Serca Sercom. Bielawa, dnia r. Szanowni Sympatycy i Pasjonaci Pływania

Podobne dokumenty
Szanowni Sympatycy i Pasjonaci gry w piłkę siatkową

Regulamin organizacyjny OTWARTY CHARYTATYWNY MARATON PIŁKI SIATKOWEJ Onkologiczny Ring. Bielawa 2017

Bielawa, luty Szanowni Sympatycy i Pasjonaci gry w piłkę siatkową

Zgłoszenia do zawodów będą przyjmowane do dnia 23 kwietnia 2018 r. na lub tel.kom

Bielawa, dnia 10 listopada 2018 r. Do Księży Proboszczów

ZAWODY PŁYWACKIE SZKÓŁ PODSTAWOWYCH KLAS I-III O PUCHAR WÓJTA GMINY STOSZOWICE VIII ZAWODY PŁYWACKIE SZKÓŁ PODSTAWOWYCH KLAS IV-VI

Regulamin organizacyjny

BIELAWIANKA BESTER BIELAWA B I E L A W A, U L. OBROŃCÓW WESTERPLATTE 6

Stowarzyszenie Szkoła Pływania ORKA Centrum Turystyczno-Rekreacyjne w Iławie

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY ZAWODÓW PŁYWACKICH O PUCHAR LATA 2015 POD PATRONATEM BURMISTRZA MIASTA BIELAWA

Regulamin 14. Biegu Niepodległości w Serocku

ZAPROSZENIE DO UDZIAŁU W ZAWODACH

PŁYWALNIA POWIATOWA W RYKACH

PŁYWALNIA POWIATOWA W RYKACH

KOMUNIKAT. Wiosenne zawody pływackie. W dniu r. w Bydgoszczy - 1 -

I Indywidualne Ogólnopolskie Mistrzostwa Sierpca w Pływaniu

ZAPROSZENIE DO UDZIAŁU W ZAWODACH

ZAPROSZENIE DO UDZIAŁU W ZAWODACH

REGULAMIN. XIII MISTRZOSTW DOLNEGO ŚLĄSKA w PŁYWANIU MASTERS Bielawa, r.

GRODZISZCZE, dnia 8 listopada 2015r. SZANOWNI DYREKTORZY SZKÓŁ

Powiat Białostocki. Białystok. V Mistrzostwa Michałowa w pływaniu

REGULAMIN YWACKIE Z OKAZJI DNIA DZIECKA 01 CZERWCA Organizator Stowarzyszenie Szkoła Pływania ORKA Centrum Turystyczno-Rekreacyjne w Iławie

REGULAMIN. XII MIĘDZYNARODOWYCH MISTRZOSTW DOLNEGO ŚLĄSKA w PŁYWANIU MASTERS Bielawa, r.

REGULAMIN. VIII Międzynarodowych Zawodów Pływackich MASTERS o Puchar Przewodniczącego Rady MAZOWIECKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA

1. ORGANIZATOR: 2. TERMIN I MIEJSCE ZAWODÓW: 3. PRZEPISY TECHNICZNE: 4. WARUNKI UCZESTNICTWA:

REGULAMIN. XVI MISTRZOSTW DOLNEGO ŚLĄSKA w PŁYWANIU MASTERS Zawody zaliczane do Pucharu Polski Bielawa, r.

Regulamin VI Mistrzostw Gminnego Zespołu Szkół w Michałowie w pływaniu w 2017r.

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY ZAWODÓW Trzebnica, r.

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY IX Zabrzański Miting Pływacki

I Zawody Szkółek Pływackich Kurdwanów Nowy 2019

Pod patronatem Prezydenta Miasta Gdyni Wojciecha Szczurka

PŁYNIEMY DO RZYMU Integracyjny 24h Maraton Pływacki EDYCJA kwietnia 2015r.

GRODZISZCZE, OSTROSZOWICE, MOŚCISKO, dnia 25 listopada 2016r. SZANOWNI DYREKTORZY SZKÓŁ

Zawody odbędą się na 25 metrowej pływalni w Nowodworskim Ośrodku Sportu i Rekreacji ul. Sportowa 66, Nowy Dwór Mazowiecki

Gorzów Wlkp. ul. Słowiańska 1 lok. 42. NIP NIP Regon WARUNKI UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY OTWARTYCH LETNICH MISTRZOSTW OKRĘGU OPOLSKIEGO W PŁYWANIU

WAŁBRZYCH OPEN WATER III

Grand Prix Parku Wodnego Jura

Regulamin III Biegu Żołnierzy Wyklętych. Edycja upamiętniająca generała Augusta Emila Fieldorfa Nil

R E G U L A M I N WIELKIEGO FESTYNU RODZINNEGO NA LODOWISKU w ramach kampanii Postaw na rodzinę

I DŁUGODYSTANSOWE ZAWODY PŁYWACKIE O PUCHAR BURMISTRZA OBORNIK WIELKOPOLSKICH R E G U L A M I N

ZAWODY PŁYWACKIE O PUCHAR PREZYDENTA MIASTA CIECHANÓW z okazji XV-lecia klubu MPKS ORKA Ciechanów

I BIEGU Czterech Żywiołów

OGÓLNOPOLSKIE ZAWODY PŁYWACKIE TORPEDA CUP

Regulamin. V Wyścig MTB Boguchwała Cele:

I. Organizatorzy: II. Cel zawodów: III. Termin i miejsce zawodów:

I MIĘDZYNARODOWY MITYNG PŁYWACKI DLA DZIECI I MŁODZIEŻY NIESŁYSZĄCEJ

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY VI Zabrzański Miting Pływacki

II MIĘDZYNARODOWY MITYNG PŁYWACKI DLA DZIECI I MŁODZIEŻY NIESŁYSZĄCEJ

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY MISTRZOSTW ŚLĄSKA AMATORÓW W PŁYWANIU. Pod patronatem Starosty Pszczyoskiego. Goczałkowice-Zdrój, r.

Pod patronatem Prezydenta Miasta Gdyni Wojciecha Szczurka

OTYLIA SWIM CUP ŁÓDŹ, MARCA 2019 R.

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY X Pływackie Andrzejki w Gminie Kozy Śladami - Wojciecha Wojdaka SPONSORZY

Ogólnopolskie Zawody Pływackie o Puchar Burmistrza Miasta Mława. Lista zgłoszeń została zamknięta, zapraszamy na wiosnę

REGULAMIN. Mammut Bieg na Babią Górę, Zawoja Zawoja

Otwarte Zawody Pływackie o Puchar Północnego Mazowsza pod Patronatem Burmistrza Miasta Mława

REGULAMIN Turnieju Piłki Siatkowej O Puchar Wójta Gminy Dębno w ramach obchodów jubileuszu 150 LAT POWIATU BRZESKIEGO

Pod patronatem Prezydenta Miasta Gdyni Wojciecha Szczurka

REGULAMIN Turnieju Siatkówki Plażowej Drużyn Mieszanych o Puchar Starosty Powiatu Szczycieńskiego i Burmistrz Miasta Szczytno

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY r.

GLADIATOR YOUNG REGULAMIN:

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY r.

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY VIII Zawody Pływackie o Ciupagę Ondraszka SPONSORZY

Regulamin I BIEG FORSYCJI

PŁYNIEMY DO RZYMU Integracyjny 24h Maraton Pływacki EDYCJA kwietnia 2018r.

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ,, JUŻ PŁYWAM

Ogólnopolskie Zawody Pływackie o Puchar. Burmistrza Miasta Mława

REGULAMIN GRY MIEJSKIEJ KSIĄŻĘCE MANEWRY 11 maja 2019 r.

Nagrody do rozlosowania

Regulamin Młodzieżowego Turnieju Siatkówki 2016

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY ZAWODÓW PŁYWACKICH O Puchar Starosty Powiatu Wągrowieckiego

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY

SZCZECIN 8-9 GRUDNIA 2018 R.

Ogólnopolskie Zawody Pływackie o Puchar Burmistrz Miasta Mława

STACJA POGODNE SUWAŁKI

Mistrzostwa Śląska Open. Kategorii wiekowych 14, 15, lat i Open Prawo startu mają zawodnicy 14 lat i starsi

Regulamin III Wyścigu Pamięci Bitwy Pod Oleszycami

ORGANIZATOR Fundacja Wolność i Demokracja - organizator główny. Ośrodek Sportu i Rekreacji w Ząbkowicach Śląskich - organizator lokalny.

REGULAMIN BIEGU PO ZDROWIE

Zawodów w Przeciąganiu Smoczej Łodzi Szkół Podstawowych oraz III Puchar Dolnego Miasta

I OGÓLNOPOLSKIE ZAWODY PŁYWACKIE W SPRINCIE O PUCHAR KLUBU KIBICA POD PATRONATEM BURMISTRZA MIASTA ŚWIEBODZIC

GLADIATOR JUNIOR REGULAMIN:

Ogólnopolskie Zawody Pływackie o Puchar

XII Puchar Burmistrza Lubania r. Uczniowski Klub Sportowy Miasto Lubań MOSiR Lubań ORKA

REGULAMIN III BIEGU IM. JANUSZA KUSOCIŃSKIEGO W KOŁODZIEJEWIE

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL

Ogólnopolskie Zawody Pływackie o Puchar. Burmistrza Miasta Mława

VIII OTWARTE INTEGRACYJNE MISTRZOSTWA ZIEMI CHODZIESKIEJ W PŁYWANIU W KATEGORII MASTERS CHODZIEŻ 2016 R E G U L A M I N

Regulamin BIEG KONSTYTUCJI 3 MAJA KOBIET I MĘŻCZYZN

REGULAMIN IV BIEGU IM. ŚW. KATARZYNY POD PATRONATEM WÓJTA GMINY RUDNA

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY ZAWODÓW PŁYWACKICH GRAND PRIX PUCHAR POLSKI W KOZIENICACH

REGULAMIN Nordic Walking

KOMUNIKAT. IV PŁYWACKI DZIEŃ DZIECKA 2019 o Puchar Wójta Gminy Osielsko

KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY OGÓLNOPOLSKIE INTEGRACYJNE ZAWODY PŁYWACKIE W RADOMIU

Caffe Grano Sp. z o.o., Afrodyta SPA, Tech-Med, Rossmann, Spa for You, SUNBARRELL, Decathlon, Dotyk orientu

Regulamin Mistrzostwa Powiatu Włoszczowskiego w Szachach

Transkrypt:

Serca Sercom Bielawa, dnia 30.10. 2017r. Szanowni Sympatycy i Pasjonaci Pływania Fanpage Serca Sercom będzie organizatorem Otwartego, Charytatywnego Mityngu Pływackiego Pomoc Dla Tosi Murczak. Mityng odbędzie się 25 listopada 2017r. o godz. 11: 00 na Pływalni Miejskiej Aquarius w Bielawie. Zgłoszenia do mityngu będą przyjmowane do dnia 20 listopada (poniedziałek) pod numerem tel. 509 949 966 oraz mailowo na adres: rozykowa@wp.pl.

Regulamin organizacyjny OTWARTY CHARYTATYWNY MITYNG PŁYWACKI POMOC DLA TOSI MURCZAK Bielawa 2017 1. CEL: - zbiórka pieniędzy na leczenie i rehabilitację mnogich wad genetycznych ośmiomiesięcznej Antoniny Murczak, mieszkanki gminy Bielawa - integracja sympatyków pływania poprzez bezpośrednie pływanie w szczytnym celu - umożliwienie czynnego wypoczynku oraz wzmacnianie zdrowia oraz kondycji uczestników 2. ORGANIZATOR: Fanpage Serca Sercom 3. PARTNER ORGANIZACYJNY: Gmina Bielawa Ośrodek Sportu i Rekreacji 4. PATRONAT HONOROWY Burmistrz Miasta Bielawa - Piotr Łyżwa 4. MIEJSCE MITYNGU: - OSIR Bielawa, pływalnia,,aquarius, ul. Grota Roweckiego 8 5. TERMIN MITYNGU 25 listopada 2017r. (sobota) godz. 11.00 - oficjalne otwarcie mityngu; godz.15: 00 - planowane zakończenie mityngu 6. WARUNKI UCZESTNICTWA: W mityngu prawo startu mają dzieci, młodzież, osoby dorosłe umiejące pływać, które nie posiadają przeciwwskazań do podejmowania intensywnego wysiłku w wodzie oraz: - osoby pełnoletnie, posiadające pełną zdolność do czynności prawnych - osoby niepełnoletnie za pisemną zgodą opiekuna prawnego lub pod opieką i na odpowiedzialność opiekuna grupy/trenera Propozycją uczestnictwa w mityngu jest cegiełka/wpłata na miejscu do puszki - 10 zł/osoby za start w 1 konkurencji indywidualnej - 50 zł/sztafety za start w konkurencji drużynowej Udział w mityngu proszę traktować typowo rekreacyjnie, wynik i miejsce są drugorzędną sprawą, liczy się dobra zabawa po przez pływanie. Niech łączy nas pływanie w szczytnym celu!!!

7. Grupy wiekowe w kategorii dziewcząt/kobiet (K) i chłopców/mężczyzn (M): 1. I grupa wiekowa - Kategoria Kids - rocz. 2007 i młodsze/młodsi 2. II grupa wiekowa Kategoria Junior - rocz. 2002 i młodsze/młodsi 3. III grupa wiekowa Kategoria Senior - rocz. 2001 i starsze/starsi 4. IV grupa wiekowa Kategoria Open - Kategoria Kids, Kategoria Junior i Kategoria Senior 8. Program mityngu: Godz. 9: 30-10: 30 rejestracja uczestników (ostateczne potwierdzenie udziału w mityngu) Godz. 10: 30-10: 50 rozgrzewka Godz. 11: 00 uroczyste otwarcie mityngu Godz. 11: 15 pokaz pływania synchronicznego Godz. 11.45 rozpoczęcie części sportowej mityngu BLOK 1 konkurencje w stylu dowolnym Nr Konkurencja Grupa wiekowa 1. 25m styl dowolny Kategoria Kids (K) 2. 25m styl dowolny Kategoria Kids (M ) 3. 50m styl dowolny Kategoria Junior (K) 4. 50m styl dowolny Kategoria Junior (M) 5. 100m styl dowolny Kategoria Senior (K) 6. 100m styl dowolny Kategoria Senior (M) 7. 100m styl dowolny Kategoria Open (K) 8. 100m styl dowolny Kategoria Open (M) LICYTACJE I KONKURSY/ LOSOWANIA BLOK 2 konkurencje w pływaniu w płetwach (BI FINS pływanie kraulem w płetwach, fajka dozwolona, aczkolwiek nieobowiązkowa) Nr Konkurencja Grupa wiekowa 1. 50m - kraul Kategoria Kids (K) 2. 50m kraul Kategoria Kids (M ) 3. 100m kraul Kategoria Junior (K) 4. 100m kraul Kategoria Junior (M) 5. 200m kraul Kategoria Senior (K) 6. 200m kraul Kategoria Senior (M) 7. 200m kraul Kategoria Open (K) 8. 200m kraul Kategoria Open (M) * Ze względów bezpieczeństwa start do konkurencji z bloku 2 będzie odbywał się z wody * W trakcie mityngu będzie możliwość bezpłatnego wypożyczenia płetw na czas startu do konkurencji z bloku 2

LICYTACJE, KONKURSY/LOSOWANIA BLOK 3 - sztafety mix stylem dowolnym w kolejności ( K-M-K-M ) Nr Konkurencja Grupa wiekowa 1. sztafeta 4 x 50m Kategoria Kids 2. sztafeta 4 x 100m Kategoria Junior 3. sztafeta 4 x 100m Kategoria Senior 4. sztafeta 4 x 200m Kategoria Open LICYTACJE, KONKURSY/LOSOWANIA 9.ZGŁOSZENIA: Udział w mityngu proszę zgłaszać do dnia 20 listopada (poniedziałek) 2017 r.: - telefonicznie na numer - 509 949 966 - mailowo na adres rozykowa@wp.pl 10.NAGRODY: Dla każdego uczestnika biorącego czynny udział przewidziane jest pamiątkowe podziękowanie. Za zajęcie I-III miejsca: - konkurencje indywidualne - pamiątkowy medal; - sztafety - pamiątkowa statuetka 11.PRZEPISY TECHNICZNO ORGANIZACYJNE ORAZ UWAGI KOŃCOWE: - Basen sportowy o długości 25m, 6 torów; temperatura wody 27-28*C; - Ręczny pomiar czasu; - Wstęp na basen dla uczestników na czas trwania mityngu jest bezpłatny - Za dyscyplinę uczestników niepełnoletnich i porządek w czasie trwania mityngu czyni się odpowiedzialnych Rodziców / opiekunów prawnych / opiekunów grup / trenerów; - W trakcie rozgrzewki tylko tor nr 6 jest przeznaczonym do skoków tor jednokierunkowy - Zawody zostaną przeprowadzone seriami na czas; - Ze względów bezpieczeństwa start do konkurencji z bloku 2 będzie odbywał się z wody - Podczas zawodów obowiązują przepisy FINA i PZP; - Cegiełka/wpłata nie uwzględnia ubezpieczenia. Osoba biorąca udział w mityngu oświadcza, iż uczestniczy -W mityngu na własną odpowiedzialność. Organizator mityngu nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne -Pogorszenie stanu zdrowia wywołanego nadmiernymi obciążeniami w trakcie rozgrzewki/pływania urazy, kontuzje i nieszczęśliwe wypadki. - Uczestnicy mityngu zobowiązani są do dostosowania intensywności i rodzaju ćwiczeń do swojego stanu zdrowia i samopoczucia. - W obiekcie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, spożywania i wnoszenia alkoholu i narkotyków - Uczestnicy będą mogli skorzystać z ogólnodostępnej szatni - Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zgubione lub skradzione - Uczestnicy mityngu będą mogli skorzystać z bezpłatnego bufetu (woda, herbata, kawa, paluszki) - Organizator zastrzega sobie prawo do rejestracji foto i video przebiegu mityngu na potrzeby dokumentacji, relacji, Itp. materiałach - Uczestnik przystępując do mityngu wyraża zgodę na nieodpłatną publikację wizerunku lub na podanie jego danych w lokalnej prasie i mediach

- Komisję sędziowską powołuje organizator - Wszelkie protesty przyjmuje i rozpatruje organizator mityngu - O tematach nieujętych w regulaminie decyduje organizator mityngu - Osobą odpowiedzialną za przebieg mityngu jest Grzegorz Różycki tel. kom.509 949 966 - Udział w mityngu jest jednocześnie deklaracją, iż uczestnik zapoznał się z treści niniejszego regulaminu i akceptuje warunki w nim zawarte. UWAGA!!! Organizator zastrzega sobie prawo do zmian w regulaminie, dostosowując je do nieprzewidzianych okoliczności. Zapraszamy wszystkich sympatyków pływania, którzy chcą wspomóc naszą akcję, zamień swoją pasję w pomoc drugiej osobie

... ( imię i nazwisko uczestnika MITYNGU) PESEL Bielawa, 25 LISTOPADA 2017r OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi uczestniczyć W OTWARTYM CHARYTATYWNYM MITYNGU PŁYWACKIM POMOC DLA TOSI MURCZAK. Wyrażam zgodę na utrwalanie i bezpłatne wykorzystanie mojego wizerunku zarejestrowanego Podczas wydarzenia przez organizatora i media lokalne na stronie internetowej, w mediach oraz materiałach na potrzeby dokumentacji, relacji, itp. Jednocześnie potwierdzam, że znane mi są regulaminy tutejszej pływalni oraz Otwartego Maratonu Charytatywnego Mityngu Pływackiego Pomoc dla Tosi Murczak i zobowiązuję się do ich przestrzegania... (czytelny podpis)... ( imię i nazwisko uczestnika MITYNGU) PESEL Bielawa, 25 LISTOPADA 2017r OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi uczestniczyć w OTWARTYM CHARYTATYWNYM MITYNGU PŁYWACKIM POMOC DLA TOSI MURCZAK. Wyrażam zgodę na utrwalanie i bezpłatne wykorzystanie mojego wizerunku zarejestrowanego podczas wydarzenia przez organizatora i media lokalne na stronie internetowej, w mediach oraz materiałach na potrzeby dokumentacji, relacji, itp.. Jednocześnie potwierdzam, że znane mi są regulaminy tutejszej pływalni oraz Otwartego Maratonu Charytatywnego Mityngu Pływackiego Pomoc dla Tosi Murczak i zobowiązuję się do ich przestrzegania... (czytelny podpis)

Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka...... imię nazwisko (pesel) w OTWARTYM CHARYTATYWNYM MITYNGU PŁYWACKIM Pomoc dla Tosi Murczak 25 listopada 2017r. w Bielawie Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań lekarskich do uczestnictwa w/w zawodach sportowych Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji przez opiekuna, organizatora mityngu związanych z zagrożeniem zdrowia i życia mojego dziecka Jednocześnie wyrażam zgodę na utrwalanie i bezpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka zarejestrowanego podczas wydarzenia przez organizatora i media lokalne na stronie internetowej, w mediach oraz materiałach na potrzeby dokumentacji, relacji, itp..... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego i numer telefonu Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka......... imię nazwisko (pesel) w OTWARTYM CHARYTATYWNYM MITYNGU PŁYWACKIM Pomoc dla Tosi Murczak 25 listopada 2017r. w Bielawie Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań lekarskich do uczestnictwa w/w zawodach sportowych Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji przez opiekuna, organizatora mityngu związanych z zagrożeniem zdrowia i życia mojego dziecka Jednocześnie wyrażam zgodę na utrwalanie i bezpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka zarejestrowanego podczas wydarzenia przez organizatora i media lokalne na stronie internetowej, w mediach oraz w materiałach na potrzeby dokumentacji, relacji, itp..... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego i numer telefonu

ZGŁOSZENIE DO KONKURENCJI INDYWIDUALNEJ OTWARTY CHARYTATYWNY MITYNG PŁYWACKI Pomoc dla Tosi Murczak Rodzic* / Opiekun Prawny* / Opiekun Grupy* / Trener* (imię i nazwisko) Termin, miejsce: 25.11.2016r. AQUARIUS, OSIR - BIELAWA Gmina BIELAWA Nr Imię Nazwisko Kategoria wiekowa Nr Bloku / Nr konkurencji Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 *Niewłaściwe skreślić... Czytelny podpis Rodzica* / Opiekuna Prawnego* Opiekuna grupy* / Trenera*

ZGŁOSZENIE SZTAFETY OTWARTY CHARYTATYWNY MITYNG PŁYWACKI Pomoc dla Tosi Murczak 25 listopada 2017r. w Bielawie Kapitan*/Osoba reprezentująca*/osoba odpowiedzialna za sztafetę* (imię i nazwisko i nr kontaktowy telefonu)... Nazwa Sztafety...... Termin, miejsce: 25.11.2016r. AQUARIUS, OSIR - BIELAWA Gmina BIELAWA Nr Imię Nazwisko Kategoria wiekowa Uwagi 1 2 3 4... czytelny podpis, kapitana sztafety* osoby odpowiedzialnej za sztafetę* osoby reprezentującej sztafetę* *niewłaściwe skreślić