b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

Podobne dokumenty
I. DANE WNIOSKODAWCY

i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa

7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax...

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru:

UCHWAŁA NR XXXVII/640/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 17 lutego 2016 r.

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

UCHWAŁA NR XXVI/428/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 października 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/73/19 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 9 stycznia 2019 r.

A/ trwałą zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

UCHWAŁA NR LIX/1309/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 grudnia 2016 r.

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR VIII/116/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 4 marca 2015 r.

UMOWA IMIĘ NAZWISKO IMIĘ NAZWISKO 1. Przedmiot umowy ..., :...

Panią/Panem zamieszkałą/ym w ul., PESEL... NIP... zwaną/zwanym dalej Inwestorem.

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

Umowa nr../ Przedmiot umowy

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

Kraków, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/59/2015 RADY GMINY WIEPRZ. z dnia 24 lipca 2015 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia r.

Zadanie: rozpoczęte zakończone (zaznaczyć właściwe)

Załącznik nr 5 do uchwały RMK nr XCIV/1407/13 z dnia 18 grudnia

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1

W/ UD /DOŚ/ /20. Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr.. /16 Prezydenta Miasta Białegostoku z dnia lipca 2016 r.

kotły na paliwa stałe kotły gazowe, kotły olejowe, kotły elektryczne- piece zasilane prądem elektrycznym, podłączenie do sieci ciepłowniczej.

UCHWAŁA NR LIX/524/2018 RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia 9 sierpnia 2018 r.

WZÓR UMOWY UMOWA. a.. Panią/Panem zamieszkałą/ym w.. ul.., PESEL... zwaną/zwanym dalej Inwestorem.

Poznań, dnia 23 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 366 RADY MIASTA KONINA. z dnia 12 września 2016 r.

WNIOSEK. Proszę o dofinansowanie inwestycji polegającej na wymianie i zastąpieniu kotła węglowego

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

UCHWAŁA NR XXXI/289/2017 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM TOMYŚLU. z dnia 20 marca 2017 r.

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:..

UCHWAŁA NR LI/954/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/626/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

WNIOSEK dla Wnioskodawców będących przedsiębiorcami

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA W 2018 R.

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVII/247/2016 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM TOMYŚLU. z dnia 28 listopada 2016 r.

Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Wrocław, dnia 22 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 304.XLI.2017 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 16 maja 2017 r.

WNIOSEK. nr budynku/lokalu kod pocztowy

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ

2. Telefon i do kontaktu. 4. Regon* 5. Nazwa właściwego rejestru.. 6. Nr we właściwym rejestrze* 7. Adres siedziby

W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej

Telefon do kontaktu Adres zamieszkania (miejscowość/kod pocztowy/ulica/nr domu/nr lokalu) ...

UCHWAŁA NR L/334/2017 RADY GMINY LUBIN. z dnia 26 czerwca 2017 r.

7. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność użytkowanie wieczyste najem inne (jakie?)...

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

Warszawa, dnia 21 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 424/2016 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 26 października 2016 r.

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVI/287/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

UMOWA /2015 O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

UCHWAŁA Nr 366 RADY MIASTA KONINA z dnia 12 września 2016 roku

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dąbrowa Górnicza, dn... Urząd Miejski Dąbrowie Górniczej Wydział Ekologii i Rolnictwa WNIOSEK

Rozdział 2. Warunki ubiegania się i wysokość dotacji

/seria nr dokumentu tożsamości *,zwaną/zwanym dalej Inwestorem, którego reprezentuje...*.

UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 8/19. z dnia 14 stycznia 2019 r.

Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/89/15 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 28 maja 2015 r.

OBWIESZCZENIE NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia r.

WZÓR UMOWA. Niniejszą umowę zawiera się na podstawie aktualnej Wieloletniej Prognozy Finansowej Miasta Krakowa, załącznik, zadanie, cel. 1.

U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wnioskodawcą, zwanymi dalej łącznie Stronami, została zawarta umowa o następującej treści: 1 Przedmiot umowy

Kraków, dnia 5 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/243/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLBROMIU. z dnia 25 sierpnia 2016 roku

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

... zam... / z siedzibą w..., PESEL..., REGON... NIP.../seria nr dokumentu tożsamości *,zwaną/zwanym dalej Inwestorem, którego reprezentuje...*.

Warszawa, dnia 27 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 202/XI/2015 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 września 2015 r.

Poznań, dnia 16 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/532/2014 RADY MIEJSKIEJ LESZNA. z dnia 8 maja 2014 r.

... zam... / z siedzibą w..., PESEL...,zwaną/zwanym dalej Inwestorem, którego reprezentuje...*.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Opole, dnia 17 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/871/17 RADY MIASTA OPOLA. z dnia 6 lipca 2017 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LIII/340/2017 RADY MIEJSKIEJ W WOŁOWIE. z dnia 15 grudnia 2017 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/365/2018 RADY GMINY GOŁUCHÓW. z dnia 8 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR LI/323/18 RADY GMINY KAŹMIERZ. z dnia 28 maja 2018 r.

Transkrypt:

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2014 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa w celu wykonania zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego **) A/ trwałą zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny B/ instalację odnawialnego źródła energii C/ podłączenie ciepłej wody użytkowej z miejskiej sieci ciepłowniczej związanej z likwidacją palenisk węglowych i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2011 r. Nr 233 poz. 1381 z późn. zm.). I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa..*) 2. NIP..*) 3. REGON. 4. Nazwa właściwego rejestru.. 5. Numer właściwego rejestru.. 6. Adres siedziby: *) a. Miejscowość... Kod pocztowy... b. Ulica.. Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy...... b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 8. Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr. b. przelewem na konto: (nazwa posiadacza rachunku).. (nr konta posiadacza rachunku)........ Wypełnić w przypadku, kiedy wskazany rachunek nie jest rachunkiem wnioskodawcy i wnioskodawca wyraził zgodę na pobranie należnej dotacji przez pełnomocnika/posiadacza rachunku. Patrz uwaga oznaczona: ***) c. jeżeli nie wpisano nr konta, przyjmuje się: gotówką w kasie czekiem gotówkowym w kasie 9. Tytuł prawny do nieruchomości *) własność/współwłasność W przypadku współwłasności wnioskodawca winien posiadać zgodę większości współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania. Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku współwłasności wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem zgodę większości współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania i podpisanie umowy o udzielenie dotacji. użytkowanie wieczyste Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku innego prawa niż własność/współwłasności wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również zgodę właściciela (współwłaścicieli) lub administracji budynku na realizację zadania. najem Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku innego prawa niż własność/współwłasności wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również zgodę właściciela (współwłaścicieli) lub administracji budynku na realizację zadania. Strona 1 Dodatkowe informacje: tel. 616-88-48

inne Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku innego prawa niż własność/współwłasności wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również zgodę właściciela (współwłaścicieli) lub administracji budynku na realizację zadania. II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ*) 10. Nazwisko, imię 11. Zajmowane stanowisko 12. Telefon/mail/fax III. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY **) 13. Nazwisko, imię.. 14. PESEL.. 15. Telefon.. W przypadku wskazania pełnomocnika, wnioskodawca dodatkowo winien przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również pełnomocnictwo oraz i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. Patrz uwaga oznaczona: ***) IV. LOKALIZACJA ZADANIA planowanego do wykonania w 2014 roku *) 16. Miejscowość Kod pocztowy. 17. Dzielnica 18. Ulica Nr domu/nr lokalu. V. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA planowanego do wykonania w 2014 roku *) Parametry właściwe dla zadania objętego niniejszym wnioskiem: A/ zmiana systemu ogrzewania na proekologiczne **) 12. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania.. zł 13. Moc planowanego do zainstalowanego ogrzewania.. kw 14. Rodzaj planowanego do zainstalowanego ogrzewania podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej ogrzewanie gazowe kondensacyjny. niskotemperaturowy ogrzewanie elektryczne ogrzewanie olejowe odnawialne źródło energii. 15. Powierzchnia ogrzewana lokalu.. m 2 16. Liczba pieców węglowych planowanych do trwałej likwidacji.. szt (ogrzewających pomieszczenie) 17. Liczba kotłowni węglowych planowanych do trwałej likwidacji.. szt (kotłów węglowych centralnego ogrzewania) 18. Liczba pieców węglowych planowanych do pozostawienia.. szt 19. Ilość paliwa stałego/węgla zużyta w sezonie grzewczym 2012/2013 roku ton 20. Na realizację zadania objętego niniejszym wnioskiem w roku 2013 udzielona została dotacja celowa z budżetu Miasta TAK/NIE **) B/ instalacja odnawialnego źródła energii **) 21. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania.. zł 22. Powierzchnia kolektora słonecznego planowanego do zainstalowania..m 2 Strona 2 Dodatkowe informacje: tel..

23. Moc grzewcza zainstalowanej pompy ciepła planowanej do zainstalowania kw 24. Na realizację zadania objętego niniejszym wnioskiem w roku 2013 udzielona została dotacja celowa z budżetu Miasta TAK/NIE **) C/podłączenie ciepłej wody użytkowej do miejskiej sieci ciepłowniczej związanej z likwidacją palenisk węglowych **) 25. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania.. zł 26. Moc planowanego do zainstalowania ogrzewania.. kw 27. Powierzchnia ogrzewana lokalu.. m 2 28. Liczba pieców węglowych planowanych do trwałej likwidacji.. szt 29. Liczba kotłowni węglowych planowanych do trwałej likwidacji.. szt 30. Ilość paliwa stałego/węgla zużyta w sezonie grzewczym 2012/2013 roku ton 31. Na realizację zadania objętego niniejszym wnioskiem w roku 2013 udzielona została dotacja celowa z budżetu Miasta TAK/NIE **) VI. PLANOWANY TERMIN REALIZACJI CAŁEGO ZADANIA *) 19. Data rozpoczęcia: od dnia zawarcia umowy o udzieleniu dotacji 20. Data zakończenia: do dnia 15 listopada 2014 roku VII. WYKAZ (kserokopii) DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (oryginały dokumentów Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć do podpisania umowy o udzielenie dotacji) 21. dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, a jeżeli nie jest to własność lub współwłasność to również zgodę właściciela (współwłaścicieli) lub administracji budynku na realizację zadania, 22. dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Wnioskodawcy: pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa*** ) 23. inne dokumenty: a. dokument potwierdzający możliwość zawarcia umowy przyłączeniowej z dostawcą ciepła: - dla podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej - (warunki przyłączenia, - dla ogrzewania gazowego - zaświadczenie o możliwości użytkowania gazu ziemnego w obiekcie, - dla ogrzewania elektrycznego- warunki przyłączenia, b. sporządzony przez uprawnioną osobę dokument zawierający obliczenia uzasadniające wskazane we wniosku o udzielenie dotacji zapotrzebowanie na moc cieplną powyżej 20 kw c. zgoda większości współwłaścicieli nieruchomości na wykonanie zadania i podpisanie umowy o udzielenie dotacji (przy czym zgoda większości oznacza 50% + 1 udziałów we współwłasności) 24. Aktualny,, dokument potwierdzający o nie zaleganiu z opłatami za korzystanie ze środowiska Zaświadczenie wydane dnia..przez... 25. Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis w celu realizacji zadania określonego literą A, C **) Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis Oświadczenie w sprawie otrzymanej pomocy de minimis i innej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu pomocy de minimis i każdej innej pomocy na pokrycie tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie dotyczące działalności w sektorze transportu drogowego Dokumenty wyszczególnione w pkt 28 bądź 29 niniejszego Wykazu, informujące o sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy. inne /jakie/. 26. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się Wnioskodawcy o pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w celu realizacji zadania określonego literą A, C **) Strona 3 Dodatkowe informacje: tel..

Formularz informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Oświadczenie w sprawie pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej i innej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej i każdej innej pomocy na pokrycie tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy Dokumenty wyszczególnione w pkt 28 lub 29 niniejszego Wykazu, informujące o sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy 27. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się Wnioskodawcy o pomoc w celu realizacji zadania określonego literą B (jest to instalacja odnawialnych źródeł energii udzielana w ramach programu pomocowego zgodnie z warunkami określonymi w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie ustanowienia programu pomocowego w zakresie regionalnej pomocy publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska (Dz. U. z 2006 roku, Nr 246, poz. 1795 z późn. zm.).**) Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie **) Oświadczenie w sprawie otrzymanej pomocy publicznej Oświadczenie dotyczące sfinansowania kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną, w sposób zgodny z dopuszczalną maksymalną intensywnością określoną rozporządzeniem Rady Ministrów w sprawie ustalenia mapy pomocy regionalnej Dokumenty informujące o sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy - wyszczególnione w pkt 28 niniejszego Wykazu, jeżeli Wnioskodawca zaliczany jest do grupy średnich i dużych przedsiębiorców bądź wyszczególnione w pkt 29 niniejszego Wykazu, jeżeli Wnioskodawca zaliczany jest do grupy mikro i małych przedsiębiorców. 28. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, dla Wnioskodawców mających obowiązek sporządzania sprawozdań zgodnie z przepisami o rachunkowości Bilans... Rachunek zysków i strat.... Informacja dodatkowa obejmująca wprowadzenie do sprawozdania finansowego. 29. Dokumenty finansowe i informacje za okres 3 ostatnich lat obrotowych, dla Wnioskodawców niemających obowiązku sporządzana sprawozdań, o których mowa w pkt 28 Oświadczenie, że nie jest zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości Kopia deklaracji podatkowych opatrzona datownikiem Urzędu Skarbowego VIII. WYKAZ DOKUMENTÓW, które Inwestor zobowiązuje się przedłożyć (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku) po wykonaniu zadania zgodnie z umową o udzielenie dotacji celowej. : Dla potwierdzenia wykonania zadania Inwestor przedłoży jeden z niżej wymienionych dokumentów, w którym potwierdzone zostanie, że zadanie wykonano w planowanym terminie, o którym mowa w pkt. V wniosku i w paragrafie 2 ust. 1 umowy, oraz wykazane zostaną wykonane parametry: ilość zlikwidowanych pieców/kotłowni węglowych, rodzaj i moc zainstalowanego ogrzewania/ moc grzewcza/powierzchnia odnawialnego źródła energii fakturę VAT /rachunek zawierającą/y opis sporządzony przez przedsiębiorcę i przez niego podpisany protokół odbioru zadania wystawiony przez przedsiębiorcę realizującego zadanie dokument wystawiony przez przedsiębiorcę realizującego zadanie zaświadczenie wydane przez kominiarza inne dokumenty. UWAGA! Dokumenty przedłożone do rozliczenia po wykonaniu zadania, które nie spełnią Strona 4 Dodatkowe informacje: tel..

ww. wymagań nie zostaną przyjęte. Jeżeli Inwestor nie wskaże min jednego z ww. dokumentów, do umowy wprowadzony zostanie protokół odbioru zadania. W przypadkach uzasadnionych wątpliwości co do zakresu wykonania zadania oraz wykonanych parametrów, Miasto zastrzega sobie prawo do żądania dodatkowych dokumentów potwierdzających wykonanie w całości zadania. 30. Dla potwierdzenia poniesienia kosztów koniecznych do wykonania zadania Inwestor przedłoży oryginały prawidłowo wystawionych faktur bądź rachunków, zawierających w szczególności: datę, dokonania sprzedaży i wystawienia faktury VAT/ rachunku, w terminie realizacji zadania określonym w pkt. V niniejszego wniosku i w 2 ust. 1 umowy, adres odbiorcy/nabywcy faktury VAT/ rachunku zgodny z adresem Inwestora wykazanym w niniejszym wniosku i w umowie nazwę usługi wykonanej w ramach zadania zrealizowanego zgodnie z zapisem 1 umowy i niniejszym wnioskiem ze wskazaniem jego lokalizacji, o ile lokalizacja ta różni się od adresu Inwestora wykazanego na niniejszym wniosku i w umowie, wartość (brutto/netto) obejmującą koszty inwestycyjne konieczne do realizacji zadania, W przypadku przedłożenia faktury VAT /rachunku obejmującej również inne koszty, niż te, o których mowa w zdaniu pierwszym, Inwestor przedłoży także finansowo-rzeczowy wykaz usług/zakupów wykraczających poza koszty konieczne zadania. Wykaz ten będzie zawierać opis poniesionych kosztów, wskazanie faktury VAT/rachunku, których dotyczą w szczególności: numer faktury VAT/rachunku, datę wystawienia, nazwę sprzedawcy i nabywcy, nazwę towaru/usługi, cenę netto/brutto oraz podpis przedsiębiorcy, który wykonał usługę/dokonał sprzedaży, dowód potwierdzający dokonania zapłaty za fakturę VAT/rachunek, UWAGA! faktury VAT/rachunki przedłożone do rozliczenia po wykonaniu zadania, które nie spełnią ww. wymagań nie zostaną przyjęte. IX. OŚWIADCZENIE: Pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (Art. 233 1. Kodeks karny) Oświadczam, że 1. Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że znana mi jest odpowiedzialność karna wynikająca z art. 233 Kodeksu karnego. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm); 3. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych kontaktowych (imię i nazwisko, adres nieruchomości, adres do korespondencji, telefon, e-mail) w celach realizacji Programów będących podstawą ubiegania się o dotację na realizację zadań objętych niniejszym wnioskiem, w tym np. dostawcom ciepła, będącym sygnatariuszami Porozumienia z dnia 15 maja 2012 roku. 4. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli wykonywania zadania publicznego w toku jego realizacji oraz po jego zakończeniu. 5. Znana jest mi treść Uchwały nr XXI/275/11 Rady Miasta Krakowa z dnia 06 lipca 2011 roku (z późn. zm.)w sprawie przyjęcia Programu Ograniczania Niskiej Emisji dla miasta Krakowa. 6. Wnioskowana przeze mnie dotacja jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej. 7. Jestem/nie jestem podatnikiem podatku VAT. ****) Z tytułu realizacji dotowanej inwestycji przysługuje mi/nie przysługuje odliczenie podatku VAT (w przypadku wystąpienia prawa do odliczenia dotacja obejmuje kwoty netto).****) W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzieleniu dotacji celowej z budżetu Miasta Krakowa, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Miasta Krakowa... Podpis Wnioskodawcy.. Data Strona 5 Dodatkowe informacje: tel..

*) dane wymagane **) dane wymagane, jeżeli dotyczy *** ) pełnomocnictwo ma upoważniać pełnomocnika do: 1. występowania w imieniu wnioskodawcy w sprawie udzielenia dotacji celowej na wskazane we wniosku zadanie inwestycyjne 2. do pobrania należnej dotacji gotówką w kasie, o ile nie jest to sam wnioskodawca 3. do wskazania numeru konta i nazwy posiadacza rachunku na wniosku o udzielenie dotacji (pkt 8b niniejszego wniosku ), o ile nie jest to numer konta wnioskodawcy, a niniejszy wniosek podpisuje umocowany do tego pełnomocnik. ****) niepotrzebne skreślić Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dotacji. Strona 6 Dodatkowe informacje: tel..