Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. W-1/4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Podobne dokumenty
na rok. W-1/4.4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy

UM ` `- UM / ... data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA

3. REGON. 5. Numer NIP. 6.3 Powiat 6.4 Gmina Telefon stacjonarny / komórkowy 6.12 Faks Telefon stacjonarny / komórkowy

1.3 REGON. 1.5 Numer NIP. 2.3 Powiat 2.4 Gmina Telefon stacjonarny / komórkowy 2.12 Faks Telefon stacjonarny / komórkowy

W celu poprawnego wypełnienia wniosku podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania.

3. Regon. 4. Numer KRS. 5. Numer NIP. 6.6 Poczta 6.7 Miejscowość. 7.2 Województwo 7.3 Powiat Miejscowość Telefon stacjonarny/komórkowy

WNIOSEK O WYBÓR LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA (LGD) DO REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (LSR) 1

4.2 Pierwsze imię 4.3 Drugie imię 4.8 Seria i nr dokumentu tożsamości. Mężczyzna

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER

2.3 Numer identyfikacyjny 2.4 REGON 2.5 Nr KRS/Nr w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ

UM UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

UM ` `- UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

W-2_ data przyjęcia (wypełnia UM) CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Wniosek dotyczy: 1.1

Formularz wniosku o powierzenie grantu LGD Mazurskie Morze

A. CZĘŚĆ OGÓLNA (wypełnia Biuro LGD).

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

Załącznik do uchwały Zarządu nr 3/12/2015 z dnia 7 grudnia 2015 roku

Nazwa LGD. Tytuł projektu grantowego

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

/ 2 0 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Wniosek o płatność / Sprawozdanie z realizacji Zadania wynikającego z projektu grantowego

UM ` `- UM / 2 0. znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM)

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

Lokalna Grupa Działania Gryflandia ul. Koszarowa 4, Gryfice WNIOSEK. o rozliczenie grantu

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

PROW _7.2.1/1/z str. 1

STOWARZYSZENIE LGD BRAMA LUBUSKA. lubuskie. świebodziński. Świebodzin. Wałowa. Świebodzin Świebodzin.

Znak sprawy: Liczba załączników: Data wpływu: A (wypełnia LGD) A.I. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU pieczęć, podpis

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

UM ` `- UM / 2 0. I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o płatność 2. Rodzaj płatności 3. NIP 4. REGON

3. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY FIZYCZNEJ/ADRES SIEDZIBY OSOBY PRAWNEJ LUB ODDZIAŁU OSOBY PRAWNEJ 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina

UM UM 3. NIP. 6.3 Powiat. 6.7 Miejscowość Adres www Miejscowość. 8.3 Telefon stacjonarny/komórkowy Adres www. 8.

I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

I. Informacje dotyczące przyjęcia wniosku o płatność przez LGD ( wypełnia LGD S-UN)

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego realizowanego przez

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

PROW _7.4.2/1z str. 1

Załącznik D.15 Wzór formularza wniosku o powierzeniu grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć)

N G / / 2 0 / G /

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość Adres www Imię Powiat

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi

5.2. Powiat Powiat Nr lokalu Nr domu

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD Nazwa LGD: Numer identyfikacyjny LGD: Adres LGD:

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

3. NIP. 6.3 Powiat. 6.7 Miejscowość Adres www. 7. Dane pełnomocnika Beneficjenta 7.2 Imię 7.3 Stanowisko/Funkcja. 7.6 Powiat. 7.

5.2 Powiat Adres www Imię Powiat Poczta Nr telefonu Nr faksu

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

NIE TAK. III. Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy. IV. Dane osoby uprawnionej do kontaktu

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie z realizacji zadania

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

PROW _7.2.2/1z str. 1

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA 1. Nazwa Beneficjenta 2. Numer Identyfikacyjny 3. NIP Adres www. 5.5 Powiat Kod pocztowy 5.

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALNJEJ GRUPY DZIAŁANIA (wypełnia LGD) 1.2 Nazwa LGD. 2.1 Województwo 2.2 Powiat 2.3 Gmina

3.1 NIP 4. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES DO DORĘCZEŃ LUB ADRES GŁÓWNEGO WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI / ADRES SIEDZIBY BENEFICJENTA. 4.

/ Termin naboru wniosków: od: do:

PROW _4.3/1/z str. 1

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU dla zadania realizowanego w ramach projektu grantowego pod nazwą:

Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata REGON -

II.3.1. NIP II.3.2. REGON

2. Numer identyfikacyjny REGON Stowarzyszenie pn. Lokalna Grupa Działania Nowa Galicja. 6.

... Znak sprawy (wypełnia UM) 3. NIP Nr telefonu Adres www. 6.9 Nr lokalu Adres www

2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej

1.4. Ulica 1.5. nr domu 1.6. Nr lokalu 1.7. Miejscowość Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres

a) płatność końcowa b) płatność pośrednia

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. II. RODZAJ PŁATNOŚCI 2.1. płatność końcowa

Formularz wniosku o rozliczenie grantu LGD Mazurskie Morze

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Znak sprawy Nr telefonu Adres www. 3.6 Nr lokalu. 4.

Ja, niżej podpisany/podpisana 3 oświadczam, że wyrażam zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, przez Pana/Panią 3 :

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE

UM ` `- UM / `- `- 2 0 II. A. IDENTYFIKACJA LGD UMOCOWANEJ DO DZIAŁANIA W IMIENIU LGD UCZESTNICZĄCYCH W REALIZACJI OPERACJI

Zarządzenie Nr 87/2009 Prezesa Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z dnia 29 lipca 2009 r.

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ. Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata CZĘŚĆ OGÓLNA

Nazwa LGD. Termin realizacji projektu grantowego w formacie od do (dd-mm-rrrrr)

UM / znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM)

UM ` `- UM / Operacja obejmująca wyposażenie mające na celu szerzenie lokalnej kultury i dziedzictwa lokalnego 3. NIP 4.

"Między Prosną a Wartą" - Lokalna Grupa Działania

Zarządzenie Nr 107/2009 Prezesa Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z dnia 10 września 2009 r.

Nazwa LGD. Tytuł projektu grantowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W RAMACH DZIAŁANIA 4.21 WDRAŻANIE PROJEKTÓW WSPÓŁPRACY 1

liczba załączonych dokumentów (wypełnia LGD): 1. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność końcowa

Transkrypt:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE na operacje w ramach Priorytetu 4 Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata 2014 2020 w zakresie działania: Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. znak sprawy INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY wypełnia UM symbol formularza W-1/4 Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/ Liczba załączników dołączonych przez wnioskodawcę - - 2 0 data przyjęcia W celu poprawnego wypełnienia wniosku o dofinansowanie wnioskodawca powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 1. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy 1.1 Nazwa 1.2 Numer identyfikacyjny 1 1.3 REGON 1.4 Numer w KRS - 1.5 Numer NIP 1.6 Numer umowy ramowej 2. Adres wnioskodawcy (adres siedziby) data zawarcia / / 2 0 (dzień/miesiąc/rok) 2.1 Kraj 2.2 Województwo 2.3 Powiat Polska 2.5 Kod pocztowy 2.6 Poczta 2.7 Miejscowość 2.4 Gmina 2.8 Ulica 2.9 Nr domu 2.10 Nr lokalu 2.11 Telefon stacjonarny 2.12 Telefon komórkowy 2.13 Faks 2.14 E-mail 2.15 Adres www 3. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt 2) 3.1 Kraj 3.2 Województwo 3.3 Powiat 3.4 Gmina Polska 3.5 Kod pocztowy 3.6 Poczta 3.7 Miejscowość 3.8 Ulica 3.9 Nr domu 3.10 Nr lokalu 3.11 Telefon stacjonarny 3.12 Telefon komórkowy 3.13 Faks 3.14 E-mail 3.15 Adres www PO RYBY 2014-2020_W_1/4/1z Strona 1 z 9

4. Dane osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy Lp. Nazwisko Imię 4.3 Stanowisko / Funkcja 5. Dane pełnomocnika wnioskodawcy 5.1 Nazwisko 5.2 Imię 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Kraj 5.5 Województwo 5.6 Powiat 5.7 Gmina 5.8 Kod pocztowy 5.9 Poczta 5.10 Miejscowość 5.11 Ulica 5.12 Nr domu 5.13 Nr lokalu 5.14 Telefon stacjonarny / komórkowy 5.15 Faks 5.16 E-mail 5.17 Adres www 6. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 6.1 Nazwisko 6.2 Imię 6.3 Telefon stacjonarny 6.4 Telefon komórkowy 6.5 Faks 6.6 E-mail III. OPIS PLANOWANEJ OPERACJI 7. Wdrażanie jednofunduszowej LSR współfinansowanej ze środków EFMR 8. Wdrażanie wielofunduszowej LSR współfinansowanej ze środków EFMR oraz ze środków EFRROW, w przypadku której EFMR został wskazany jako fundusz wiodący 9. Cel operacji 9.1 Sprawne wdrażanie LSR, w tym realizacja Planu Komunikacji 2 9.2 Przygotowanie lokalnej strategii rozwoju kierowanego przez społeczność 3 10. Wskaźnik osiągniecia celu w ramach działania 2 Wskaźnikiem osiągniecia celu operacji jest finansowy postęp we wdrażaniu LSR, w zakresie wsparcia, o którym mowa w art. 62 ust. 1 lit. b rozporzadzenia nr 508/2014 4 11. Zakres operacji 11.1 Wsparcie bieżącego funkcjonowania LGD zapewniające sprawną i efektywną pracę LGD, w tym sprawne funkcjonowanie biura LGD oraz doskonalenie zawodowe osób uczestniczących w realizacji LSR oraz animowanie LSR 2 11.2 Podnoszenie kompetencji LGD i społeczności lokalnych, szkolenie i tworzenie sieci kontaktów oraz wypracowanie mechanizmów współpracy i właczenia lokalnych społeczności w celu przygotowania LSR 3 12. Lokalizacja operacji (miejsce realizacji operacji) 12.1 Kraj 12.5 Kod pocztowy 12.2 Województwo 12.3 Powiat 12.6 Poczta 12.7 Miejscowość 12.4 Gmina 12.8 Ulica 12.9 Nr domu 12.10 Nr lokalu PO RYBY 2014-2020_W_1/4/1z Strona 2 z 9

13. Szczegółowy opis planowanej operacji (w tym określenie kosztów) 14. Planowana data zakończenia realizacji operacji (miesiąc / rok) - IV. PLAN FINANSOWY OPERACJI 15. Wnioskowana kwota dofinansowania dla działania "Wsparcie przygotowawcze": PLN 0,00 16. Wnioskowana kwota dofinansowania dla działania "Koszty bieżące i aktywizacja": PLN 0,00 16.1 Limit środków finansowych na wsparcie funkcjonowania LGD wskazany w 4 ust. 3 umowy ramowej (limit wypłaty dofinansowania w ramach działania) 2 : EURO 0,00 16.1.1 Przewidywany limit wypłaty dofinansowania w ramach operacji, przy kursie PLN/EURO: 4,00 PLN 0,00 16.2 Dotychczas przyznana/wypłacona kwota dofinansowania 2 Lata 2016 2017 2018 2019 2020 Nr umowy o dofinansowanie Przyznana/wypłacona kwota dofinansowania 16.3 Harmonogram finansowy operacji 2 16.3.1 Nr etapu operacji 16.3.2 Planowany termin zakończenia etapu operacji (miesiąc/rok) 16.3.3 Wnioskowana kwota dofinansowania I etap / II etap III etap IV etap / / / PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z Strona 3 z 9

V. A ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI 2 Lp. Mierniki rzeczowe Całkowity koszt operacji Koszty kwalifikowalne operacji w zł Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w ramach poszczególnych kosztów, o których mowa w 48 ust. 1 rozporzadzenia 2 w zł Jedn. Miary Ilość (liczba) (z VAT) ogółem w tym VAT 1 2 3 4 5 6 7 1 Koszty operacyjne: 1.1 1.2 2 Koszty zatrudnienia: 2.1 2.2 3 Koszty szkoleń: 3.1 3.2 4 Koszty związane z komunikacją zewnętrzną: 5 Koszty finansowe: 5.1 5.2 6 Koszty związane z monitorowaniem i ewaluacją LSR: 6.1 6.2 7 Animowanie LSR: 7.1 Działania informacyjne dotyczace realizacji LSR: 7.1.1 7.1.2.. 7.2 7.2.1 7.2.2 etap I Wsparcie potencjalnych beneficjentów w opracowywaniu operacji i przygotowywaniu wniosków: RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I RAZEM koszty z pozycji 1-6 RAZEM koszty z pozycji 7 Koszty niekwalifikowalne* operacji w zł 8 PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z Strona 4 z 9

etap 1 Koszty operacyjne: 1.1 1.2 2. Koszty zatrudnienia: 2.1 2.2 3 Koszty szkoleń: 3.1 3.2 4. Koszty związane z komunikacją zewnętrzną:. 5 Koszty finansowe: 5.1 5.2 6 Koszty związane z monitorowaniem i ewaluacją LSR: 6.1 6.2 7 Animowanie LSR: 7.1 Działania informacyjne dotyczące LSR: 7.1.1 7.1.2 7.2 7.2.1 7.2.2 Wsparcie potencjalnych beneficjentów w opracowywaniu operacji i przygotowywaniu wniosków: RAZEM koszty z pozycji 1-6 RAZEM koszty z pozycji 7 RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I - ETAPU.. * suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z Strona 5 z 9

V. B ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI 3 Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w ramach poszczególnych kosztów, o których mowa w art. 35 ust. 1 lit. a rozporzadzenia nr 1303/2013 5 Jedn. Miary Ilość (liczba) (z VAT) ogółem w tym VAT 1 2 3 4 5 6 7 etap I 1 Koszty badania nad obszarem objętym LSR: 1.1 1.2 2 Koszty szkolenia lokalnych podmiotów: 2.1 2.2 3 Koszty opracowania LSR: 3.1 3.2 4 koszty administracyjne: 1 Koszty badania nad obszarem objętym LSR: 1.1 1.2 2 Koszty szkolenia lokalnych podmiotów: 2.1 2.2 3 Koszty opracowanie LSR 3.1 3.2 4 koszty administracyjne: Mierniki rzeczowe RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I etap RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU Całkowity koszt operacji w zł Koszty kwalifikowalne operacji w zł Koszty niekwalifikowalne* operacji w zł 8 RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I - ETAPU *suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z Strona 6 z 9

VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika / ND A. Załączniki dotyczące Wnioskodawcy Liczba załączników 1. Pełnomocnictwo (jeżeli zostało udzielone) - oryginał lub kopia 6 1.1 Znak sprawy, w ramach której znajduje się pełnomocnictwo: 2. Statut Wnioskodawcy (załącznik obowiązkowy, jeżeli dotyczy) - oryginał lub kopia 6 2.1 Znak sprawy, w ramach której znajduje się aktualny statut: B. Załączniki dotyczące operacji 3 Dokumenty potwierdzające planowany koszt operacji albo otrzymane przez Wnioskodawcę oferty 4 związane z realizacją operacji (jeżeli dotyczy) - kopia 6 C. Inne załączniki 1. 2. Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT (jeżeli LGD będzie się ubiegać o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych - oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez UM) 3. RAZEM 1 Numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (ARiMR) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015 r. poz. 807 i 1419). 2 Dotyczy działania "Koszty bieżące i aktywizacja", o którym mowa w 48 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435), zwanego rozporządzeniem. 3 Dotyczy działania "Wsparcie przygotowawcze", o którym mowa w 64 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej iżeglugiśródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435), zwanego rozporządzeniem. 4 Rozporzadzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporzadzenie Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z 20.05.2014, str. 1, z późn. zm.), zwane rozporządzeniem nr 508/2014. 5 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), zwane rozporządzeniem nr 1303/2013. 6 Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika LGD lub pracownika urzędu marszałkowskiego albo jednostki samorządowej, lub podmiot, który wydał dokument, lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym lub adwokatem. PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z Strona 7 z 9

VII. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że: 1) 2) 3) 2. 1) 2) 3) znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach: - ustawy z dnia 10 lipca 2015r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. U. z 2015 r. poz. 1358 oraz z 2016 r. poz. 1203), - ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz. U. poz. 378) - rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435); - rozporządzenia Parlamentu Euroejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z 20.05.2014, str. 1, z późn. zm.); - rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 str. 320, z późn. zm.); oraz zapoznałem się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełnienia wniosku o dofinansowanie na operację w zakresie działania Koszty bieżące i aktywizacja lub działania "Wsparcie przygotowawcze" w ramach Priorytetu 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata 2014-2020; na operację określoną w niniejszym wniosku nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych; nie korzystałem ze wsparcia o którym mowa w 65 pkt 1-3 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435); 4) informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137 i poz. 862); 5) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r.poz. 885, z późn. zm.) na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, zakazowi korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazowi ubiegania się o zamówienia publiczne. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania UM o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonym w stosunku do mnie, zakazie korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazie ubiegania się o zamówienia publiczne, po złożeniu wniosku o dofinansowanie; 6) 7) wobec mnie sąd nie ogłosił upadłości; nie jestem wpisany do: a) rejestru podmiotów wykluczonych, o którym mowa w art. 210 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), lub b) rejestru naruszeń, o którym mowa w art. 80 ustawy z dnia 19 grudnia 2014 r. o rybołówstwie morskim (Dz. U. z 2015 r. poz. 222), w związku z dopuszczeniem się poważnego naruszenia; 8) zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji operacji, zgodnie z rozporządzeniem nr 508/2014 4 oraz, jeżeli dotyczy - Księgą wizualizacji znaku PO RYBY 2014-2020; 9) znane mi są regulacje dotyczące prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 125 ust. 4 lit. b rozporzadzenia 1303/2013 5 dla wszystkich transakcji zwiazanych z realizacją operacji; 10) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Samorządu Województwa o wszystkich faktach mających wpływ na zmianę powyższych oświadczeń. Przyjmuję do wiadomości, że: mogę ubiegać się o wypłatę zaliczki zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.); zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Samorzad Województwa, właściwy ze względu na siedzibę Wnioskodawcy oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w celu przyznania dofinansowania w ramach priorytetu 4 Zwiększanie zatrudnienia i spójności terytorialnej zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata 2014 2020; dane Wnioskodawcy mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczania interesów finansowych Unii; 4) dane wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach priorytetu 4. Zwiększanie zatrudnienia i spójności terytorialnej zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata 2014 2020, będzie publikowana na stronie internetowej ministra właściwego ds. rybołówstwa. - - miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) podpis osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z Strona 8 z 9

Załącznik nr VI.B.3: Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT W-1/4 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika seria i numer dokumentu tożsamości osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika reprezentujący Nazwa i adres siedziby LGD ubiegającą/-ego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w ramach Programu Operacyjnego Rybactwo i Morze na lata 2014-2020, na realizację operacji w zakresie działania Koszty bieżące i aktywizacja/ Wsparcie przygotowawcze tytuł operacji/operacja realizowana za okres oświadczam /-my, że podmiot, który reprezentuję/-my jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji podatników podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony podatek VAT / nie może odzyskać uiszczonego podatku VAT z powodu** miejscowość i data podpisy osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika Jednocześnie oświadczam/-my, że Nazwa i adres siedziby LGD zobowiązuję/-my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez LGD tego podatku. miejscowość i data podpisy osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika * Niepotrzebne skreślić. ** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia może odzyskać uiszczony podatek VAT - w oknie poniżej należy podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710, z późn. zm.). PO RYBY 2014-2020_W-1/4/1z