Pouczenie Swiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys,lugują osobie uprawnionej do alimentow od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego Iub zatwierdzonego przez sąd, jezeli egzekucja jest bezskuteczna (ań2 pkt 11 ustawy) ć' Swiadczenia z {unduszu alimentacyjnego przys, ugują osobie uprawnionej do ukończenia 18 roku Życia a bo, w przypadku' gdy uczy się w szkole lub szko e wyższej, do ukończenia 25 roku zycia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym Stopniu niepe, nosprawności bezterminowo 1 3 (art9ust lustawy) Swiadczenie z funduszu a imentacyjnego nie przystuguje (ań 10 ust' uprawniona: 2) ZoStała umieszczona w zastępczej; zawarła związek maizeński 2 ustawy), jezeli osoba instytucji zapewniającej ca,łodobowe utrzymanie a bo W pieczy z art, 233 $ 6 Kodeksu karnego za złażenie {ałszywego oswiadczenia grozi kara pozbawienia wo ności do at 3 5 Nienaleznle pobranym Świadczeniem z f unduszu alimentacyjnego (na podstawie ań 2 pkt 7 ustawy) 4 Zgodnie wypłacone mimo zaistnienia okoiiczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wyplaty Świadczenta w całości lub w części, przyznane ub wypłacone W przypadku Świadomego Wprowadzenia pobierającą te świadczenia, w błąd przez osobę wyplacone bez podstawy prawnej ub z rażącym naruszeniem prawa, 1ezeIi stwierdzono niewaznośc decyzji przyznającej Świadczenie a bo w wyniku wznowienla postępowania uchylono decyzję przyznającąświadczenie i odmówiono prawa do świadczenia' wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresje ich pobierania otrzymata, niezgodnie z ko ejnością określoną W art 28 ustawy' za egle Iub biezące alimenty' do wysokosci otrzymanych w tym okresie alimentow (data, podpis osoby ubiegającej się o Świadczenia) oświadczam, że jestem świadomy/świadomaodpowiedzialnosci karnej za złożeniefałszywego oświadczenia' (data, podpis osoby składajqcej oświadczenie) '/ Wojt, burmistrz Iub prezydent miasta właściwyze wzg ędu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu Wypełnla pełnoletnia osoba uprawnona do alimentow od rodzica na podstawie ty,tu U WyKonaWCZego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jezeii egzekucja okazała się bezskuteczna, a w przypac1ku / niepełno etniej osoby uprawnionej do a imentow _ jej przedstawiciei ustawowy' W przypadku gdy nie nadano tego numeru ub w przypadku cudzoziemców, paszpol1u lub innego dokumentu potwierdzającego tozsamośc' 'Wpisac miejscowośc, ulicę, nr domu, nr mieszkania' kod pocztowy' pocztę' _ serię i numer dowocju osobistego,