W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: WNIOSEK Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami, kierunkami działań oraz warunkami brzegowymi pilotażowego programu Aktywny samorząd obowiązującymi w 2015r. zamieszczonymi na stronie internetowej www.pfron.org.pl We wniosku należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało m iejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr. Czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu przez... ważny do Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy samodzielne(osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe. Uwaga! Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES DO KORESPONDENCJI wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie Miejsce zamieszkania Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu...nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):......
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY narząd ruchu narząd słuchu narząd wzroku epilepsja ogólny stan zdrowia niepełnosprawność sprzężona inne przyczyny, jakie...... AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y, zarejestrowany w PUP od dnia. poszukująca/y pracy, zarejestrowany w PUP od dnia.... nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy:.... Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:.. staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:... działalność rolnicza na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... Miejsce prowadzenia działalności:... str. 2
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Numer rachunku - - - - - - nazwa banku..... * - należy wskazać dane rachunku bankowego Wnioskodawcy! lub wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym bądź wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby, 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON A. Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego): tak nie Uwaga! Informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT, STUDENT II, lub Aktywny samorząd Moduł II Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach, którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinasowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: str. 3
B. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji.:... C. Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT, STUDENT II, Aktywny samorząd -Moduł II. tak nie Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT, STUDENT II, Aktywny samorząd - Moduł II jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Oddział (Oddziały) PFRON, PCPR który(e) przyznał(y) dofinansowanie:........ Łączna ilość semestrów dofinansowanych w ramach programu STUDENT, STUDENT II, Aktywny samorząd Moduł II W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, wnioskowany semestr będzie.. łącznie dofinansowanym semestrem w ramach programu STUDENT, STUDENTII, Aktywny samorząd Moduł II str. 4
3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia tak nie Jeżeli TAK poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Pełna nazwa szkoły:............ Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział...... Kierunek nauki...... Rok nauki Semestr nauki str. 5
4. Wnioskowana kwota dofinasowania Wnioskuję o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów nauki na semestr/półrocze... roku akademickiego (szkolnego)... /... Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Opłata za naukę (czesne):...* Opłata za naukę (czesne):...* Opłata za naukę (czesne):...* Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Razem Koszt (w zł) Dofinasowanie z innych niż PFRON źródeł (należy podać kwotę i źródło dofinasowania) Kwota wnioskowana (w zł) Kwota wnioskowana. Słownie:. * należy wpisać kierunek studiów/nauki 5. Informacje dodatkowe............ Oświadczam, że: 1. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 2. przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy; 3. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: nie tak 4. znane są mi zasady, kierunki działań oraz warunki brzegowe pilotażowego programu Aktywny samorząd obowiązujące w 2015r., zamieszczone na stronie internetowej www.pfron.org.pl, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 5. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. 6. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakresie kosztów czesnego (jeden kierunek 15% wartości czesnego, drugi kierunek 65% wartości czesnego) nie tak nie dotyczy UWAGA opłacony udział własny powinien być uwzględniony na fakturze lub potwierdzony dokumentem wpłaty str. 6
6. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu). Wypełnia wyłącznie Realizator programu (należy za znaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 2. 3. 4. 5. 6. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Uwaga! Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu). 7. Inne nie wymienione powyżej......r. miejscowość data podpis Wnioskodawcy str. 7
WYPEŁNIA PCPR Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany( -a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwośc i co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: spełniania swojej funkcji sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, zrezygnowania z oceny wniosku / podjęcia decyzji / zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątka i podpis osób podejmujących decyzję Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących i zawierających umowę dofinansowania Weryfikacja formalna wniosku: przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak X (w pkt 8 wpisać ewentualnie nie dotyczy, w wierszu Uwagi,) L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania jest zgodna z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu 5. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach) 6. Wniosek zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych) 7. Wniosek jednorazowo uzupełniony we wskazanym terminie 8. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Weryfikacja formalna wnioski pozytywna negatywna Maksymalna kwota dofinansowania na semestr/półrocze roku akademickiego/szkolnego../... wynosi:... zł (słownie:......... ) Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku data, podpis: str. 8
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA pozytywna negatywna PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA - MODUŁ II (w zł) Semestr/półrocze... roku akademickiego /szkolnego.../... Lp. Rodzaje kosztów Kwota (w zł) 1. Opłata za naukę (czesne) 2. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia 3. Dodatek za uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Kwota dofinansowania przyzna na. semestr/półrocze roku akademickiego (szkolnego)... / wynosi...zł (słownie złotych:......) Uzasadnienie w przypadku decyzji odmownej:........................ Data, pieczątka i podpis osób podejmujących decyzję data, podpis: data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących/zawierających umowę dofinansowania str. 9