Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 3 dotyczy ucznia niepełnosprawnego (słabowidzącego, niesłyszącego, niedosłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.), uczęszczającego w roku szkolnym 2014/2015 do szkoły podstawowej, z wyjątkiem klasy I, gimnazjum i W przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym przysługuje również pomoc w formie dofinansowania do materiałów edukacyjnych, również dla uczniów klasy I szkoły podstawowej, o ile nie korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania. I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko: 2. Adres zamieszkania: 3. Numer telefonu : II. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Adres zamieszkania: 4. Klasa: III. Informacje dotyczące posiadanego przez ucznia orzeczenia o potrzebie kształcenia : 1. Nazwa i adres instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia : 2. Nr i data wystawienia ww. orzeczenia: 3. Rodzaj niepełnosprawności: 1
IV. Rodzaj dofinansowywanych podręczników lub materiałów edukacyjnych, z których uczeń będzie korzystał w roku szkolnym 2014/2015. (zaznaczyć wybraną odpowiedź): uczeń nie korzysta z podręczników do kształcenia dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania ( korzysta wyłącznie z podręczników do kształcenia ogólnego lub materiałów edukacyjnych), uczeń korzysta wyłącznie z podręczników do kształcenia dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, uczeń korzysta z podręczników do kształcenia dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania oraz z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty, lub materiałów edukacyjnych, V. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w pouczeniu):. zł (słownie:.....) VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.... (data) (podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna. (data) (podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia lub pełnoletniego ucznia) 1 1 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia lub pełnoletniego ucznia może być załączona jako odrębny dokument 2
Pouczenie Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015 w terminie do 16 września 2014 r. Pomoc udzielana jest na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych), pełnoletniego ucznia, a także nauczyciela, pracownika socjalnego lub innej osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. W przypadku ubiegania się o pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania dla ucznia niepełnosprawnego ( o którym mowa w 2 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych), do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia wydanego przez publiczna poradnię psychologiczno pedagogiczną, w tym specjalistyczną. Dofinansowania do zakupu materiałów edukacyjnych dotyczy wyłącznie uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym. Materiały edukacyjne to materiały zastępujące lub uzupełniające podręcznik, umożliwiające realizację programu nauczana, mające postać papierową lub elektroniczną. W szczególności są to książki pomocnicze, karty pracy, ćwiczenia rewalidacyjne, opracowania wykorzystywane w edukacji przedszkolnej. Uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, którzy uczęszczają do klasy I szkoły podstawowej, mogą otrzymać dofinansowanie do zakupu materiałów edukacyjnych, tylko w przypadku gdy nie będą korzystać z bezpłatnego podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej., zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Uczniowie niepełnosprawni objęci dofinansowaniem zakupu podręczników, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, także dofinansowaniem materiałów edukacyjnych uczeń klasy II - III szkoły podstawowej, słabowidzący, który nie korzysta z uczeń klasy II - III szkoły podstawowej, niesłyszący, który nie korzysta z uczeń klasy II - III szkoły podstawowej, słabosłyszący, który nie korzysta z uczeń klasy II - III szkoły podstawowej, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy II - III szkoły podstawowej, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy II - III szkoły podstawowej, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, który nie korzysta z Kwota dofinansowania na ucznia uczeń klasy IV - VI szkoły podstawowej, słabowidzący, który nie korzysta z uczeń klasy IV - VI szkoły podstawowej, niesłyszący, który nie korzysta z 3
uczeń klasy IV - VI szkoły podstawowej, słabosłyszący, który nie korzysta z uczeń klasy IV - VI szkoły podstawowej, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy IV - VI szkoły podstawowej, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy IV - VI szkoły podstawowej, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia umiarkowanym lub znacznym, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy II - VI szkoły podstawowej, niesłyszący, który korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia * lekkim, który korzysta z * umiarkowanym lub znacznym, który korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia * uczeń klasy I - III gimnazjum, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy I - III gimnazjum, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, który korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia * uczeń klasy I - III gimnazjum, słabowidzący, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy I - III gimnazjum, niesłyszący, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy I - III gimnazjum, słabosłyszący, który nie korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia uczeń klasy I - III gimnazjum, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, który nie korzysta z uczeń klasy I - III gimnazjum, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, który nie korzysta z uczeń klasy I - III gimnazjum, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, który nie korzysta z 770 zł * (192,50 zł kl. II-III SP) (308 zł kl. IV-VI 770 SP) zł * (192,50 zł kl. II-III SP) (308 zł kl. IV-VI 770 SP) zł * (192,50 zł) 770 zł * (192,50 zł) uczeń klasy I - III gimnazjum, niesłyszący, który korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia * uczeń klasy I - III gimnazjum, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, który korzysta z * uczeń klasy I szkoły podstawowej, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, w przypadku gdy nie korzysta z podręczników do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania 607 zł * (303,50 zł) 607 zł * (303,50 zł) 175 zł * zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów w przypadku, gdy uczeń korzystający z podręczników do kształcenia korzysta również z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego, lub materiałówedukacyjnych, koszt ich (udział w kwocie dofinansowania) nie może być wyższy niż kwoty podane w nawiasach w powyższej tabeli. W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra 4
właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną niepełnosprawnością jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym również zakup materiałów edukacyjnych, jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników lub materiałów edukacyjnych. W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów podstawą refundacji poniesionych kosztów za zakup podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną niepełnosprawnością jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym również zakup materiałów edukacyjnych jest przedłożone przez podmiot dokonujący zakupu potwierdzenie, zawierające : imię i nazwisko ucznia, klasę, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników lub materiałów edukacyjnych, kwotę zakupu, datą zakupu i czytelny podpis osoby dokonującej zakupu. Potwierdzenie jest wystawiane na podstawie posiadanej przez podmiot zakupujący faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki lub materiały edukacyjne. 5