Organ wlasciwy wierzyciela I)realizujacy swiadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: MIEJSkI OSRODEK 'OMOCYSPOUCZNEJ 87400 GolubOobrzyn ul.~. lo,tqi.056835410do 14 10w.tll~odoOOynsj(i. woj.ku_opanaskie NIP:8781620568 Zalaczniki do rozporzadzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 28 lipca 2008 r. ( poz. 855 ) Zalacznik nr 1 CzescI. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZEN Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegajacej sie o swiadczenia 2) Imie i nazwisko PESEL 3) NIP 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 4) Telefon 2. Wnosze o ustalenie prawa do swiadczen zfunduszu alimentacyjnego: Lp. Imie i nazwisko osoby uprawnionej PESEL 3) Rodzaj szkoly lub szkoly wyzszej, do której uczeszcza osoba uprawniona l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. I) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta wlasciwy ze wzgledu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2) Wypelnia pelnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytulu wykonawczego pochodzacego lub zatwierdzonego przez sad, jezeli egzekucja okazala sie bezskuteczna, a w przypadku niepelnoletniej osoby uprawnionej do alimentów jej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców serie i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajacego tozsamosc. 4) Wpisac miejscowosc, ulice, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, poczte.
... 3. Dane czlonków rodziny, w tym dzieci do ukonczenia 25 lat, a takze dziecka, które ukonczylo 25. rok zycia otrzymujacego swiadczenia zfunduszu alimentacyjnego lub legitymujace sie orzeczeniem o znacznym stopniu niepelnosprawnosci, jezeli w zwiazku z ta niepelnosprawnoscia przysluguje swiadczenie pielegnacyjne; do czlonków rodziny nie zalicza sie dziecka pozostajacego pod opieka opiekuna prawnego, dziecka pozostajacego w zwiazku malzenskim, pelnoletniego dziecka posiadajacego dziecko, a takze rodzica osoby uprawnionej zobowiazanego tytulem wykonawczym pochodzacym lub zatwierdzonym przez sad do alimentów. W sklad rodziny wchodza: l.... 2.... imie i nazwisko... data urodzenia stopien pokrewienstwa 3. 4. PESEL" NIP" ur7.ad skarbowy 6....... 7. 4. Inne dane 4.1 Laczna kwota alimentów swiadczonych przez czlonków rodziny na rzecz innych osób wyniosla w roku... 5) zl gr. 4.2 Dochód utracony z roku... 5) miesiecznie wyniósl zl gr. 4.3 Dochód uzyskany w roku 6) miesiecznie wyniósl zl gr. 5) Wpisac rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawe ustalenia prawa do swiadczen z funduszu alimentacyjnego. 6) Wpisac rok, w którym osoba uzyskala dochód, po roku stanowiacym podstawe ustalenia prawa do swiadczen z funduszu alimentacyjnego. 2
n n 0.0 Czesc II. l. Oswiadczenia sluzace ustaleniu prawa do swiadczen z funduszu alimentacyjnego (oswiadcza przedstawiciel ustawowy lub pelnomocnik osoby uprawnionej do alimentów) Oswiadczam, ze: powyzsze dane sa prawdziwe, zapoznalam/em sie z warunkami uprawniajacymi do swiadczen z funduszu alimentacyjnego, osoba/y uprawniona/e, w imieniu której ubiegam sie o swiadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w zwiazku malzenskim ani nie przebywa w rodzinie zastepczej lub instytucji zapewniajacej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, placówce opiekunczowychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zakladzie opiekunczoleczniczym,zakladzie pielegnacyjnoopiekunczym, szkole wojskowej lub innej szkole,jezeli instytucje te zapewniaja nieodplatnie pelne utrzymanie, osoba/y uprawniona/e, w imieniu której ubiegam sie o swiadczenia z funduszu alimentacyjnego nie jest osoba pelnoletnia, która posiada wlasne dziecko. ( dala podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) osoba/y uprawniona/e, w imieniu której ubiegam sie o swiadczenia z funduszu alimentacyjnego w kolejnym roku szkolnym lub akademickim bedzie uczyc sie w szkole lub szkole wyzszej, w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/ób uprawnionej/ych, w imieniu której ubiegam sie o swiadczenia z funduszu alimentacyjnego zobowiazuje sie niezwlocznie poinformowac organ przyznajacy swiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ( dala podpis osoby ubiegaj'lcej sie o swiadczenia) 2. Oswiadczenia sluzace ustaleniu prawa do swiadczen z funduszu alimentacyjnego (oswiadcza pelnoletnia osoba uprawniona do swiadczen alimentacyjnych) Oswiadczam, ze: powyzsze dane sa prawdziwe, zapoznalam/em sie z warunkami uprawniajacymi do swiadczen z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w zwiazku malzenskim ani nie przebywam w instytucji zapewniajacej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, placówce opiekunczowychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zakladzie opiekunczoleczniczym, zakladzie pielegnacyjnoopiekunczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja nieodplatnie pelne utrzymanie, nie posiadam wlasnego dziecka,... ( data, podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) 3
Oswiadczam, ze: w kolejnym roku szkolnym lub akademickim bede uczyc sie w szkole lub w szkole wyzszej, w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiazuje sie niezwlocznie poinformowac organ przyznajacy swiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ( data podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) Oswiadczam, ze: przekazalem/am organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbedne do prowadzenia postepowania egzekucyjnego przeciwko dluznikowi ( data podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) Oswiadczam, ze: do alimentacji zobowiazani sa: 1) ( imie i nazwisko, wiek. miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 2)..." """..." " " ".." " " " " "..." " "" " ".." " " " ""..".."." "... ( imie i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 3) "..." """" " ".." "... ( imie i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) >... 4) "" "." " " " ""." " ( imie i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania. zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) ( data podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) 4
\... ( ImIe I nazwisko) Zalacznik nr 3 OSWIADCZENIE O DOCHODZIE CZLONKÓW RODZINY ROZLICZAJACYCH SIE NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZALTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIAGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE. UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJACYM OKRES SWIADCZENIOWY Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym ( zakreslic odpowiedni kwadrat) uzyskalam/em dochód z dzialalnosci opodatkowanej w formie: CJ ryczaltu ewidencjonowanego o karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 24 wyniósl zl gr. 2. Nalezne skladki na ubezpieczenia spoleczne wyniosly zl. gr. 3. Nalezne skladki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosly zl. gr. 4. Nalezny zryczaltowany podatek dochodowy wyniósl zl. gr.... ( mlejsco\\os(:. data)... O""taJ.",Q IItc,.ulfrowa tódz (042) 6822411 (11) l podpisosohy skladajacej oswiadaenie)
... ( unit; i na/\\ isko ) Zalacznik nr 4 OSWIADCZENIE O DOCHODZIE CZLONKÓ\" RODZINY NIE PODLEGAJACYM OPODATKOWANIU UZYSKANYM \" ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJACYM OKRES S\VIADCZENIOWY Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym '..., ', ',... uzyskalam/em dochód w wysokosci zl gr z tytulu: l. gospodarstwa rolnego I),, zl (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych, ) 2 ',,,.'. 3. ' ' ' ' '... 4., ', ' '... dolo) h..._... u h... I) I~ x pr~cci,tna lic/ba ha przeliczcniowych w roku kalcndar~owym popr7cdzajacym okrcs zasilkowy x kwota micsu;cznego dochodu z I ha przeliczcnlowcgo oglaszana w drodze obwieszczcnia przc'z Prezesa Glównego Urz,du Statystycznego. Pouczenie. Oswiadczenie obejmuje nastepujace dochody w zakresie niepodlegajacym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (al1. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 wrzesnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. :'\r 192. poz. l37x) w zwiazku z al1. 3 pkt I lit. c usta"..'y z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992. z pózn. zm.»:.. renty okreslone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wyplacone osobom represjonowanym i czlonkom ich rodzin. przyznane na zasadach okreslonych \\ przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin. swiadczenia pieniezne oraz ryczalt energetyczny okreslone w przepisach o swiadczeniu pienieznym i uprawnieniach przyslugujacych zolnierzom zastepczej sluzby wojskowej przymusowo zatrudnianym \\ kopalniach w~gla. kamieniolomach zakladach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki. ryczalt energetyczny i dodatek kompensacyjny okreslone \\ przcpisach o kombatantach oraz niektórych osobach bedacych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego... swiadczcolepieniezne okreslonc \\ przepisach o swiadczeniu pienieznym przyslugujacym osobom depol1owanym do pracy przymusowcj oraz osadzonym \\ obozach pracy przez III Rzesze I\iemiecka lub Zwiazek Socjalistycznych Republik Radzieckich,.. emerytury i renty otrzymywane przez osoby. które utracily \\ zrok w \\ yniku dzialan w latach 1939 1945 lub eksplozji pozostalych po tej wojnie niewypalów i niewybuchów... renty inwalidzkie z tytulu inwalidztwa wojennego. kwoty zaopatrzenia utrzymywane przez ofiary wojny oraz czlonkó\\ Ich rodzin. renty wypadkowe osób. których inwalidztwo powstalo w z\\ iazku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945. otrzymywane z zagral1lcy... zasilki chorobowc okreslone \V przepisach o ubezpieczeniu spolecznym rolnik()\\ ora7 \\ przepisach o systelnte ubezpieczen spolecznych. srodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzadów panstw obcych. orgamzacjt miedzynarodowych lub miedzynarodowych instytucji finansowych. pochodzace ze srodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawte Jednostronnej deklaracji lub umów zawal1ych z tymi panstwami, organizacjami lub IIlstytucjami przcz Rade Ministrow. wlascl\vego mllllstra lub agencje rzadowe, \\ tym równicz w przypadkach gdy przekazililie tych srodków jest dokonywanc za posrednictwem podmiotu upo\\azl1lonego do rozdzielania srodkow bezzwrotncj pomocy zagraniczncj na rzecz podmiotów którym sluzyc ma ta pomoc.
I naleznosci ze stosunku pracy lub z tytulu stypendium osób fizycznych majacych miejsce zamieszkania na terytorium " Rzeczypospolitej Polskiej. przebywajacych czasowo za granica w wysokosci odpowiadajacej równowartosci diet z tytulu podrózy sluzbowcj poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w panstwowych lub samorzadowych jednostkach sfery budzetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21. poz. 94. z pózno zm.), naleznosci pieniezne wyplacone policjantom, zolnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uzytych poza granicami panstwa w celu udzialu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sil panstwa albo panstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobiezenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takze naleznosci pieniezne wyplacone zolnierzom, policjantom. celnikom i pracownikom pelniacym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji miedzynarodowych i sil wielonarodowych, naleznosci pieniezne ze stosunku sluzbowego otrzymywane w czasie sluzby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Panstwowej Strazy Pozarnej, Strazy Granicznej, Biura Ochrony Rzadu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskaly dochód. dochody czlonków rolniczych spóldzielni produkcyjnych o skladki na ubezpieczenia spoleczne, z tytulu czlonkostwa w rolniczej spóldzielni produkcyjnej, pomniejszone alimenty na rzecz dzieci. stypendia okreslone w przepisach o systemie oswiaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyzszym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a takze inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujace czynnosci zwiazane z pelnieniem obowiazków spolecznych i obywatelskich, naleznosci pieniezne otrzymywane z tytulu wynajmu pokoi goscinnych w budynkach mieszkalnych polozonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajacym na wypoczynku oraz uzyskane z tytulu wyzywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie okreslone w ustawie z dnia 26 stycznia] 982 r. Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2006 r. Nr 97, poz 674, z póznozm.), dochody uzyskane z dzialalnosci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreslonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniezne za deputaty weglowe okreslone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiebiorstwa panstwowego "Polskie Koleje Panstwowe", ekwiwalenty z tytulu prawa do bezplatnego wegla okreslone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa wegla kamiennego w latach 2003 2006, swiadczenia okreslone w przepisach o wykonywaniu mandatu posla i senatora. dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granica Rzeczypospolitej Polskiej. pomniejszone odpowiednio o zaplacone za granica Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz skladki na obowiazkowe ubezpieczenie spoleczne i obowiazkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty okreslone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze srodków pochodzacych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzialem srodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.
0.0 W przypadku zmiany liczby czlonków rodziny lub innych zmian majacych wplyw na prawo swiadczen z funduszu alimentacyjnego, zwlaszcza uzyskania dochodu, wyjazdu czlonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w celu pracy zarobkowej, ukonczenia przez osobe uprawniona do swiadczen z funduszu alimentacyjnego 18. roku zycia lub 25. roku zycia, jezeli uczy sie w szkole lub w szkole wyzszej, oraz zmian w wysokosci egzekwowanych przez komornika sadowego swiadczen alimentacyjnych osoba ubiegajaca sie jest zobowiazana niezwlocznie powiadomic o tych zmianach organ wlasciwy wierzyciela. Do wniosku dolaczam nastepujace dokumenty: 1) 2) 3) 4) ( data, podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) 5)... 6) Pouczenie 1. Swiadczeniaz funduszu alimentacyjnegoprzysluguja osobie uprawnionej do swiadczeniaalimentacyjnego na podstawie tytulu wykonawczego,jezeli egzekucja okazala sie bezskuteczna(art. 2 pkt 11ustawy z dnia 7 wrzesnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionymdo alimentówdz. U. Nr 192,poz. 1378oraz 2008 r. Nr 134,poz. 850). 2. Swiadczeniaz funduszu alimentacyjnegoprzyslugujaosobie uprawnionejdo ukonczenia 18.roku zycia, albo w przypadku gdy uczy sie w szkole lub szkole wyzszej, do ukonczenia25. roku zycia, albo w przypadku posiadania orzeczeniao znacznym stopniu niepelnosprawnoscibezterminowo(art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzesnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionymdo alimentów). 3. Swiadczeniez funduszualimentacyjnegonie przysluguje (art. 10ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzesnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionymdo alimentów), jezeli osoba uprawniona: 1. zostala umieszczonaw instytucji zapewniajacejcalodoboweutrzymanie albo w rodzinie zastepczej; 2. jest pelnoletnia i posiada wlasne dziecko; 3. zawarla zwiazek malzenski. 4. Zgodnie z art. 233 6 Kodeksukarnego, za zlozenie falszywegooswiadczeniagrozi kara pozbawienia wolnosci do lat 3. ( data, podpis osoby ubiegajacej sie o swiadczenia) 5