Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Podobne dokumenty
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Burmistrz Miasta Pionki

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Wójt Gminy Pielgrzymka

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Prezydent Miasta Mielca

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

W N I O S E K. Wnioskodawca

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Zgłoszenie lokalizacji

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

ZARZĄDZENIE NR WG/16/2017 WÓJTA GMINY WICKO. z dnia 9 marca 2017 r.

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Brzeżno na lata ZAŁĄCZNIKI

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 341.2016 BURMISTRZA MIASTA JAWORA z dnia 08 lutego 2016 r. w sprawie ustalenia regulaminu określającego zasady usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalno-gospodarczych i gospodarczych (w tym: altan, szop, komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez gminne jednostki organizacyjne. Na podstawie art.7 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 r. poz.1515 z późn.zm.) w związku z art.400a ust.1 pkt 8 i art.403 ust.2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U.z 2013 r. poz.1232 z późn.zm.) w związku z 1 i 2 uchwały Nr LIV/261/14 z dnia 24 września 2014 r. w sprawie uchwalenia Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Jawor na lata 2015-2018 zarządza się, co następuje: 1 W celu realizacji Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Jawor na lata 2015-2018 ustala się regulamin określający zasady usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych, stanowiący załącznik do zarządzenia. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3 Regulamin, o którym mowa w 1 podlega ogłoszeniu: 1) na tablicach ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Jaworze, 2) na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Jawor pod adresem www.jawor.bip.net.pl Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 4 Z up.burmistrza Agnieszka Rynkiewicz Zastępca Burmistrza

Załącznik do Zarządzenia Nr 341.2016 Burmistrza Miasta Jawora, z dnia 08 lutego 2016 r. Regulamin usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalnogospodarczych i gospodarczych (w tym: altan, szop, komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez gminne jednostki organizacyjne. 1 Regulamin określa szczegółowe zasady odbioru od osób fizycznych, nieprowadzących działalności gospodarczej lub od gminnych jednostek organizacyjnych, azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych, zalegających na nieruchomościach położonych na terenie Gminy Jawor. 2 1.Usługa usuwania lub transportu w/w odpadów może być wykonana wyłącznie na złożony w tutejszym urzędzie, wniosek. 2.Wnioskodawcą w zakresie wykonania usługi usuwania/transportu odpadów azbestowych (w tym zalegających na posesjach): a) jest osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej, posiadająca tytuł prawny do obiektu/nieruchomości, w tym członek rodzinnego ogrodu działkowego, - w przypadku obiektu, do którego prawo własności posiada kilka osób, do wniosku należy dołączyć zgodę wszystkich pozostałych współwłaścicieli, b) gminna jednostka organizacyjna. 3.Wniosek należy składać w terminie do 30 kwietnia bieżącego roku w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miejskiego w Jaworze, Rynek 1, 59-400 Jawor. 3 1.Wniosek o wykonanie usługi usuwania odpadów zawierających azbest lub zalegających na nieruchomości, należy składać wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 i nr 2 do regulaminu. 2.Do wniosku należy załączyć: a) kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, b) informację o wyrobach zawierających azbest wg wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz.U.z 2011 r.nr 8, poz.31) - wzór w załączeniu, d) wyżej wymienioną informację należy sporządzić po dokonaniu oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest w oparciu o załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest - (Dz.U.Nr 71, poz.649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz.1089)- wzór w załączeniu, c) pełnomocnictwo udzielone przez właściciela lub współwłaścicieli obiektu (nieruchomości) -

załącznik nr 3 regulaminu, w przypadku tytułu prawnego innego niż prawo własności lub prawo użytkowania wieczystego, d) zgodę zarządu ogrodów działkowych (w przypadku posiadania działki ogrodowej), e) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie kontroli nieruchomości w celu weryfikacji danych zawartych we wniosku, f) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie kontroli wykonanej usługi, g) oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem. 3. Wnioski będą rozpatrywane według kolejności wpływu ze szczególnym pierwszeństwem wniosków o usunięcie odpadów zalegających na posesjach, następnie z uwzględnieniem stopnia pilności usunięcia wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest - (Dz.U. Nr 71 poz.649 i z 2010 r. Nr 162 poz.1089). 4. Wnioski rozpatrywane będą do dnia wyczerpania limitu środków finansowych przeznaczonych w danym roku budżetowym na realizację Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Jawor na lata 2015-2018. 5.Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 6.Wniosek nie będzie uwzględniony w przypadku: a) złożenia przez osobę nieuprawnioną, b) negatywnej oceny danych zawartych we wniosku, w wyniku przeprowadzonej kontroli, c) złożenia, po rozpoczęciu prac przez podmiot inny niż wyłoniony wykonawca. d) przekroczenia limitu środków finansowych przeznaczonych na świadczenie usług w danym roku kalendarzowym. 4 1.Usługę usuwania i transportu odpadów zawierających azbest w tym zalegających na posesjach dokona podmiot wybrany do realizacji tego zadania zgodnie z przepisami prawa o zamówieniach publicznych, z którym Gmina Jawor zawrze stosowną umowę. 2.Wykonawca otrzyma imienny wykaz z adresami posesji oraz ilością (m 2, kg) odpadów do usunięcia i ustali we własnym zakresie z każdym wnioskodawcą harmonogram i termin wykonania usługi na danej nieruchomości. 3.Koszty wykonania usługi ponosi Gmina Jawor w oparciu o kartę przekazania odpadów azbestowych na składowisko odpadów niebezpiecznych oraz fakturę VAT wystawioną przez wykonawcę. 5 W przypadku zaistnienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie usługi z przyczyn niezależnych od Gminy Jawor, w tym braku środków budżetowych przeznaczonych na realizację Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Jawor na lata 2015-2018, anomalii pogodowych lub rozwiązania umowy z wykonawcą, wnioskodawca nie będzie wnosił jakichkolwiek roszczeń wobec Gminy Jawor.

Załącznik nr 1 do Regulaminu usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalno-gospodarczych i gospodarczych ( w tym:altan, szop,komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez gminne jednostki organizacyjne. Jawor, dnia... Wydział Infrastruktury i Rozwoju Ochrona Środowiska Rynek 1, 59-400 Jawor Wniosek o usunięcie, transport i utylizację wyrobów zawierających azbest z pokrycia dachowego. 1.Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres... Telefon... 2.Położenie nieruchomości, na której zlokalizowany jest obiekt pokryty wyrobami zawierającymi azbest: Adres nieruchomości:... Oznaczenie działki: nr ewid. działki...obręb Nr... 3.Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:( zaznaczyć znakiem x ) a) własność b) współwłasność (wymienić współwłaścicieli nieruchomości) c) użytkowanie wieczyste d) inne (jakie) 4. Rodzaj obiektu (zaznaczyć znakiem x ) a) budynek mieszkalny b) budynek mieszkalno-gospodarczy c) budynek gospodarczy (np.:) - altana

- inny (jaki )... 5. Rodzaj wyrobów zawierających azbest ( zaznaczyć znakiem x ) a) płyty faliste d) inny wyrób b) płyty płaskie 6. Ilość wyrobów zawierających azbest ( m 2,, kg ):... 7.Prace związane z wymianą pokrycia dachowego planuję w terminie od... 8) Do wniosku załączam: a)kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do obiektu (nieruchomości) objętego wnioskiem: - aktu notarialnego lub - odpisu z księgi wieczystej lub - inny dokument, b) w przypadku współwłasności: pełnomocnictwo udzielone wnioskodawcy przez wszystkich współwłaścicieli obiektu lub przez właściciela nieruchomości, jeśli tytuł prawny jest inny niż własność lub współwłasność (oryginał), c) zgodę zarządu ogrodów działkowych (w przypadku działki ogrodowej), d) kopię zaświadczenia Wydziału Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Jaworze o braku sprzeciwu do zgłoszenia robót budowlanych związanych z wymianą pokrycia dachowego lub kopia decyzji o pozwoleniu na budowę lub na rozbiórkę albo oświadczenie, że wymiana pokrycia dachowego nie obejmuje robót budowlanych wymagających zgłoszenia lub uzyskania pozwolenia na budowę - stosownie do aktualnych przepisów ustawy - Prawo budowlane, e) informację o wyrobach zawierających azbest według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13.12.2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz.U.z 2011r. Nr 8 poz.31), sporządzoną po dokonaniu oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest w oparciu o załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U.Nr 71 poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162 poz.1089). 9) Ponadto oświadczam jak niżej: a) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli nieruchomości w celu weryfikacji danych zawartych we wniosku i na kontrolę wykonanej usługi przez pracowników Urzędu Miasta, b) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem określającym zasady usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalno-gospodarczych i gospodarczych (w tym: altan, szop, komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez gminne jednostki organizacyjne..... (czytelny podpis Wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z przedłożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.1182, z późn.zm.). Załącznik nr 2 do Regulaminu usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalno-gospodarczych i gospodarczych ( w tym:altan, szop,komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez gminne jednostki organizacyjne. Jawor, dnia... Wydział Infrastruktury i Rozwoju Ochrona Środowiska Rynek 1, 59-400 Jawor Wniosek o usunięcie i utylizację wyrobów zawierających azbest zalegających na posesji. 1.Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres... Telefon... 2.Położenie nieruchomości, na której zalegają odpady azbestowe: Adres nieruchomości:... Oznaczenie działki: nr ewid. działki...obręb Nr... 3.Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:( zaznaczyć znakiem x ) a) własność b) współwłasność (wymienić współwłaścicieli nieruchomości) c) użytkowanie wieczyste d) inne (jakie) 4. Rodzaj wyrobów zawierających azbest zalegających na posesji ( zaznaczyć znakiem x ) a) płyty faliste d) inny wyrób b) płyty płaskie 5. Ilość wyrobów zawierających azbest ( m 2,, kg ):... 6) Do wniosku załączam: a)kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do obiektu (nieruchomości) objętego wnioskiem: - aktu notarialnego lub - odpisu z księgi wieczystej lub

- inny dokument, b) w przypadku współwłasności: pełnomocnictwo udzielone wnioskodawcy przez wszystkich współwłaścicieli nieruchomości lub przez właściciela nieruchomości, jeśli tytuł prawny jest inny niż własność lub współwłasność (oryginał), c) zgodę zarządu ogrodów działkowych (w przypadku posiadania działki ogrodowej), d) Informację o wyrobach zawierających azbest wg wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13.12.2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest(dz.u. z 2011, Nr 8, poz.31) 7) Ponadto oświadczam jak niżej: a)oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli nieruchomości w celu weryfikacji danych zawartych we wniosku i na kontrolę wykonanej usługi przez pracowników Urzędu Miasta, b)oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem określającym zasady usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalno-gospodarczych i gospodarczych (w tym: altan, szop, komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez gminne jednostki organizacyjne.... (czytelny podpis Wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z przedłożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2014 r. poz.1182, z późn.zm.).

Załącznik nr 3 do Regulaminu usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów azbestowych zalegających na posesjach, pochodzących z budynków mieszkalnych, mieszkalno-gospodarczych i gospodarczych ( w tym: altan,szop,komórek, garaży itp.) należących do osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej lub użytkowanych przez miejskie jednostki organizacyjne. Jawor, dnia... Wydział Infrastruktury i Rozwoju Ochrona Środowiska Rynek 1, 59-400 Jawor PEŁNOMOCNICTWO Udzielam (y)... pełnomocnictwa do reprezentowania mnie (nas) przed Ochroną Środowiska Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora, w sprawie usunięcia odpadów azbestowych. Czytelne podpisy poszczególnych współwłaścicieli lub właściciela nieruchomości :.........

załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13.12.2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz.U.z 2011, Nr 8 poz.31) WZÓR INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :...... 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres:...... 3. Rodzaj zabudowy 3) :... 4. Numer działki ewidencyjnej 4) :... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) :... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) :...... 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) :... 8. Stopień pilności 7) :... 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji:... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :... data... podpis... 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U.Nr 71 poz. 649 oraz z 2010 r., Nr 162 poz.1089). WZÓR OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena nr 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 7 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną 5 30 15

20 V powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena". 0 0

INFORMACJA DLA WSZYSTKICH POSIADACZY WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST : Na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.10.2003 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U. z 2003 r. Nr 192 poz.1876) wynika, że wykorzystywanie azbestu lub wyrobów zawierających azbest dopuszcza się w użytkowanych instalacjach lub urządzeniach nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2032 r. W związku z powyższym i zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 5.08.2010 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U.z 2010 r. Nr 162 poz.1089) do obowiązku właściciela, zarządcy lub użytkownika miejsc, gdzie był lub jest wykorzystywany azbest lub wyroby zawierające azbest należy: 1.Przeprowadzenie kontroli stanu w/w wyrobów w terminach wynikających z oceny stanu tych wyrobów, 2.Po kontroli, sporządzenie jednego egzemplarza oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest ( nowy wzór oceny określa załącznik nr 1 do w/w rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 5.08.2010 r.-dz. U. z 2010 r., Nr 162 poz.1089), 3.Wobec wprowadzonych zmian od 18.09.2010 r. - właściciel, zarządca lub użytkownik nie ma już obowiązku przekazywania wykonanej oceny do organu nadzoru budowlanego, 4.Sporządzoną ocenę należy przechowywać razem z dokumentacją miejsca zawierającego azbest, obiektu, urządzenia budowlanego lub instalacji przemysłowej. Dla budynków i obiektów budowlanych nie będących budynkami, dla których prowadzona jest książka obiektu budowlanego, ocena winna być dołączona do tej książki, 5.Zabezpieczenia wyrobów niezakwalifikowanych w ocenie do wymiany w sposób określony w 5 w/w rozporządzenia z dnia 2.04.2004 r. a w terminie 30 dni od przeprowadzonego zabezpieczenia sporządzenie ponownej oceny, 6.Zgłoszenia prac polegających na zabezpieczeniu lub usuwaniu wyrobów zawierających azbest do właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej, 7.Usunięcia wyrobów zakwalifikowanych zgodnie z oceną do wymiany na skutek nadmiernego zużycia lub uszkodzenia. Wszelkie wyroby i odpady zawierające azbest powinny zostać, zgodnie z załącznikiem nr 2 do w/w rozporządzenia z dnia 2.04.2004 r. odpowiednio oznakowane.

Wobec ustawowego zakazu stosowania wyrobów zawierających azbest od lipca 1997 r. Rada Ministrów opracowała w 2002 r. Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest stosowanych na terytorium Polski, który następnie został zaktualizowany w 2009 r. i otrzymał nazwę Program Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032. Wymienione Programy zostały opracowane m.in.