F.P.H AGA Elżbieta Krajnik 32-095 Iwanowice Iwanowice Włościańskie 76 www.ekamper.pl Tel. 604-442-508 E-mail: biuro@ekamper.pl PROTOKÓŁ ZDAWCZO ODBIORCZY Sporządzony w dniu r. Protokół zdawczo odbiorczy dotyczy samochodu kempingowego marki Fiat Ducato, koloru białego, rok produkcji, o numerach rejestracyjnych KRA., numer nadwozia Przekazanie Najemcy... dzień. godzina..... PRZEKAZANIE SAMOCHODU NAJEMCY ODBIÓR SAMOCHODU PRZEZ F.P.H AGA Stan licznika samochodu. I. Stan zewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* II. Stan wewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* III. Samochód zewnętrznie Czysty / Brudny* IV. Samochód wewnętrznie Czysty / Brudny* Stan licznika samochodu. I. Stan zewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* II. Stan wewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* III. Samochód zewnętrznie Czysty / Brudny* IV. Samochód wewnętrznie Czysty / Brudny* 1
1. Zbiornik wody czystej Pełen / Pusty* 2.Zbiornik wody brudnej Pusty / Pełen* 3. Kaseta sanitarna Pusta / Pełna* 4. Zimna/ciepła woda we wszystkich ujęciach Jest / Brak* 5.Wszystkie odpływy Drożne / Niedrożne* 6. Butle gazowe.. [sztuk]...[kg] 7.Kuchenka gazowa Sprawna / Niesprawna* 8. Ogrzewanie gazowe Sprawne / Niesprawne* 9. Lodówka Sprawna / Niesprawna* 1. Zbiornik wody czystej Pełen / Pusty* 2.Zbiornik wody brudnej Pusty / Pełen* 3. Kaseta sanitarna Pusta / Pełna* 4. Zimna/ciepła woda we wszystkich ujęciach Jest / Brak* 5.Wszystkie odpływy Drożne / Niedrożne* 6. Butle gazowe.. [sztuk]...[kg] 7.Kuchenka gazowa Sprawna / Niesprawna* 8. Ogrzewanie gazowe Sprawne / Niesprawne* 9. Lodówka Sprawna / Niesprawna* Wyposażenie techniczne 1. Telewizor z pilotem TAK / NIE* 2. DVD, antena satelitarna wraz z dekoderem cyfry+, pilot TAK / NIE* Wyposażenie techniczne 1. Telewizor z pilotem TAK / NIE* 2. DVD, antena satelitarna wraz z dekoderem cyfry+, pilot TAK / NIE* 2
3. Radio CB TAK / NIE* 4. Radio z CD i Mp3 TAK / NIE* Wyposażenie dodatkowe A. Zestaw turystyczny: Krzesła.. [sztuk] Stół..... [sztuk] B. Zastawa stołowa: Filiżanki....[sztuk] Szklanki.... [sztuk] Szklany dzbanek...[sztuk] Talerze głębokie...[sztuk] Talerze płytkie... [sztuk] Talerzyki deserowe.[sztuk] 3. Radio CB TAK / NIE* 4. Radio z CD i Mp3 TAK / NIE* Wyposażenie dodatkowe A. Zestaw turystyczny: Krzesła.. [sztuk] Stół..... [sztuk] B. Zastawa stołowa: Filiżanki....[sztuk] Szklanki.... [sztuk] Szklany dzbanek...[sztuk] Talerze głębokie...[sztuk] Talerze płytkie... [sztuk] Talerzyki deserowe.[sztuk] C. Zestaw sztućców: Czajnik....[sztuk] Deska do krojenia..[sztuk] Durszlak.. [sztuk] Ekspres do kawy...[sztuk] Garnek z pokrywką..[sztuk] Łyżeczki......[sztuk] C. Zestaw sztućców: Czajnik....[sztuk] Deska do krojenia..[sztuk] Durszlak.. [sztuk] Ekspres do kawy...[sztuk] Garnek z pokrywką..[sztuk] Łyżeczki......[sztuk] 3
Łyżki.....[sztuk] Noże stołowe....[sztuk] Noże..[sztuk] Ociekacz na naczynia wraz z tacą...[sztuk] Patelnia...[sztuk] Podkładki na stół...[sztuk] Rondelek...[sztuk] Sztućce drewniane...[sztuk] Widelce.. [sztuk] D. Inne: Grill. [sztuk] Kołdra.. [sztuk] Kosz na śmieci......[sztuk] Pled..[sztuk] Poduszka.....[sztuk] Prześcieradło..[sztuk] Ręcznik......[sztuk] Ściereczka do naczyń...[sztuk] Zmiotka i łopatka [sztuk] [sztuk] Łyżki.....[sztuk] Noże stołowe....[sztuk] Noże..[sztuk] Ociekacz na naczynia wraz z tacą...[sztuk] Patelnia...[sztuk] Podkładki na stół...[sztuk] Rondelek...[sztuk] Sztućce drewniane...[sztuk] Widelce.. [sztuk] D. Inne: Grill. [sztuk] Kołdra.. [sztuk] Kosz na śmieci......[sztuk] Pled..[sztuk] Poduszka.....[sztuk] Prześcieradło..[sztuk] Ręcznik......[sztuk] Ściereczka do naczyń...[sztuk] Zmiotka i łopatka [sztuk] [sztuk] E. Bak paliwa pełen TAK / NIE* F. Turystyczne środki sanitarno chemiczne TAK / NIE* G. Przewód elektryczny dł. 35metrów na szpuli + przejściówka TAK / NIE* E. Bak paliwa pełen TAK / NIE* F. Turystyczne środki sanitarno chemiczne TAK / NIE* G. Przewód elektryczny dł. 35metrów na szpuli + przejściówka TAK / NIE* 4
H. Wąż z przejściówką do napełniania zbiornika z wodą TAK / NIE* H. Wąż z przejściówką do napełniania zbiornika z wodą TAK / NIE* V. Szkolenie z obsługi wszystkich systemów i wyposażenia TAK / NIE* VI. Dokumenty przekazano Najemcy A. Dowód rejestracyjny o serii i numerze. B. Polisy ubezpieczeniowe OC / AC / Assistance C. 1 / 2 zestawy kluczyków + pilot alarmu i centralnego zamka TAK / NIE* D. Zielona Karta TAK / NIE* V. Dokumenty odebrane od Najemcy A. Dowód rejestracyjny o serii i numerze. B. Polisy ubezpieczeniowe OC / AC / Assistance C. 1 / 2 zestawy kluczyków + pilot alarmu i centralnego zamka TAK / NIE* D. Zielona Karta TAK / NIE* VII. Najemca zostawił własny samochód wraz z kluczykami TAK / NIE* o numerach rejestracyjnych stan licznika VI. Najemca odbiera własny samochód wraz z kluczykami TAK / NIE* stan licznika VII. Zwrot kaucji proszę przelać na konto TAK / NIE* Numer konta: Właściciel konta: 5
NAJEMCA F.P.H AGA Elżbieta Krajnik NAJEMCA F.P.H AGA Elżbieta Krajnik * niepotrzebne skreślić 6