UCHWAŁA NR XVI/139/2016 RADY GMINY GOCZAŁKOWICE-ZDRÓJ. z dnia 7 czerwca 2016 r.

Podobne dokumenty
<xsd:import namespace=" schemalocation="

Stona 3/26. Organ właściwy do złożenia deklaracji </xsd:documentation> </xsd:annotation> </xsd:element>

<xsd:import namespace=" schemalocation="

UCHWAŁA NR RADY GMINY PANKI. z dnia 7 lipca 2016 r.

Gdańsk, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/186/16 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

Bez tytułu <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <xsd:schema xmlns:xsd="

UCHWAŁA NR IV/39/2019 RADY GMINY GNOJNIK. z dnia 30 stycznia 2019 r.

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR LII/1230/14 RADY MIASTA KATOWICE. z dnia 30 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR L/540/2014 RADY MIASTA USTROŃ. z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

Załącznik nr 5 do uchwały nr 245/2016 Rady Miasta Siemianowic Śląskich z dnia UKŁAD INFORMACJI I POWIĄZAŃ MIĘDZY NIMI W DO-2 DEKLARACJA O

Opole, dnia 15 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/152/16 RADY GMINY JEMIELNICA. z dnia 12 grudnia 2016 r.

Bez tytułu <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <xsd:schema xmlns:xsd="

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/152/16 RADY GMINY JEMIELNICA. z dnia 12 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 1 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY GMINY GORZYCE. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

Obwieszczenie Rady Miejskiej Kalisza z dnia 30 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 400 UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Lublin, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/93/16 RADY GMINY WOJCIECHÓW. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR /./ 2016 RADY GMINY SIERADZ. z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia... r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR III/29/19 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 5 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR XIX/89/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 2 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr XLV/320/18 Rady Gminy Mińsk Mazowiecki. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADLINIE

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV(251)2013 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 14 marca 2013 r.

Olsztyn, dnia 12 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/131/2016 RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 8 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/32/2016 RADY GMINY JAROSŁAW. z dnia 27 maja 2016 r.

Lublin, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/92/15 RADY MIEJSKIEJ W PONIATOWEJ. z dnia 8 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

Lublin, dnia 19 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/117/2015 RADY GMINY NIEMCE. z dnia 12 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

Gorzów Wielkopolski, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 642 UCHWAŁA NR XXV/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH. z dnia 16 marca 2017 r.

Wrocław, dnia 1 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/214/13 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 25 lipca 2013 r.

Uchwała Nr XVII/256/2015 Rady Miejskiej w Czeladzi. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/307/18 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 26 marca 2018 r.

Uchwała Nr... /.../ 2015 Rady Gminy Klembów z dnia r.

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/103/2016 RADY GMINY RYBCZEWICE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/164/2016 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 19 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR V/52/2019 RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH. z dnia 28 lutego 2019 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XX/224/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ŚWIERKLANY

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VII/ 66/ 2015 RADY MIEJSKIEJ W DOBRODZIENIU. z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXV/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH z dnia 16 marca 2017 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/178/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/21/19 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 23 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR XVI/117/2015 RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/155/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 245/2016 RADY MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 0007.XIX RADY GMINY KRZYŻANOWICE. z dnia 24 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR III/28/2013 RADY GMINY JAROSŁAW. z dnia 13 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/93/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE. z dnia 31 marca 2016 r.

Szczecin, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 905 UCHWAŁA NR XIX RADY GMINY DARŁOWO. z dnia 19 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLII/462/ 2014 RADY MIASTA ZAMOŚĆ. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR III/14/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SGO5. z dnia 4 kwietnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY SŁUBICE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/206/16 RADY MIASTA KOBYŁKA. z dnia 27 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/204/2016 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

UCHWAŁA NR XXI/142/2016 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 22 lipca 2016 r.

Lublin, dnia 11 lutego 2013 r. Poz. 730 UCHWAŁA NR XXVI/93/2012 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XII/114/2015 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 12 listopada 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XVI/139/2016 RADY GMINY GOCZAŁKOWICE-ZDRÓJ z dnia 7 czerwca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2016 r. poz. 446 ze zm.), art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250 ze zm.), art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych ( Dz. U. z 2016r. poz. 296 ze zm.) oraz po przeprowadzeniu konsultacji z organizacjami pozarządowymi i podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego (Dz. U. z 2016r. poz. 239 ze zm.) Rada Gminy Goczałkowice-Zdrój uchwala: 1. 1. Określa się wzór formularza deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Do deklaracji właściciele nieruchomości, na których zameldowane są osoby niezamieszkujące danych nieruchomości, zobowiązani są dołączyć dokument potwierdzający inne miejsce zamieszkania tych osób. 3. Deklarację, o której mowa w ust.1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w Urzędzie Gminy w Goczałkowicach-Zdroju. 4. Deklarację należy złożyć w terminie: 1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, 2) 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny. 2. 1. Właściciel nieruchomości może przesłać deklarację do Urzędu Gminy w Goczałkowicach-Zdroju w formie elektronicznej za pośrednictwem Platformy Elektronicznej Usług Administracji Publicznej (e-puap) - www.epuap.gov.pl lub za pośrednictwem Systemu Elektronicznej Komunikacji Administracji Publicznej (SEKAP) - www.sekap.pl. 2. Deklarację przesyłaną w formie elektronicznej opatruje się: 1) bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (t.j.: Dz. U. z 2013 r. poz. 262, ze zm.) lub 2) podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1114 ze zm.) lub 3) podpisem składanym przy użyciu certyfikatu "CC-SEKAP", wystawiony przez Centrum Certyfikacji SEKAP, który zgodnie z przepisami o informatyzacji, stosuje się do identyfikacji użytkownika w systemie teleinformatycznym wykorzystywanym przez urząd do realizacji zadań publicznych. 3. Format elektroniczny wzoru deklaracji, o której mowa w ust. 1 oraz układ informacji i powiązań między nimi określony jest w formacie danych XML i stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 4. Dokument XML, o którym mowa w ust. 3 jest zgodny ze wzorami opublikowanymi w Centralnym Repozytorium Danych (CRD) platformy e-puap, zgodnie z art. 19 b ustawy z dnia 17 lutego 2015r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014r. poz. 1114 ze zm.) Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 1

3. Traci moc Uchwała XXVI/161/2012 Rady Gminy Goczałkowice-Zdrój z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie ustalenia wzrou deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. 4. Traci moc Uchwała XLI/274/2014 Rady Gminy Goczałkowice-Zdrój z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie warunków i trybu składania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Goczałkowice-Zdrój. 6. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2016 roku. Przewodniczący Rady Gminy Piotr Jacek Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVI/139/2016 Rady Gminy Goczałkowice-Zdrój z dnia 7 czerwca 2016 r. Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości; należy wypełnić drukowanymi literami, kolorem czarnym lub granatowym DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250 ze zm.) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, deklarację składają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz.U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492), lub właściciele poszczególnych lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. W terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będące podstawą ustalenia wysokości opłaty Urząd Gminy w Goczałkowicach-Zdroju, ul. Szkolna 13, 43-230 Goczałkowice-Zdrój Wójt Gminy ul. Szkolna 13, 43-230 Goczałkowice Zdrój A. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) złożenie pierwszej deklaracji nowa deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (data zaistnienia zmian - - ) 1 korekta deklaracji B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) właściciel nieruchomości współwłaściciel nieruchomości użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty najemca, dzierżawca zarządca nieruchomości inny podmiot władający (data zaistnienia zmian - - ) 1 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Goczałkowice-Zdrój nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 3

C. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko / Nazwa pełna podmiotu składającego deklarację Imię / imiona Numer PESEL (dla osób fizycznych) Numer NIP / REGON (dla pozostałych) Adres e-mail Numer telefonu C.2. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać jeśli adres jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby wpisany w części C.2.) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA 2 Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nr ewidencyjny działki (jeśli brak dokładnego adresu: E. GOSPODAROWANIE ODPADAMI Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D: odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny 3 tak nie 2 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację 3 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych wójt w drodze decyzji naliczy opłatę za odbiór odpadów komunalnych zmieszanych wraz z należnymi odsetkami. Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 4

F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI F.1. Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy w Goczałkowicach-Zdroju w sprawie ustalenia stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi 4 F.2. Liczba mieszkańców nieruchomości wskazanej w części D. F.3. Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. F.1 należy pomnożyć przez liczbę mieszkańców z poz. F.2) 5 F.4. Kwartalna kwota opłaty (kwotę z poz. F.3 należy pomnożyć przez liczbę 3 tj. ilość miesięcy w kwartale) zł /mieszkańca / miesiąc zł zł G. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI G.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1 Nazwisko / Nazwa pełna podmiotu składającego deklarację Imię / imiona Numer PESEL (dla osób fizycznych) (pole nieobowiązkowe) Numer NIP / REGON (dla pozostałych) (pole nieobowiązkowe) Adres e-mail (pole nieobowiązkowe) Numer telefonu (pole nieobowiązkowe) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy G.2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 2 6 Nazwisko / Nazwa pełna podmiotu składającego deklarację Imię / imiona Numer PESEL (dla osób fizycznych) (pole nieobowiązkowe) Numer NIP / REGON (dla pozostałych) (pole nieobowiązkowe) Adres e-mail (pole nieobowiązkowe) Numer telefonu (pole nieobowiązkowe) 4 W przypadku gromadzenia odpadów w sposób nieselektywny należy wybrać opłatę podstawową, a przy wyborze selektywnego gromadzenia odpadów należy wybrać opłatę obniżoną. 5 Opłatę należy wpłacać w odstępach kwartalnych za trzy kolejne miesiące w terminach: do 10 kwietnia za I kwartał, do 10 lipca za II kwartał, do 10 października za III kwartał, do 18 grudnia za IV kwartał w kasie Urzędu Gminy w Goczałkowicach-Zdroju lub na rachunek bankowy w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 6 W przypadku większej liczby współwłaścicieli, dane wszystkich kolejnych współwłaścicieli należy zamieścić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4 z podaniem danych jak w części G formularza. Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 5

Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy H. ZAŁĄCZNIKI (należy wymienić rodzaj załącznika) I. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ...... (miejscowość i data) (czytelny podpis) J. ADNOTACJE URZĘDU POUCZENIE W przypadku niewpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 599 ze zm.). Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 6

<?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/139/2016 Rady Gminy Goczałkowice-Zdrój z dnia 7 czerwca 2016 r. < xsd:schematargetnamespace="http://rwd.sekap.pl/wzor/2016/05/19/2037/" elementformdefault="qualified" attributeformdefault="unqualified" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:typ="http://crd.gov.pl/xml/schematy/typy/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:os="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:ins="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns="http://rwd.sekap.pl/wzor/2016/05/19/2037/"> <xsd:import schemalocation="http://www.w3.org/tr/xmldsig-core/xmldsig-core-schema.xsd" namespace="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"/><xsd:import schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/adres.xsd" namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/"/><xsd:import schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/osoba.xsd" namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/"/><xsd:import schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/instytucja.xsd" namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"/><xsd:import schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/meta.xsd" namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/"/><xsd:import schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/struktura.xsd" namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/"/><xsd:import schemalocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/typy/2009/11/16/typy.xsd" namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/typy/2009/11/16/"/> < xsd:annotation> <xsd:documentation>deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składana przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy</xsd:documentation></xsd:annotation><xsd:element type="dokumenttyp" name="dokument"/> < xsd:complextypename="dokumenttyp"> < xsd:sequence> <xsd:element type="str:opisdokumentutyp" name="opisdokumentu"/><xsd:element type="str:danedokumentutyp" name="danedokumentu"/><xsd:element type="trescdokumentutyp" name="trescdokumentu"/><xsd:element ref="ds:signature" minoccurs="0" maxoccurs="unbounded"/></xsd:sequence></xsd:complextype> < xsd:complextypename="trescdoku mentutyp" mixed="false"> < xsd:complexcontentmixed="false"> < xsd:extensionbase="str:trescdokumentutyp"> < xsd:sequence> < xsd:elementtype="xsd:string" name="zrodlo"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Źródło name="podstawaprawna"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Podstawa prawna name="skladajacy"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Składający name="terminskladania"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Termin składania name="miejsceskladania"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Miejsce składania name="organwlasciwy"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Organ właściwy do złożenia deklaracji </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementname="acelzlozenia"> < xsd:annot Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 1

ation> <xsd:documentation> A. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:choice> < xsd:eleme nttype="xsd:boolean" name="pierwsza" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> złożenie pierwszej deklaracji </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementname="nowa"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> nowa deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:elementtype="xsd:da te" name="datazmiany"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> data zaistnienia zmian > < xsd:elementname="korekta"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> korekta deklaracji </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:elementtype="xsd:da te" name="datazmiany"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> data zaistnienia zmian ></xsd:choice></xsd:sequence></xsd:complextype></xsd:element> < xsd:elementname="bskladajacyde klaracje"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:choice> < xsd:eleme nttype="xsd:boolean" name="wlasciciel" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> właściciel nieruchomości </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="xsd:boolean" name="wspolwlasciciel" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> współwłaściciel nieruchomości </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="xsd:boolean" name="uzytkownik" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> użytkownik wieczysty </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="xsd:boolean" name="wspoluzytkownik" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> współużytkownik wieczysty </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="xsd:boolean" name="najemca" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> najemca, dzierżawca </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="xsd:boolean" name="zarzadca" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> zarządca nieruchomości </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="xsd:boolean" name="inny" fixed="true"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> inny podmiot władający </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element></xsd:choice></xsd:sequence></xsd:complextype> </xsd:element> < xsd:elementname="cdaneskladajacegodeklaracje"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> C. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:elementname="cjed endaneidentyfikacyjne"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:choice> < xsd:eleme ntname="osobafizyczna"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> osoba fizyczna </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> <xsd:element ref="os:nazwisko" minoccurs="1" maxoccurs="unbounded"> </xsd:element><xsd:element ref="os:imie"> </xsd:element><xsd:element ref="os:imiedrugie" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="os:pesel"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:email" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:telefon" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element> < xsd:elementtype="adr:adrestyp" name="cdwaadreszamieszkania"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> C.2. ADRES ZAMIESZKANIA > < xsd:elementname="osobaniebedaca"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> pozostali </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> <xsd:element ref="ins:nazwainstytucji"> </xsd:element><xsd:element ref="ins:nip"> </xsd:element><xsd:element ref="ins:regon"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:email" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:telefon" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element> < xsd:elementtype="adr:adrestyp" name="cdwaadressiedziby"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> C.2. ADRES SIEDZIBY ></xsd:choice> < xsd:elementtype="adr:adrestyp" name="ctrzyadreskoresponencyjny" minoccurs="0" maxoccurs="1"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> C.3. ADRES DO Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 2

KORESPONDENCJI (jeśli adres jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby wpisany w części C.2.) ></xsd:sequence></xsd:complextype></xsd:element> < xsd:elementname="dadresdeklaracja"> < xsd:a nnotation> <xsd:documentation> D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> <xsd:element ref="adr:gmina" minoccurs="1" maxoccurs="1"/><xsd:element ref="adr:ulica" minoccurs="0" maxoccurs="1"/><xsd:element ref="adr:budynek" minoccurs="0" maxoccurs="1"/><xsd:element ref="adr:lokal" minoccurs="0" maxoccurs="1"/> < xsd:elementtype="str:tekst200typ" name="numerdzialki" minoccurs="0" maxoccurs="1"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Nr ewidencyjny działki (jeśli brak dokładnego adresu) > < xsd:elementname="egodpodarowanieodpadami"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> E. GOSPODAROWANIE ODPADAMI </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:elementtype="str:ta knietyp" name="oswiadczeniegospodarowanie"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D: odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny > < xsd:elementname="foplatazagospodarowanie" minoccurs="1" maxoccurs="1"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:elementtype="str:te kst10typ" name="fjedenstawkaoplaty"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> F.1. Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy w Goczałkowicach-Zdroju w sprawie ustalenia stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi [zł/mieszkańca/miesiąc] name="fdwaliczbamieszkancow"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> F.2. Liczba mieszkańców nieruchomości wskazanej w części D </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="str:tekst10typ" name="ftrzymiesiecznakwota"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> F.3. Miesięczna kwota opłaty (kwota z poz. F.1 pomnożona przez liczbę mieszkańców z poz. F.2) [zł] </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementtype="str:tekst10typ" name="fczterykwartalnakwota"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> F.4. Kwartalna kwota opłaty (kwota z poz. F.3 pomnożona przez liczbę 3 tj. ilość miesięcy w kwartale) [zł] > < xsd:elementname="gdanewspolwlasicieli" minoccurs="0" maxoccurs="unbounded"> < xsd:annotation> <xsd:documentation>g. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI</xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd: elementname="daneidentwspolwlasciciela"> < xsd:annotation> <xsd:documentation>dane IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA</xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:choice> < xsd:elementname="osobafizyczna"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> osoba fizyczna </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> <xsd:element ref="os:nazwisko" minoccurs="1" maxoccurs="unbounded"> </xsd:element><xsd:element ref="os:imie"> </xsd:element><xsd:element ref="os:imiedrugie" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="os:pesel" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:email" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:telefon" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:adres"> </xsd:element></xsd:sequence></xsd:complextype></xsd:element> < xsd:elementname="osobaniebedac a"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> pozostali </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> <xsd:element ref="ins:nazwainstytucji"> </xsd:element><xsd:element ref="ins:nip" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="ins:regon" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:email" minoccurs="0" maxoccurs="1"> </xsd:element><xsd:element ref="adr:telefon" minoccurs="0" maxoccurs="1"> Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 3

</xsd:element><xsd:element ref="adr:adres"> </xsd:element></xsd:sequence></xsd:complextype></xsd:element></xsd:choice></xsd:sequence></xsd:c omplextype></xsd:element></xsd:sequence></xsd:complextype></xsd:element> < xsd:elementtype="str: ZalacznikTyp" name="hzalaczniki"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> H. ZAŁĄCZNIKI </xsd:documentation></xsd:annotation></xsd:element> < xsd:elementname="iskladajacydeklaracje"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> I. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> <xsd:element ref="adr:miejscowosc"/><xsd:element ref="typ:datawniosku"/><xsd:element ref="os:imie"/><xsd:element ref="os:nazwisko"/></xsd:sequence></xsd:complextype></xsd:element> < xsd:elementname="jadnotac jeorganu"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> J. ADNOTACJE URZĘDU </xsd:documentation></xsd:annotation> < xsd:complextype> < xsd:sequence> < xsd:elementtype="str:te kst2000typ" name="uwagi" minoccurs="0" maxoccurs="1"> < xsd:annotation> <xsd:documentation> Uwagi ></xsd:sequence></xsd:extension></xsd:complexcontent></xsd:complextype> < xsd:simpletypename="e mptydate"> <xsd:union membertypes="xsd:date emptystring"/></xsd:simpletype> < xsd:simpletypename="empty-string"> < xsd:restrictionbase="xsd:string"> <xsd:enumeration value=""/></xsd:restriction></xsd:simpletype></xsd:schema> Wizualizacja załacznika pod adresem internetowym: https://www.sekap.pl/pfe/pfe.seam?backtoken=wucas6urlsa9bbdrzff1&cid=18997 Id: 1F32B04C-53D0-4A55-B180-34BFABF73963. Uchwalony Strona 4