WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Podobne dokumenty
WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

Wrocław, dnia 4 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/788/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO. z dnia 8 listopada 2012 r.

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

UCHWAŁA NR VIII/41/2015 RADY GMINY CZARNY BÓR. z dnia 28 maja 2015 r.

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

(nie dotyczy osób fizycznych)

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

ZARZĄDZENIE NR 221/2016 BURMISTRZA WOŁCZYNA. z dnia 11 stycznia 2016 r.

WNIOSEK. 3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/ewidencji działalności gospodarczej. 4. Nr NIP Nr REGON

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

UCHWAŁA NR XVI/253/2015 RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia 18 grudnia 2015 r.

WZÓR OFERTY (USTAWA O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE)

WZÓR. OFERTA podmiotu niezaliczonego do sektora finansów publicznych i niedziałającego w celu osiągnięcia zysku

Wrocław, dnia 30 marca 2017 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY GMINY LEGNICKIE POLE. z dnia 27 marca 2017 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia r.

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Lublin, dnia 26 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/350/18 RADY MIEJSKIEJ W JANOWIE LUBELSKIM. z dnia 24 kwietnia 2018 r.

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą..

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

I. Dane Wnioskodawcy.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

Instrukcja do WNIOSKU

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/* PODMIOTU/* JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ/*

Wniosek o dofinansowanie zadnia z zakresu sportu.... (rodzaj zadania)

... Łódź, dn r. OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE ) z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

I. PODSTAWOWE DANE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY: Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 393/XXXIV/10 Rady Miasta Milanówka z dnia 5 marca 2010 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Powiat Sokólski w roku...

UCHWAŁA NR XIV/148/11 SEJMIK WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 19 grudnia 2011 r.

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

OFERTA Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. (rodzaj zadania) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ GMINĘ MALBORK

WNIOSEK o przyznanie wsparcia finansowego na realizacje zadania własnego gminy Zielonki w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

... (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKRESIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (DLA INSTYTUCJI)

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

W N I O S E K o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą:... realizowanego w okresie od... do...

... (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY 2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI 2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą... (*jak w poz. II.1.)

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Pcim

... WNIOSEK o wsparcie finansowe rozwoju sportu na obszarze Gminy Miejskiej Sandomierz. w terminie od dnia... do dnia Pełna nazwa:...

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU:

(rodzaj projektu) w okresie od... do... składany na podstawie uchwały Nr.. Rady Gminy Lipusz z dnia r.

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/* PODMIOTU/* JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ/*

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku...... (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku... (nazwa zadania) Wnioskowana kwota dotacji z budżetu województwa dolnośląskiego I. Dane na temat podmiotu wnioskującego 1. Pełna nazwa podmiotu... złotych brutto... Strona 1 z 6

1) Forma prawna 2) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*... 3) NIP... REGON... 6) dokładny adres podmiotu: Kod pocztowy/miejscowość........ul./nr... gmina... powiat... województwo. 7) tel....fax...... e-mail:...http://.... 8) nazwa banku... 9) numer rachunku bankowego 10) nazwiska i imiona oraz funkcje /stanowiska/ osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację z budżetu województwa dolnośląskiego (nr telefonu, faxu, adres e-mail)......... 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefon, faxu, adres e-mail) 1. Dane zabytku wpisanego do rejestru Miejscowość Kod pocztowy Ulica/nr Powiat: Gmina:. Data wpisu i numer wpisu do rejestru zabytków:... Tytuł prawny do władania zabytkiem: II. Opis zadania Strona 2 z 6

Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr: W Sądzie Rejonowym w:. 2. Przeznaczenie dotacji - zakres prac objętych dofinansowaniem 3. Charakterystyka obiektu opis wartości historyczno artystycznych 4. Szczegółowy zakres prac lub robót budowlanych przy zabytku, które mają być objęte dotacją 5. Harmonogram prac lub robót budowlanych przy zabytku wraz z przewidywanym terminem realizacji zadania oraz jego zakończenia Termin przeprowadzenia prac ( w układzie chronologicznym) Rodzaj prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych Data Rozpoczęcie prac: Odbiór konserwatorski/ i budowlany prac Opłacenie faktur / rachunków Przedłożenie sprawozdania Strona 3 z 6

III. Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania) Całkowity koszt (w zł) [...] w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [...] w tym wielkość pozostałych źródeł (w zł) [...] Proponowany termin przekazania dotacji... Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Koszt (zł brutto)) w tym z wnioskowanej dotacji (brutto) w tym pozostałe źródła finansowania (w zł) Środki własne (brutto) dot.poz.1* Inne źródła (brutto) dot.poz.2,3,4* Ogółem * dotyczy pozycji tabeli Kosztorys ze względu na źródło finansowania Kosztorys ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji Pozostałe środki w tym: Środki własne 1 2 3 Środki publiczne (podać nazwę organu). Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?.. Sponsorzy prywatni (podać nazwę). Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe? Ogółem 100 % Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu Strona 4 z 6

Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy) IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania 1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) 2. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy...... Oświadczenia: 1) Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach, są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, 2) Oświadczam, że jestem świadomy (-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego zadania.... (pieczęć i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu) Obowiązkowe załącznik w kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem: 1. wpis do rejestru zabytków, 2. dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do zabytku ( wypis z rejestru gruntów, odpis z księgi wieczystej), 3. fotograficzna dokumentacja zabytku (2 5 szt.), 4. zezwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac lub w przypadku wniosku na wykonanie dokumentacji, analiz, opracowań opinia Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków oceniająca zakres rzeczowy wniosku, 5. zezwolenie na prowadzenie robót budowlanych, 6. strona pierwsza kosztorysu inwestorskiego, 7. aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego (o ile dotyczy), Strona 5 z 6

8. informacja o otrzymanej pomocy publicznej wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. Dz.U. z dnia 6 kwietnia 2007 r. (dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą). Strona 6 z 6