II. OZNACZENIE PROJEKTU:

Podobne dokumenty
W ramach realizacji przedmiotu zamówienia wykonawca zobowiązany będzie do :

Formularz oferty. Wykonawca :... adres:... tel.: (dane Wykonawcy) Doświadczenie zawodowe w zakresie pośrednictwa pracy liczone w latach.

Informacje ogólne. Opis przedmiotu zamówienia publicznego

Ośrodek Szkolenia Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR Piotr Wasak. ul. Gabriela Narutowicza 62, Lublin

Informacje ogólne. Opis przedmiotu zamówienia publicznego

Lublin, Znak sprawy: 01/1.2.1/PDM/Rozeznanie/DoradztwoIPD

Informacje ogólne. Opis przedmiotu zamówienia publicznego

Puck, ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. 3. Miejsce i termin realizacji zamówienia: Termin realizacji zadania od 27 stycznia 2017r. do 31 października 2018r.

ZAPYTANIE OFERTOWE ZGODNIE Z PROCEDURĄ ROZEZNANIA RYNKU

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 10 czerwca 2013 roku nr 9/7.2.1/2013/POKL

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE POSTĘPOWANIE NR 03/RMW/2016

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE. 3. Miejsce i termin realizacji zamówienia: Termin realizacji zadania od 01 marca 2017r. do 31 października 2018r.

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1: Formularz ofertowy. I. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa/Imię i nazwisko:... Adres:...

W związku z realizacją projektu Nie bądź bierny na rynku pracy!! nr RPLD

Załącznik nr 1: Formularz ofertowy

FORMULARZ OFERTY w ramach procedury rozeznania rynku z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/RR DOT. REALIZACJI POŚREDNICTWA PRACY (ROZEZNANIE RYNKU)

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1: Formularz ofertowy. I. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa/Imię i nazwisko:... Adres:...

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016 z dnia 6 lipca 2016 r.

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ROZEZNANIE RYNKU 8/2016

Rumia, dnia r.

Usługi będą świadczone w trybie indywidualnym przez jedną osobę spełniającą wymagania Zamawiającego.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2

Ostrowiec Św. 18 października 2016r. Znak sprawy: ARL/8.5.1/ZO/NSz/2016/8

Lublin, Znak sprawy: 02/11.1/WL/Rozeznanie/Posrednictwopracy

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

na wykonanie usługi zorganizowania i przeprowadzenia indywidualnych zajęć rehabilitacyjnych dla osób niepełnosprawnych

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

NEET NA NOWYM STARCIE

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/7.1.2/RPWP/AKME/ES/MGOPS/2017

BRP Września, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/ RPWP /15 /2017

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT Uniwersytet Technologiczno Humanistyczny im. Kazimierza Pułaskiego Radom, ul.

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ WYNAJMU SAL SZKOLENIOWYCH W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

Ostrowiec Św., dnia r.

Zaproszenie do składania ofert nr: 1/IRP/AiP/S/2016

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ROZEZNANIE RYNKU 14/2016

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie następujących zajęć:

ROZEZNANIE RYNKU nr 2 z dnia /MK

Człowiek najlepsza inwestycja

ZAPYTANIE OFERTOWE DOTYCZĄCE PRZEPROWADZENIA INDYWIDUALNEGO DORADZTWA ZAWODOWEGO I POŚREDNICTWA PRACY Nr 2/005/16

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

ZAPYTANIE OFERTOWE. Usługa pośrednictwa pracy realizowana będzie na terenie województwa mazowieckiego.

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ CATERINGOWĄ W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

Zadanie 1: Powołanie i działalność Grupy Konsultacyjnej Zadanie 3: Doradztwo zawodowe + IPD Zadanie 4: Szkolenia w zakresie umiejętności społecznych

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Ogłoszenie nr 1.2/2017 Bractwo Cerkiewne św. Atanazego Brzeskiego w Białymstoku

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/EFS

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

- Budowa biznesplanu przedsiębiorstwa i strategii rozwoju firmy Spin off/spin out (łącznie 3 szkolenia dwudniowe).

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

BRP Września, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/ RPWP /15/2017 (ROZEZNANIE RYNKU)

ZAPYTANIE OFERTOWE. Projekt wspó finansowany przez Uni Europejsk w ramach Europejskiego Funduszu Spo ecznego. Lublin, r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 1 z dnia /MK

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zamawiający: Młodzieżowy Ośrodek Wychowawczy im. Świętej Siostry Faustyny (MOW) ul. Siostry Faustyny Kraków. I. Opis przedmiotu zamówienia:

Zapytanie ofertowe na udzielenie zamówienia publicznego o wartości poniżej 30 tys. euro

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

ROZEZNANIE RYNKU nr 16/2016 z dnia 29 grudnia 2016 r.

( część ofertowa ) Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego Nr 1/MZL/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/05 /PO KL. Osoba, z którą można kontaktować się w sprawach związanych z zapytaniem: Jakub Borodziuk

SYNTEA Spółka Akcyjna

Aktywna integracja równe szanse lepsza przyszłość

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 20/2017 z dnia 17 marca 2017 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5/WRPO/7.2.2/2016 (ZASADA KONKURENCYJNOŚCI)

POMOCY IM. ŚW. BRATA ALBERTA KOŁO WROCŁAWSKIE

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Zapytanie ofertowe nr 3/GPZ/ADZ/10/2012

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia

ZAPYTANIE O CENĘ nr 11/K016

Dane dotyczące oferty: Odpowiedź na zapytanie: nr 1 z Projekt: Animacja działań społecznych w środowisku lokalnym Razem dla Świętochłowic

Zamawiający: Fundacja Gospodarcza Euro - Partner ul. Kopernika Kielce

ROZPOZNANIE CENOWE nr 18/7.1.RPOWP/2017

Zapytanie ofertowe na udzielenie zamówienia publicznego o wartości poniżej 30 tys. euro

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Transkrypt:

Chmielnik; 02.02.2017 ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/DC/2017 na Wybór psychologa przy realizacji projektu pn. Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w Gminie Chmielnik I. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Chmielnik/ Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, Plac Kościelny 5; 26-020 Chmielnik Strona internetowa: mgops@chmielnik.com Tel./fax. 41 354-43-83 Godziny pracy: 7:30-15:30 II. OZNACZENIE PROJEKTU: Projekt Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w Gminie Chmielnik Nr umowy: RPSW.09.01.00-26-0016/16-00 dofinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020, Priorytet RPSW.09.00.00 Włączenie społeczne i walka z ubóstwem, Działanie RPSW.09.01.00 Aktywna integracja zwiększająca szanse na zatrudnienie. III. OKREŚLENIE TRYBU ZAMÓWIENIA: Niniejsze postępowanie prowadzone jest na podstawie art.4 pkt.8 ustawy Prawo zamówień publicznych ( j. t. Dz. U z 2015 r. poz.2164 ze zm.) z zachowaniem zasady uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców. IV. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: 1. Symbol Wspólnego Słownika Zamówień Publicznych: CPV: 85121270-6 usługi psychologiczne 2. Przedmiotem zamówienia są usługi doradztwa psychologicznego dla uczestników projektu Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w Gminie Chmielnik 3. O realizację zamówienia mogą ubiegać się osoby fizyczne, osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą oraz firmy posiadające osobowość prawną, które posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia, a w szczególności spełniające niżej wymienione warunki udziału w postępowaniu: Kwalifikacje i wymagania szczegółowe: min. wykształcenie wyższe, 10-letni staż pracy, kwalifikacje w zakresie psychologii, min. 2-letnie doświadczenie w zakresie pracy z osobami zagrożonymi ubóstwem i wykluczeniem społecznym, dyspozycyjność od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 19.00. W ramach realizacji przedmiotu zamówienia wykonawca zobowiązany będzie do : 1. Przeprowadzenie specjalistycznej diagnozy psychologicznej 60 h ( 30h - luty 2017; 30 h czerwiec/lipiec 2017) 2. Przeprowadzenie zajęć psycho-edukacyjnych 96 h ( 48h luty-maj 2017; 48h lipiec październik 2017r.) 3. Przeprowadzenie zajęć integracyjno- edukacyjnych na wycieczkach 16 h ( 1 wycieczka w okresie luty maj 2017r., 1 wycieczka w okresie lipiec październik 2017r.) 4. W ofercie cenowej należy podać cenę jednostkową brutto tj. cenę za 1 godzinę zegarową, przy czym należy w niej uwzględnić wszystkie pochodne (w tym składki ZUS i podatki) jakie Zamawiający będzie musiał ponieść w związku z realizacją usługi. Jedna godzina zajęć oznacza 60 min zegarowych

5.. Miejsce realizacji: budynek Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, Plac Kościelny 5, 26-020 Chmielnik oraz Środowiskowego Domu Samopomocy ul Dygasińskiego 12 lub w innym miejscu na terenie Chmielnika, które wskaże Zamawiający. Dodatkowe wymagania wobec Wykonawcy: 1. rzetelna i terminowa, zgodna z wymogami projektowymi realizacja przedmiotu umowy, w tym prowadzenie dokumentacji, w szczególności prowadzenie list obecności, protokołu (zawierającego rok, miesiąc, dzień, godziny zaangażowania), wskazującego prawidłowe wykonanie zadań, liczbę oraz ewidencję godzin w danym miesiącu kalendarzowym poświęconych na wykonanie zadań w projekcie. 2. niezwłoczne przekazywanie w formie osobistej, telefonicznej lub e-mail informacji o każdym Uczestniku, który opuszcza spotkania lub posiada innego rodzaju zaległości; 3. niezwłoczne udostępnianie do wglądu na żądanie Instytucji Pośredniczącej oraz innym podmiotom uprawnionym do kontroli wszelkich dokumentów związanych z realizowanym Projektem; 4. osobiste wykonywanie usługi; 5. elastyczność rozumiana jako organizacja zajęć w godzinach 8.00-19.00 w dni robocze w wyznaczonych miejscach na terenie miasta Chmielnik; 6. pozostawanie w okresie realizacji przedmiotu rozeznania cenowego w pełnej dyspozycyjności Zamawiającego rozumiane jako: realizacja przedmiotu zamówienia w miejscu i czasie ściśle określonym przez Zamawiającego, w oparciu o przedstawiany na bieżąco przez Zamawiającego harmonogram, uaktualniany w odniesieniu do możliwości i potrzeb Uczestników Projektu. akceptacja prowadzenia zajęć w godzinach 8.00-19.00 we wskazanych przez Zamawiającego miejscach, bez możliwości ich zmiany w dni robocze (pełna dyspozycyjność) oraz w weekendy. dojazd na zajęcia indywidualne i grupowe (wszelkie koszty dojazdu, zakwaterowania, wyżywienia itp. ponosi wyłącznie Wykonawca). Wymagana dyspozycyjność podyktowana jest dostosowaniem wsparcia w projekcie do zdiagnozowanych potrzeb i możliwości Uczestników Projektu, zabezpieczeniem prawidłowej realizacji projektu oraz zapewnieniem zgodności działań z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 7. Prawidłowa i efektywna realizacja zadań w okresie trwania umowy. 8. Przekazywanie Zamawiającemu wszelkiej oryginalnej dokumentacji związanej z prowadzeniem indywidulanych spotkań do 5 dni po zakończonych spotkaniach po każdej z form wsparcia. 9. Informowanie Uczestników o współfinansowaniu ze środków Unii Europejskiej w ramach projektu Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w gminie Chmielnik. 10. Informowanie Zleceniodawcy o wszelkich przeszkodach w realizacji usługi mogących mieć wpływ na jakość lub termin jej wykonania, Zleceniobiorca zobowiązany jest informować pisemnie wyznaczonego przedstawiciela Zleceniodawcy niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin od momentu uzyskania informacji o przeszkodach 11. Sporządzenie i przekazanie Zamawiającemu po przeprowadzeniu poradnictwa zawodowego protokołu wskazującego prawidłowe wykonanie zadań oraz ewidencję godzin w danym miesiącu kalendarzowym poświęconych na wykonanie zadań w projekcie. V. TERMIN WYKONANIA USŁUGI: Termin realizacji : luty 2017 r. październik 2017 r. Szczegółowy harmonogram zajęć będzie uzgadniany na bieżąco na kolejny miesiąc kalendarzowy.

VI. Oferta powinna zawierać: 1. Formularz ofertowy (załącznik nr 1) 2. Kserokopie dokumentów potwierdzających wykształcenie i kwalifikacje zawodowe 3. Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych z Zamawiającym - załącznik nr 2 do zapytania ofertowego ( wzór) 4. Oświadczenie dotyczące zaangażowania zawodowego w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł i innych podmiotów -załącznik nr 3 5. Oświadczenie o zatrudnieniu w instytucji uczestniczącej w realizacji PO** (program operacyjny, w tym krajowy i regionalny program operacyjny oraz program Europejskiej Współpracy Terytorialnej)- załącznik nr 4 6. Oświadczenie o spełnieniu warunków- załącznik nr 5 VII. WYŁĄCZENIE PODMIOTÓW POWIĄZANYCH Z ZAMAWIAJĄCYM Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU: Zamawiający informuje, że nie może udzielać zamówienia podmiotom powiązanym z nim osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu Beneficjenta czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia opieki lub kurateli. VIII. KRYTERIA WYBORU OFERTY: Zamawiający przy wyborze wykonawcy przyjął jedno kryterium wyboru tj. jednostkowa cena ofertowa brutto. Punkty za cenę będą obliczane według następującego wzoru: C = (Cmin./Coferty) x 100 C - ilość punktów dla danej oferty, Cmin.-cena brutto najtańszej oferty, Coferty-cena brutto danej oferty Zamówienie zostanie udzielone wykonawcy, którego oferta uzyska najwyższą liczbę punktów. Cenę za przedmiot zamówienia Wykonawca przedstawia w formularzu oferty stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego formularza. Wszystkie ceny jednostkowe i wartości należy podawać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. UWAGA: Zamawiający wskazuje, że cena oferty jest jednostkową ceną brutto za 1 godzinę zajęć psychologicznych. Oferta, która uzyska największą liczbę punktów zostanie uznana przez Zamawiającego za ofertę najkorzystniejszą. Maksymalnie można uzyskać 100 punktów.

IX. MIEJSCE I TERMIN ZŁOŻENIA OFERTY Oferty należy złożyć w wersji papierowej w Biurze Projektu, które znajduje się w Siedzibie Zamawiającego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, Plac Kościelny 5, 26-020 Chmielnik z dopiskiem: Oferta na: Wybór psychologa przy realizacji projektu pn. Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w Gminie Chmielnik 2. Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert w wersji elektronicznej na adres m.zak@opschmielnik.pl - w takim przypadku każdorazowo należy dostarczyć wersję papierową oferty w terminie do 2 dni kalendarzowych od dnia złożenia wersji elektronicznej. 3. Termin składania ofert: Oferty należy złożyć w terminie do dnia 09.02.2017 do godz. 10:00 w czasie urzędowania Biura Projektu. Biuro Projektu czynne jest w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach od 7.30 do 15.30. Oferty złożone po tym terminie nie będą rozpatrywane. W przypadku wysyłki decyduje data i godzina wpływu do siedziby Zamawiającego lub na skrzynkę elektroniczną Zamawiającego wskazanych w pkt. 2. Oferty, które wpłyną po wyznaczonym terminie nie będą rozpatrywane... Podpis Dyrektora MGOPS Chmielnik 1. Formularz oferty 2. Wzór oświadczenia o braku powiązań osobowych i kapitałowych. 3. Oświadczenie dotyczące zaangażowania zawodowego w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł i innych podmiotów 4. Oświadczenie o zatrudnieniu w instytucji uczestniczącej w realizacji PO** (program operacyjny, w tym krajowy i regionalny program operacyjny oraz program Europejskiej Współpracy Terytorialnej)- 5. Oświadczenie o spełnieniu warunków- załącznik nr 5

FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 1 Wybór psychologa przy realizacji projektu pn. Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w Gminie Chmielnik dnia /miejscowość/ /imię i nazwisko/ nazwa wykonawcy Numer telefonu.. e- mail REGON 1 NIP 2 Oświadczamy, że po zapoznaniu się z wymogami zawartymi w zapytaniu ofertowym z dnia.. oferuję (emy) wykonanie przedmiotu zamówienia za następującą cenę: Lp. Rodzaj zajęć Cena jednostkowa brutto w zł 1. Diagnoza psychologiczna Planowana ilość 60 godzin Wartość brutto ( cena jedn. x ilość godzin) 2. Zajęcia psycho - edukacyjne 96 godzin 3 Zajęcia integracyjno edukacyjne(2 wycieczki- 1 wycieczka-8h) 2 wycieczki (16h) Razem wartość brutto zamówienia UWAGA! CENY ZAOKRĄGLONE DO DWÓCH MIEJSC PO PRZECINKU. 1. Oświadczamy, iż uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 2. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z niniejszym postępowaniem w takim zakresie, w jakim jest to niezbędne dla jego należytego zrealizowania. 1 Jeśli dotyczy 2 Jeśli dotyczy

4. Zobowiązuję się w toku realizacji umowy do bezwzględnego stosowania Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014 2020 w zakresie maksymalnego dopuszczalnego limitu zaangażowania zawodowego w liczbie 276 godzin miesięcznie. 5. Zobowiązuję się do osobistego wykonywania umowy. 6. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, informuję, iż dane zawarte w ofercie, załącznikach są zgodne z prawdą. 7. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTU ZE STRONY WYKONAWCY: Imię i nazwisko. Numer telefonu:.... /pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE o braku powiązań kapitałowych i osobowych. Imię nazwisko lub /pieczątka nagłówkowa Wykonawcy/ dnia /miejscowość/ Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia pn. Wybór psychologa przy realizacji projektu pn. Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w Gminie Chmielnik oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję, nie jest podmiotem powiązanym z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo, przy przyjęciu, iż przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemnie powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą polegające w szczególności na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) Posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji; c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia opieki lub kurateli... /pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/

Załącznik nr 3.. imię i nazwisko.. miejscowość i data Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że: OŚWIADCZENIE Lp. 1 1. aktualnie nie jestem/jestem 3 zaangażowany(a) zawodowo w realizację: Numer projektu Nazwa i adres Podmiotu Pełniona funkcja w ramach zatrudnienia Podstawa zaangażowania 4 zawodowego Okres zatrudnienia (od dnia do dnia) Wymiar zaangażowania (etat/godziny) 2 3 Istnieje możliwość zwiększenia liczby wierszy w tabeli 2. Moje łączne zaangażowanie zawodowe 5 w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł i innych podmiotów, nie przekracza 276 godzin miesięcznie. 3. Obciążenia wynikające z zaangażowania mnie do projektu: Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w gminie Chmielnik nr RPSW.09.01.00-26-016/16 nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych mojej osobie. 4. W okresie kwalifikowania mojego wynagrodzenia w projekcie: Dobry czas na lepszą przyszłość aktywizacja społeczno-zawodowa w gminie Chmielnik nr RPSW.09.01.00-26-016/16 zobowiązuję się do spełnienia warunków opisanych w pkt. 2 oraz aktualizacji informacji określonych w pkt.1 w chwili wystąpienia zmiany. data i czytelny podpis 3 niewłaściwe wykreślić 4 dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w przypadku stosunku pracy uwzględnia liczbę dni roboczych w danym miesiącu wynikających ze stosunku pracy (do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej. 5 dotyczy wszelkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w ramach stosunku pracy, stosunku cywilnoprawnego i samozatrudnienia, o którym mowa w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020, zaangażowania w ramach prowadzenia własnej działalności gospodarczej.

załącznik nr 4. imię i nazwisko miejscowość i data OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie: Jestem/nie jestem* zatrudniony(a) w instytucji uczestniczącej w realizacji PO** (program operacyjny, w tym krajowy i regionalny program operacyjny oraz program Europejskiej Współpracy Terytorialnej) tj. w (nazwa i adres instytucji) na podstawie stosunku pracy oraz nie zachodzi/zachodzi* konflikt interesów*** lub podwójne finansowanie.... (czytelny podpis) *Niewłaściwe wykreślić ** Jako instytucję uczestniczącą w realizacji PO rozumie się Instytucję Zarządzającą PO lub instytucję, do której IZ PO delegowała zadania związane z zarządzaniem PO *** Konflikt interesów jest rozumiany jako naruszenie zasady bezinteresowności i bezstronności, tj. w szczególności: przyjmowanie jakiejkolwiek formy zapłaty za wykonywanie zadań mających związek lub kolidujących ze stanowiskiem służbowym, podejmowanie dodatkowego zatrudnienia lub zajęcia zarobkowego mogącego mieć negatywny wpływ na sprawy prowadzone w ramach obowiązków służbowych, prowadzenie szkoleń, o ile mogłoby to mieć negatywny wpływ na bezstronność prowadzenia spraw służbowych

Załącznik nr 5. imię i nazwisko miejscowość i data OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przystępując do przedmiotowego postępowania spełniam warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. sytuacji ekonomicznej lub finansowej 3. zdolności technicznej lub zawodowej w szczególności w zakresie posiadania wiedzy i doświadczenia odpowiadającego swoim rodzajem zleceniu - psycholog (minimum 10 letnie w pracy jako psycholog, posiadanie odpowiedniego wykształcenia, minimum 2 letnie doświadczenie w pracy z OZWS); 3.dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kk. Podpis oferenta /Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta